sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/HDL-C对急性缺血性脑卒中患者预后的评估价值

郝若飞 ,赵松(.北京护国寺中医院检验科,北京00035;.首都医科大学附属北京安贞医院检验科,北京0009)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)定义为伴有急性梗死影像学证据的局灶性脑缺血引起的突发性神经功能障碍[1]。AIS患者因神经功能障碍而导致的不良结局发生率约25%～40%[2]。早期评估AIS患者预后不良风险对及时防治、改善预后至关重要[3-4]。既往研究中AIS预后评估方法包括简易量表、影像学方法等[5-6]。此外,血脂指标对AIS的预后评估也具有一定的临床应用价值[7-8]。目前指南也以低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)作为防治AIS的靶点[9]。研究表明,LDL-C水平与AIS发病后远期死亡率相关,但不是独立预后因素[10]。小而密LDL-C(small dense LDL-C,sdLDL-C)是LDL-C中颗粒较小、密度较大的亚组分,sdLDL-C与动脉粥样硬化的关系较LDL-C更为密切[11],且与AIS严重程度及不良结局显著相关[12]。研究表明,在稳定性心绞痛患者中,发生心血管事件者sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C和LDL-C/HDL-C显著升高[13]。提示sdLDL-C与其他血脂指标的比值与单一指标相比可能具有更高的临床价值。本研究主要分析sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/HDL-C对AIS患者预后的评估价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 前瞻性队列研究。研究对象为2018年6月至2021年6月北京护国寺中医院收治的AIS患者。纳入标准:(1)首次发生AIS;(2)发病至入院时间<24 h;(3)接受保守治疗。排除标准(至少符合下列条件之一):(1)合并出血性脑卒中;(2)伴有脑外伤、脑肿瘤等其他颅内病变;(3)合并严重的心、肝、肾等器质性疾病;(4)既往有心肌梗死病史。本研究符合赫尔辛基宣言并被北京护国寺中医院伦理委员会批准。

AIS诊断标准依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]。AIS急性期神经功能缺损程度评估参照美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)[14],NIHSS评分<5分为轻度神经功能缺损、5～20分为中度神经功能缺损、>20分为重度神经功能缺损。AIS患者神经功能恢复情况与残障情况评价采用改良的Rankin量表(Modified Rankin Scale, mRS)[15],mRS评分>2分为预后不良、≤2分为预后良好。

收集患者的人口学和临床特征,包括性别、年龄、身体质量指数(BMI)、基础疾病(糖尿病史、高血压史、冠心病史、高脂血症史)、吸烟史、入院时NIHSS评分。

1.2标本采集与处理 采集清晨空腹8 h以上的肘部静脉血5 mL,采集后2 h内1 500 r/min离心10 min迅速分离血清,于当天2 h内完成检测或-80 ℃保存并于3个月内完成检测。所有标本均须避免溶血、凝血、严重脂血。

1.3主要仪器与试剂 用贝克曼库尔特AU5800全自动生化仪和配套试剂,检测指标包括:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿素(Urea)、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、LDL-C、HDL-C、sdLDL-C等指标,计算指标包括sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/HDL-C。

1.4随访和预后评估 出院后3个月时由专门负责的研究人员采用电话回访、门诊复查等方式完成mRS评分,根据评分对患者预后进行评估。

2 结果

2.1纳入患者基线特征 共纳入184例患者,包括男性109例,占比60.2%,年龄(69.0±8.4)岁。共有51例患者发生不良结局,占比27.7%。预后不良组的年龄和入院NIHSS评分均显著高于预后良好组(P<0.01)。两组男性比例、BMI和基础疾病方面差异无统计学意义,见表1。

表1 纳入患者基线特征

2.2预后不良组和预后良好组实验室指标差异 实验室检查指标中预后不良组sdLDL-C(1.11±0.36 vs 1.32±0.36,P<0.01)、sdLDL-C/LDL-C(0.35±0.10 vs 0.43±0.11,P<0.01)和sdLDL-C/HDL-C(1.17±0.32 vs 1.36±0.28,P<0.01)均高于预后良好组。肝肾功能和其他血脂指标在两组间差异均无统计学意义,见表2。

表2 纳入患者实验室检查指标比较

2.3不同神经缺损程度的AIS患者间血脂指标的比较 不同神经缺损程度的AIS患者sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/HDL-C水平比较的差异有统计学意义(P<0.05);sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/HDL-C水平均为重度神经缺损程度AIS患者>中度神经缺损程度AIS患者>轻度神经缺损程度AIS患者,见表3。

表3 不同神经缺损程度患者血脂指标比较

2.4AIS患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析 为进一步明确AIS预后的独立影响因素,进行多因素Logistic回归分析,纳入的自变量为单因素分析P<0.05的因素:包括年龄、入院NIHSS、sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/HDL-C,结局指标AIS预后是否良好,其中预后不良为阳性事件。多因素分析结果表明,年龄(OR=1.08,95%CI:1.02～1.14,P=0.003)、NIHSS评分(OR=1.22,95%CI:1.12～1.34,P<0.01)、sdLDL-C/LDL-C(OR=6.56,95%CI:2.35～18.85,P<0.01)和sdLDL-C/HDL-C(OR=6.69,95%CI:1.69～26.50,P=0.006)是AIS患者预后的独立影响因素。

2.5AIS患者预后的ROC曲线分析 ROC曲线分析结果表明, sdLDL-C/LDL-C和sdLDL-C/HDL-C预测AIS患者不良结局AUCROC分别为0.70(95%CI:0.63～0.77)和0.68(95%CI:0.60～0.74),对应的最佳截断值分别为0.4和1.2,敏感性分别为60.7%和74.5%,特异性分别为75.9%和59.4%。

3 讨论

在这项前瞻性队列研究中,共纳入了184例AIS患者,通过随访发现51例(27.7%)患者发生了不良结局。多因素分析表明,年龄(OR=1.049,95%CI:1.019～1.081,P=0.001)、入院时NIHSS评分(OR=0.816,95%CI:0.696～0.956,P=0.012)是影响脑梗死预后的独立危险因素。另外一项研究中也报道了类似结果,王娟等[16]在一项回顾性研究中纳入了551例急性脑卒中(脑梗死或脑出血)患者,并随访发病后3个月的预后情况,Logistic回归分析表明影响脑卒中预后的独立危险因素为年龄、体温、NIHSS和BI评分、在院时间、脑卒中次数、尿失禁。

本研究结果表明,年龄每增加1岁,AIS患者发生不良结局的风险升高8%,入院时NIHSS评分每升高1分,发生不良结局的风险增加22%。临床实践中对于高龄AIS患者应加强护理,根据患者危险因素特点制定个体化治疗和康复方案。NIHSS评分因为能直接反映神经功能缺损的程度,故在评估卒中患者预后方面表现出较高的特异性和敏感性[17]。但入院时 NIHSS评分作为判定预后依据也有一定的局限性,特别是急性期症状较轻的患者,治疗过程中病情可能出现进展,这种情况需要多次进行 NIHSS 评分[18]。

多因素分析中,sdLDL-C/LDL-C以及sdLDL-C/HDL-C比值与sdLDL-C相比表现出更显著的统计学差异,且对卒中患者预后有一定的预测效能。说明sdLDL-C与其他血脂成分的比值可能比单个指标具有更高的特异性和敏感性。