腹腔镜辅助小切口肾部分切除术治疗复杂性肾癌的临床疗效

李东章，陈永良，何建松，李峰

腹腔镜辅助小切口肾部分切除术治疗复杂性肾癌的临床疗效

李东章，陈永良，何建松，李峰

绍兴市中心医院泌尿外科，浙江绍兴 312030

探讨腹腔镜辅助小切口肾部分切除术治疗复杂性肾癌的安全性及临床疗效。回顾性分析2020年6月至2022年6月于绍兴市中心医院就诊的68例复杂性肾癌患者的临床资料，根据手术方式的不同将患者分为观察组和对照组，每组各34例。观察组患者行腹腔镜辅助小切口肾部分切除术，对照组患者行传统开放肾部分切除术。比较两组患者的围手术期指标及并发症发生情况。两组患者手术均获得成功，均未出现切缘阳性，无中转根治性切除病例。观察组患者的并发症总发生率显著低于对照组（2=2.527，=0.032），住院时间、术后镇痛时间及胃肠道恢复时间均显著短于对照组（<0.05）。腹腔镜辅助小切口肾部分切除术治疗复杂性肾癌安全可行，在保护肾功能的同时，具有微创、并发症少、术后恢复快的优点，可高效处理术中复杂情况。

肾肿瘤；肾部分切除术；小切口手术；肾功能

腹腔镜肾部分切除术已成为局限性肾癌的标准治疗方式，在肿瘤控制及肾功能方面都取得良好的治疗效果[1]。但在复杂性局限性肾癌中，如中央型、完全内生型、多发肿瘤型及孤立肾患者，完全腹腔镜手术风险极高，多采用开放手术方案[2]。腹腔镜辅助小切口手术结合腹腔镜和开放手术两种手术方式的优点，通过小切口完成复杂的肾部分切除手术[3]。本研究将通过回顾性分析探讨腹腔镜辅助小切口手术在复杂性肾癌患者行肾部分切除术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 基本资料

回顾性分析2020年6月至2022年6月于绍兴市中心医院就诊的68例复杂性肾癌患者的临床资料。纳入标准：所有患者均为复杂性肾癌；肾脏肿瘤测量评分系统（R.E.N.A.L评分）7～12分；肿瘤无远处转移。排除标准：既往有腹腔手术史者；凝血功能异常者；合并严重心脑血管疾病者。纳入患者中男36例，女32例；年龄40～62岁；肿瘤直径4.2～5.0cm；左侧33例，右侧35例；术后病理：透明细胞癌52例，乳头状肾细胞癌9例，嫌色细胞癌7例；多发肿瘤28例，中心型肾肿瘤40例；孤立肾患者9例，慢性肾功能不全患者16例。根据手术方式的不同将患者分为观察组和对照组，每组各34例。所有患者手术均由同一组手术医生完成。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

观察组患者行腹腔镜辅助小切口肾部分切除术。患者取健侧卧位，全身麻醉，采用经腹腔入路或经腹膜后入路，三孔法置入戳卡，连接气腹机，腹腔镜下首先游离肾蒂，然后充分游离肾脏并清除肾周脂肪，保留肿瘤表面脂肪组织。撤出腹腔镜，选取距离操作部位最近的戳卡延长切口或另做小切口，手术切口4～6cm，可容一只手进入腹腔，以便于操作为原则。经此切口可手指牵引肾脏，充分暴露手术区域肾组织，无损伤血管钳阻断肾动脉，冰屑局部降温，通过拉钩悬吊腹壁，充分暴露空间，在无气腹压力下，经小切口单手与腹腔镜器械联合操作完整切除肿瘤及周围脂肪，3-0可吸收倒刺缝线缝合创面出血点或破损的集合系统，2-0可吸收倒刺缝线缝合肾脏创面。对照组患者行传统开放肾部分切除术，开放视野直视下游离肾蒂，后游离肾肿瘤及肾脏，Bulldog阻断肾动脉，冰屑局部降温，肾肿瘤切除及缝合同上。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者的手术时间、术后胃肠道恢复时间、术后镇痛时间、切除肾肿瘤重量、血红蛋白丢失量、术后负压球留置时间、术后血肌酐（serum creatinine，SCr）、估算肾小球滤过率（estimation glomerular filtration rate，eGFR）。记录并比较两组患者的并发症发生情况，如术中肾蒂血管损伤，术后尿瘘、出血、血栓栓塞、输尿管损伤及脾、肝、胸膜等邻近器官损伤等。术后3个月复查CT，患侧有无肿瘤复发及转移。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基本情况比较

两组患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、R.E.N.A.L.评分、术前eGFR比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

2.2 两组患者的并发症发生情况比较

两组患者手术均获得成功，均未出现切缘阳性，无中转根治性切除病例。观察组患者的并发症总发生率显著低于对照组（2=2.527，=0.032），见表2。

2.3 两组患者的围手术期指标比较

观察组患者的住院时间、术后镇痛时间及胃肠道恢复时间均显著短于对照组（<0.05），见表3。

表1 两组患者的基本情况比较

表2 两组患者的并发症发生情况比较[n（%）]

表3 两组患者的围手术期指标比较（）

3 讨论

复杂性肾癌完全腹腔镜下行肾部分切除术难度较大，保护肾功能及完整切除肿瘤是主要治疗目的[4]。术中减少肾脏热缺血时间及低温操作是减轻肾功能损伤的重要措施，开放手术直视下可进行充分的创面止血和缝合，选择恰当的进针和出针位置，避开主要的血管分支，使手术创缘严密对合[5]。直视下操作可缩短肾脏缺血时间，并可在肾周放置冰屑降温，减少肾脏缺血所致术后肾功能的损害[6]。针对复杂性肾癌，完全腹腔镜肾脏手术无法快速完成复杂角度的进针及缝合，且目前无满意的腹腔镜下局部降温方案，完全腹腔镜肾脏手术在特定情况下仍有其局限性[7]。

本研究结果显示，观察组患者的并发症发生率低于对照组，住院时间、术后镇痛时间及胃肠道恢复时间均显著短于对照组，两组患者术后eGFR下降程度相似。本研究采用腹腔镜结合小切口的方法，在腹腔镜下充分游离肾脏后，取一长度不超过6cm小切口，阻断肾动脉，局部冰屑降温下行肾部分切除术。此方法既充分体现腹腔镜微创、安全的特点，术中精细解剖及分离肾蒂血管，精准游离肾脏及肿瘤，减少术中出血及周围组织损伤等并发症，达到术中微创、术后快速康复的效果，又体现开放手术高效、安全的特点，小切口辅助下局部冰屑降温，精准缝合，手术风险相对较小，肾功能保存较好，肾脏在腹腔镜下完全游离，肾脏活动度较大，通过小切口，术者双手可配合操作，甚至将肾脏托起，适合各种角度的切割缝合，减少术中肾脏缺血时间，缝合满意。腹腔镜辅助小切口肾部分切除术尤其适用于孤立肾肿瘤、多发肾肿瘤或腹腔镜操作困难的肿瘤患者[8]。同时患者的住院时间、胃肠道恢复时间及术后镇痛时间皆明显缩短，表明腹腔镜辅助小切口肾部分切除术是一种微创、快速康复、安全的手术方式。

综上，腹腔镜辅助小切口肾部分切除术治疗复杂性肾癌具有微创、快速康复、最大限度保护肾功能的优势，具有临床推广意义。

[1] 邵海燕, 王薇, 戴韵, 等. 腹腔镜下肾部分切除术后基于风险分级的不同体位干预方法的多中心临床对照研究[J]. 浙江临床医学, 2019, 21(5): 608–610.

[2] DUAN X, QIN G. Notch inhibitor mitigates renal ischemia‑reperfusion injury in diabetic rats[J]. Mol Med Rep, 2020, 21(2): 583–588.

[3] CAPITANIO U, BENSALAH K, BEX A, et al. Epidemiology of renal cell carcinoma[J]. Eur Urol, 2019, 75(1): 74–84.

[4] ROSEN D C, PAULUCCI D J, ABAZA R, et al. Is off clamp always beneficial during robotic partial nephrectomy? A propensity score-matched comparison of clamp technique in patients with two kidneys[J]. J Endourol, 2017, 31(11): 1176–1182.

[5] HAN K S, SONG G H, YOU D, et al. Comparison of hand-assisted laparoscopic vs robot-assisted laparoscopic vs open partial nephrectomy in patients with T1 renal masses[J]. J Endourol, 2017, 31(4): 374–379.

[6] LJUNGBERG B, BENSALAH K, CANFIELD S, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update[J]. Eur Urol, 2015, 67(5): 913–924.

[7] 唐永金, 沈宏, 郑增光. 肾脏黏液性小管状和梭形细胞癌临床与病理特征分析[J]. 浙江实用医学, 2021, 26(3): 240–242.

[8] THOMPSON R H, LANE B R, LOHSE C M, et al. Comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrectomy on a solitary kidney[J]. Eur Urol, 2010, 58(3): 331–336.

Clinical effect of laparoscopic assisted small incision partial nephrectomy in the treatment of complex renal carcinoma

Department of Urology Surgery, Shaoxing Central Hospital, Shaoxing 312030, Zhejiang, China

To investigate the safety and clinical efficacy of laparoscopic assisted small incision partial nephrectomy in the treatment of complex renal carcinoma.The clinical data of 68 patients with complex renal carcinoma treated in Shaoxing Central Hospital from June 2020 to June 2022 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods, the patients were divided into observation group and control group, with 34 cases in each group. Observation group underwent laparoscopic assisted small incision partial nephrectomy, control group underwent traditional open partial nephrectomy. The perioperative indexes and complications were compared between the two groups.The operation was successful in both groups, and there was no positive margin and no conversion radical resection. The total complication rate of observation group was significantly lower than that of control group (2=2.527,=0.032). The hospitalization time, postoperative analgesia time and gastrointestinal recovery time of observation group were significantly shorter than those of control group (<0.05).Laparoscopic assisted small incision partial nephrectomy is safe and feasible in the treatment of complex renal carcinoma. It has the advantages of minimally invasive, fewer complications and quick postoperative recovery while protecting renal function, and can effectively deal with complex intraoperative conditions.

Renal carcinoma; Partial nephrectomy; Small incision surgery; Renal function

R699.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.021

李东章，电子信箱：15957563230@163.com

（2023–03–21）

（2023–08–21）