经阴道三维超声鉴别诊断子宫内膜息肉和子宫内膜增生的应用价值

陆 云，闭安业，刘 颖，易慧冰，伯广庆

（南方医科大学第七附属医院超声科 广东 佛山 528244）

子宫内膜息肉乃女性常见病，是由子宫内膜局部过度增生所致，发生率约24%～25%，可引起不规则出血，月经失调等。若不及时治疗随着息肉的增大，症状越来越明显，可能会导致月经淋漓不尽，甚至不孕、先兆流产等现象。而及时治疗的前提是准确的诊断，目前诊断子宫内膜息肉的方法较多，涉及超声、子宫声学造影、宫腔镜等，其中宫腔镜是公认的权威诊断方法，诊断准确率较高，但是一项侵入性操作，风险较大，且费用高，一般不作为宫腔疾病的首选诊断方法[1]。超声具有方便快捷、可重复性操作、价格实惠等优点，是目前诊断子宫内膜息肉的首选方法，其中二维超声可以充分显示内膜内的血流分布、内膜厚度、内膜与子宫肌层之间分界情况等，并据此来进行诊断。但由于子宫内膜增生与子宫内膜息肉临床表现相似，也会引起阴道不规则出血，月经紊乱等；且声像图表现与子宫内膜息肉有重叠，如均表现为内膜增厚不均、宫腔内高回声占位，故而二维超声难以较明确的区分这两种疾病，而两种疾病的治疗方法也截然不同[2]。因此如何鉴别诊断子宫内膜息肉和子宫内膜增生，帮助临床选择合适的治疗方法意义重大。随着影像学技术的发展，三维超声在临床应用也越来越广泛，本研究探究经阴道三维超声鉴别诊断上述疾病的价值，为疾病的诊断和治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年2 月—2022 年12 月在南方医科大学第七附属医院就诊经二维超声检查提示宫腔占位或内膜不均增厚的患者112例，年龄30～48 岁，平均（39.45±2.70）岁；体质量指数（body mass index，BMI）18.9～25.0 kg/m2，平均（21.34±1.01）kg/m2；孕次1～4 次，平均（1.34±0.15）次；产次1～3 次，平均（1.31±0.14）次。所有患者均行经阴道三维超声检查，并在2 d 内完成宫腔镜检查，其中子宫内膜息肉50 例，子宫内膜增生62 例。其中子宫内膜息肉患者年龄31～45 岁，平均（38.90±2.21）岁；BMI 19.0～23.8 kg/m2，平均（21.20±1.01）kg/m2；孕次1～4 次，平均（1.35±0.17）次；产次1～3 次，平均（1.31±0.13）次。子宫内膜增生患者年龄30～48 岁，平均（40.56±2.83）岁；BMI 18.9～25.0 kg/m2，平均（21.14±1.27）kg/m2；孕次1～4次，平均（1.31±0.16）次；产次1～3 次，平均（1.37±0.14）次。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①因阴道不规则流血、月经异常等就诊，经阴道二维超声提示宫腔占位或内膜不均增厚；②无精神疾病和既往史；③无阴道畸形等；④均签署知情同意书。排除标准：①存在心肝肾等重要脏器功能障碍；②存在子宫肌瘤、子宫腺肌等；③伴有急性妇科炎症；④超声、宫腔镜检查禁忌证。

1.2 方法

112 例受检者均进行经阴道三维超声以及宫腔镜检查，如下：仪器为GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，频率5 MHz～9 MHz。所有患者检查避开月经期，嘱患者排空膀胱，取截石位，先进行常规二维超声检查，测量内膜灰阶值和肌层灰阶值。然后在二维成像基础上确定感兴趣区，启动三维模式，手持探头不动，嘱患者屏气，扫描。扫描完成后，对图像进行后处理，每15°取一个切面，以三个正交平面显示宫腔内膜三维图像，参考平面为左上角矢状切平面，然后通过旋转和平移等操作完成12 个不同切面的描记，完成内膜形态的三维重建图，软件自动计算子宫内膜三维体积、内膜内（vascularity index，VI）、血流指数（flow index，FI）、血管-血流指数（vascularization flow index，VFI）、平均灰度值（mean grayness，MG）等参数。每位受试者重复操作3 次，取结果平均值。超声检查完成2d 内完成宫腔镜检查，仪器为KLK 广州科力康医疗设备有限公司生产的AZZ001 型宫腔镜，视场角60°、视向角22°、放大倍率≥1.5倍（工作距离为10 mm），操作如下：患者排空膀胱，脱掉一侧裤子，仰卧于检查床上，取膀胱截石位，常规消毒外阴部，窥器窥开阴道，暴露宫颈，宫颈钳固定宫颈，观察子宫情况，将宫腔镜探入子宫，保持照明良好情况下移动空腔镜，依次检查宫底、输卵管开口、子宫前后壁等情况，检查完毕退出宫腔镜。

1.3 观察指标

①比较子宫内膜息肉和子宫内膜增生患者内膜内以及内膜下2 mm 的VI、FI 以及VFI，并比较内膜体积。②比较子宫内膜息肉和子宫内膜增生患者MG、内膜灰阶值和肌层灰阶值。③观察子宫内膜息肉和子宫内膜增生经阴道三维超声表现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜息肉和子宫内膜增生患者内膜体积以及血流参数比较

子宫内膜息肉组内膜体积小于子宫内膜增生组，差异有统计学意义（P＜0.05）；内膜内：子宫内膜息肉组VI、FI 以及VFI 均大于子宫内膜增生组（P＜0.05）。内膜下2 mm：子宫内膜息肉组VI 和VFI 小于子宫内膜增生组（P＜0.05），FI 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 子宫内膜息肉和子宫内膜增生患者内膜体积以及血流参数比较（）

表1 子宫内膜息肉和子宫内膜增生患者内膜体积以及血流参数比较（）

2.2 子宫内膜息肉和子宫内膜增生患者MG 和灰阶值比较

子宫内膜息肉和子宫内膜增生患者MG、内膜灰阶值和肌层灰阶值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 子宫内膜息肉和子宫内膜增生患者MG 和灰阶值比较（）

表2 子宫内膜息肉和子宫内膜增生患者MG 和灰阶值比较（）

2.3 子宫内膜息肉和子宫内膜增生经阴道三维超声表现

子宫内膜息肉患者经阴道三维超声检查可有中等或稍高回声区，可呈梭形、椭圆形、水滴状，病灶部位宫腔线变浅，内膜基低线正常，息肉发生囊性病变时，其内可见细小无回声区。子宫内膜增生患者经阴道三维超声检查可见子宫内膜厚度超过正常范围，有均匀高回声，内膜内无明显彩色血流信号。若为复杂型增生内膜内可见散在小囊状或筛孔状无回声暗区，有条状血流信号，可以记录到中等阻力动脉频谱。

3 讨论

子宫内膜息肉是一种带蒂的瘤样病变，由内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起所致，可以导致阴道不规则流血、月经淋漓不尽、不孕或者流产，而其他子宫疾病也可以引起相似的症状，因此准确鉴别诊断子宫内膜病变具有重要的意义。经阴道超声是目前临床诊断宫腔病变的常用方法，但二维超声主要依靠内膜厚度、病变组织大小、内膜回声特点等信息来诊断子宫内膜息肉，这些指标都与其他子宫内膜疾病有较大的重叠，因此诊断假阳性率较高[3]；且它只能显示2个平面信息，无法更好地反映病变情况。随着科技的进步，超声技术的发展，经阴道三维超声广泛应用于临床宫腔疾病的诊断，为疾病的鉴别和后续治疗方案的制定提供了重要依据。

本研究显示，子宫内膜息肉以及子宫内膜增生患者的内膜体积以及内膜内VI、FI 以及VFI 均有明显差异（P＜0.05），提示二者在内膜体积以及血管-血流变化上存在明显差异，与施丽丽等[4]的研究一致。经阴道三维超声是二维超声的升级，能获得二维超声无法获得的冠状面图像，全范围显示病变的大小、形态、血流情况及子宫内膜壁关系[5]。与二维超声的血流显像相比，其血流敏感性和微细血管检出效能更优，有效弥补了二维超声在显示新生血管和微小血管方面的局限。同时，它能提供血细胞的能量信号，且不受血流角度的影响，血流信号丰富，血管的连续性较好[6]。子宫内膜息肉是子宫内膜腺体、间质以及伴随的血管过度生长，部分还含有平滑肌组织突向宫腔，在诊断学刮宫中发现有成束的大血管，并伴有间质纤维组织增生，增生的组织内血管数量较多，形式多样，存在明显迂曲扩张[7]。但是正常处于增生期的内膜在功能层无迂曲扩张的厚壁血管，仅能在基底部观察到一些小动脉[8]。子宫内膜增生是腺体组织相对于间质数量增加，存在结构和细胞学等改变，更强调的是腺体的增加，据此可将其分成单纯性增生、非典型性增生、复合性增生以及子宫内膜增生紊乱等。上述这种不同的病理特征提示子宫内膜息肉和子宫内膜增生可能存在内膜体积和血管-血流方面的差异[9]。在本研究中两种病变患者子宫内膜体积存在差异，可能是因为子宫内膜息肉多为局限性改变，而子宫内膜增生主要是弥漫性改变。但少数体积较大的息肉或者多发息肉也会出现内膜体积增大的情况，因此仅靠该指标鉴别两者有一定困难。血流参数是反映病变区域血流特征的重要指标，对鉴别两者具有一定的帮助。一般情况下，当子宫内膜受到炎症、激素等刺激会出现内膜腺体的增生以及子宫螺旋动脉的增生改变，从而导致血流阻力增加，所测得的数值偏高[10-11]。而子宫内膜息肉的病理特征为增生的纤维间质中有较粗的滋养动脉，该滋养动脉血管壁较厚，测得值高于子宫螺旋动脉，故而所测得的VI、FI 值高于子宫内膜增生，这与该病的病理基础相符[12]。子宫内膜增生虽然血供也来自子宫内膜的螺旋动脉，但是间质的比例及间质内血管的比例相比子宫内膜息肉要少，故而反映血管密度的VI、血流强度的FI 以及血管-血流特征的VFI 要低于子宫内膜息肉[13]。比较两者内膜下2 mm 的上述参数，发现子宫内膜增生组VI 高于子宫内膜息肉组，可能是因为内膜增生的信号多呈短条状发布，且大多分布在基底层和功能层浅部，深部较小；FI 比较差异不显著，可能是因为两者在内膜基底部的血流强度无明显差别。这与王一凡等[14]研究有共通之处。通过比较子宫内膜息肉以及子宫内膜增生患者MG 和灰阶值发现，二者无明显差异，提示灰阶表现对鉴别二者的作用不大，这也从另一方面解释了二维超声对子宫内膜息肉以及子宫内膜增生鉴别诊断不理想的原因。

综上所述，子宫内膜息肉和子宫内膜增生患者内膜体积、血管与血流的变化存在差异，这有利于经阴道三维超声对二者进行鉴别诊断。