皮肤混合瘤甚高频超声特征分析

刘桂蓉，夏宏生（通信作者），何丽君

（杭州市第三人民医院特检科 浙江 杭州 310009）

皮肤混合瘤（mixed tumor of the skin，MTS）是一种少见的皮肤附属器来源的良性肿瘤，又叫软骨样汗管瘤和汗腺混合瘤[1-2]。1892 年由Nasse 首次报道，是一种由上皮及间质成分构成的肿瘤，上皮成分包括大汗腺、小汗腺、皮脂腺及毛发等多种细胞成分，由多角形或立方形细胞巢、细胞索组成，间质成分包括软骨、纤维及黏液基质[3]。皮肤混合瘤临床发病率低，皮损缺少特异性，临床易误诊，国外学者统计其发病率仅占原发性皮肤肿瘤的0.1%[4]。伴随人们健康意识和对疾病认知水平的不断提高，皮肤小结节也越来越得到了人们的关注，近年来随着甚高频超声在皮肤小结节方面的推广应用，皮肤小结节常见病的超声特征也越来越被我们所熟知。本文对40 例皮肤混合瘤病例甚高频超声特征进行汇总分析，并从中获取皮肤混合瘤的超声特征。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6 月—2023年2 月在杭州市第三人民医院超声科检查并有病理结果的40 例皮肤混合瘤患者的超声声像图，男性23 例，女性17 例，年龄25～73 岁，平均（46.60±6.44）岁。

纳入标准：①所有患者术前均有高频超声检查资料，图像均包含二维及彩色血流分析；②40 例患者均因触及体表结节就诊，结节质地较硬，无明显压痛，病灶均在我院手术切除。排除标准：术前超声资料不完整者。

1.2 仪器与方法

采用意大利百盛Esaote MyLab ClassC 超声诊断仪，SL3116 甚高频线阵探头，探头频率（10～22）MHz，选择小器官模式，对触及结节部位直接接触扫查，彩色增益调整至刚出现噪声之前。由2 名主治医师一起分析声像图，有异议时协商讨论达成一致。

使用甚高频超声从病灶的大小、形态、部位、边界、内部回声、累及层次、内部血流信号等方面分析。

根据Adler 半定量法对血流进行分级：0 级：肿块内无血流显示；Ⅰ级：少量血流，肿块内或周边见1～3个点状或细短条状血流；Ⅱ级：中量血流，肿块内见3个以上点状或短条状血流显示；Ⅲ级：丰富血流，肿瘤内可见多条彩色血流，呈网状或片状，或2 条管壁清晰的血管[5]。

2 结果

40 例皮肤混合瘤中，39 例为单发结节，1 例为多发结节[图1（a）]，结节多位于颜面部，其中位于鼻部及鼻唇沟区14 例、唇周7 例、眼周部5 例、面颊部6 例、额部3 例、下颌部2 例，手臂2 例，臀部1 例。40 例皮肤混合瘤超声显示结节其中39 例位于真皮层内、真皮层及真皮层下的边界清楚的低回声结节，1 例位于上臂浅肌层，较大结节（0.5 cm 以上）边缘见纤细的包膜样高回声，部分结节内部回声不均匀，其中13 例结节内伴点状强回声，点状增强回声后方无声影[图1（b）]，1 例结节内见液性区[图1（c）]；最大结节长径1.4 cm，最小结节长径0.4 cm；36 例结节形态规则，4 例结节形态不规则，其中一例呈分叶状[图1（a）]；32 例结节后方回声增强[图1（d）]，8例后方回声无增强；8 例病灶血流评级0 级[图2（a）]，11例病灶血流评级为Ⅰ级[图2（b）]，12 例病灶血流信号评级Ⅱ级[图2（c）]，9 例病灶内血流评级为Ⅲ级[图2（d）]。40 例皮肤混合瘤超声特征见表1。

图1 患者结节影像表现

图2 不同血流评级影像表现

表1 40 例皮肤混合瘤超声特征

3 讨论

皮肤混合瘤是汗腺中罕见的皮肤附属器的肿瘤之一[6]。一般认为是良性的，通常长径0.5～3.0 cm，其中小部分可表现为巨大肿块，文献报道一位韩国老年妇女的肿块最大直径达10.5 cm[7]，该病无家族发病倾向，极少发生恶变，但也有恶变的报道，恶性的皮肤混合瘤男女比例约为1:2，一般好发于女性患者的肢端，有别于良性多发于男性头面颈部[3]，手术切除是本病治疗的主要方式。皮肤混合瘤通常生长缓慢、无痛，质地实且较硬，结节边界清楚，皮肤改变缺少明显特异性，易与其他类型皮肤病变相混淆，组织病理学检查被认为是其诊断的金标准。皮肤混合瘤多见于头面颈部，面部以鼻、上唇、颊部多见，偶尔见于腋窝、躯干和四肢，阴囊受累更少见[3]。

本组40 例病灶均位于多位于颜面部，其中鼻部及鼻唇沟区14 例、唇周7 例、眼睑部5 例、面颊部6 例、额部3 例、下颌部2 例，手臂2 例，臀部1 例。这与以往文献报道的好发部位一致，男性病例略多于女性，40 例中男性23 例，女性17 例，年龄25～37 岁，平均46.9 岁，最大长径1.5 cm，最小长径0.4 cm，发病年龄男性相对多见，性别比例及肿块大小与以往文献报道相仿。40 例患者中，其中1 例位于上肢的病例病理提示低度恶性，1例位于臀部的病例病理提示局部呈侵袭性生长，这也提示了皮肤混合瘤有恶变的风险。20 MHz 以上甚高频超声能清晰分辨表皮、真皮层、皮下组织层解剖结构，辨别皮肤小结节与皮肤层次的关系，观察结节内部回声及血流情况，使得以皮肤小结节为特征的皮肤疾病的精准诊断成为可能。该组40 例皮肤混合瘤，为1.5 cm 以下的皮肤结节，甚高频超声显示所有结节边界清楚，回声表现为低回声，较大结节（0.5 cm 以上）周边见纤细的包膜样高回声，其中有30 例结节内部回声不均匀，回声不均中有13 例结节伴有点状强回声、1 例结节内有少许液性区，其余10 例结节内部回声较均匀。皮肤混合瘤病理上瘤体多位于真皮和/或皮下，这与超声观察到表现一致，可向大汗腺及小汗腺分化，以向大汗腺分化为主。大汗腺型以形态、大小不一的管状结构或囊腔状结构为特点，管壁上有两层上皮覆盖，而小汗腺型则由单层上皮细胞组成的管状结构，组织病理学显示皮肤混合瘤由上皮和间质组成，上皮成分包括大汗腺、小汗腺、皮脂腺及毛发等多种细胞成分，间质一般为纤维黏液、软骨样或透明变性的基质，可伴脂肪和骨样及软骨化生。皮肤混合瘤结节声像图特征与肿瘤成分密切相关。部分结节后方见增强效应，我们分析与其间质内见纤维黏液成分有关，骨样化生即对应了部分结节内可见钙化的声像图特征。

皮肤混合瘤因临床上缺乏特异性表现，认识不足时容易误诊，通常被误诊为表皮样囊肿、毛母质瘤、脂囊瘤及皮肤纤维瘤等，在超声上同样也因其发病率低，多数患者术前并无超声检查结果，声像图资料相对较缺乏，其声像图特征还在探索中，因此我们本组病例在术前大部分被误诊为其他疾病，如毛母质瘤、表皮样囊肿、脂囊瘤等。本组40 例患者术前超声诊断为毛母质瘤的最多，其次是表皮样囊肿，有1 例被误诊为脂囊瘤，直接诊断皮肤混合瘤的仅2 例，部分结节未给出倾向性诊断。因此皮肤混合瘤需与以下皮肤结节性病变相鉴别：①毛母质瘤，也叫钙化上皮瘤，任何年龄可发病,青少年更多见，肿瘤通常位于头颈部区域，其次是上肢和躯干，多为单发，质地较皮肤混合瘤更硬，超声显示为真皮层及皮下脂肪层内的不均质低回声，边缘环状低回声，结节内可见细点状及片状强回声，部分结节后方伴回声衰减，部分结节内部及周边可见较丰富的点、线状血流信号[8]，而本组伴钙化的13 例皮肤混合瘤，有10 例均表现为单一点状钙化，3 例可见多个点状钙化；②表皮样囊肿，又称角质囊肿、包涵囊肿、植入性囊肿，是一种真皮内含有角质的囊性肿瘤，其壁由表皮构成，是最常见的皮下肿物之一，可发生于全身，常位于头颈、躯干等裸露部位。超声多表现为真皮及皮下层的圆形或类圆形的低回声结构，边界清晰，有完整包膜，后方回声增强。病灶内部可均匀或不均匀，部分结节前缘可见“窦道”，还有部分结节能见到螺旋状或“葱皮样”特征样改变，当表皮样囊肿破裂时，会失去结节形态呈塌陷状态，结节内常无血流信号；表皮样囊肿合并感染时，结节周边可见血流信号[9-10]。③脂囊瘤，多发生于颈部、胸部、腋下、阴囊等，是另一种罕见的皮肤错构瘤，一般位于真皮中下部的囊肿，它是一种阻塞皮脂腺开口形成的潴留性囊肿，超声表现具有多样性，多数表现为囊肿的超声特征，即边界清晰，形态规则，后方见增强效应，结节内无血流信号，但由于其成分复杂，内部回声表现也多变，可表现为无回声伴高回声，无回声部分为囊内的油脂状液体，高回声的则为囊内角质物及皮脂腺碎片，絮状高回声为主，也有一些可见团状高回声，超声还能显示囊内的毛发，表现为线状高回声。若破裂或伴感染时则表现为边界不清，形态不规则团块，团块内及周边出现血流[11]。

综上所述，通过对本组40 例皮肤混合瘤回顾性分析发现，皮肤混合瘤中年人好发，男性相对多见，皮损多位于头面部，甚高频下声像图特征为真皮层内、真皮层及皮下实性低回声结节，较大结节（0.5 cm 以上）边缘见纤细的包膜样高回声，部分伴点状钙化，无声影，偶见少量液性区，结节内多数可见血流信号，少量及中量血流为主，位于肢端的结节也有恶变的风险。借助其声像图特征和发病部位能提高临床对皮肤混合瘤诊断。本文病例数有限，声像图特征尚有一定局限性，有待收集大量样本数据做进一步验证。