邱克宁教授治疗痤疮临床经验

孙月蒙 鹿艺星 宗毓麟 邱克宁

(1.北京中医药大学中医学院2020级博士研究生,北京 100020;2.北京中医药大学深圳医院皮肤科,广东 深圳 518172)

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症,好发于面部、胸背等皮脂丰富的部位。中医称为“肺风粉刺”[1],以粉刺、丘疹、囊肿、结节、脓包等为主要皮损表现[2],具有反复发作,预后遗留色素沉着、瘢痕等特点。流行病学研究表明,痤疮发病率逐年升高,尤其好发于青少年,可高达95.56%[3],严重影响面部美观,给患者带来了心理压力。目前,西医治疗痤疮多采用抗菌消炎、抑制脂质分泌、光动力疗法、果酸换肤术等为主,用药上常使用维A酸类、糖皮质激素类药物。但存在副作用大,耐药率高、依从性差等不足之处[4]。中医在治疗痤疮上具有一定的优势,其临床效果较好,不良反应率低,为患者提供了更多的选择。

邱克宁教授是湖北省非物质文化遗产“邱氏医药”第四代传承人,是北京中医药大学坪山国医堂临床特聘专家,北京中医药大学深圳医院临床特聘教授。邱教授从医40余载,善用“清热化瘀”“扶正托毒”“行气活血”“温经散寒”“气血双补”等法治疗皮肤科疾病,学验俱丰。在“邱氏医药”的传承中历代研制散剂23种、膏药3种、软膏10种、洗剂5种、酊剂3种、溶液剂3种等,对治疗各种皮肤病疑难杂症均具有较好的临床效果。因此,对于痤疮的治疗,邱教授依“有诸内者必形诸外,视其外应,则知其病所”之思想,主张外病内治,内外同治,辨证与辨病相结合,同时兼顾患者体质,用药颇具“邱氏医药”特色,临床治疗效果显著。兹整理其门诊病历总结邱教授经验如下。

1 内外合因,脏腑相关

1.1 痤疮发病与肺、脾、肝密切相关 《诸病源候论》曰:“面痤者,谓面上有风热气生疮,头如米大,亦如谷大,白色者是也。”邱教授认为,痤疮发病多以青少年为主,以肺经风热、肝郁气滞、脾虚湿滞为主要病因病机。青少年属阳,体质偏热,阳热炎上,发于上部头面、前胸等处。邱教授认为,肺经热盛,或外感风邪,上犯于肺,肺经郁久化热,导致营血渐热,血热内扰,风邪外犯,蕴于肌肤,熏于头面,发在肌表为痤疮。研究表明痤疮发病女性偏多,且经前加重[5-6],且痤疮程度越严重,焦虑感越重[7]。邱教授认为,肝郁气滞是此类患者发病的主要病机。肝属木,木失条达,肝郁气滞,日久郁而化热,火热之毒侵于血络,热毒发于肌肤,上至面部,加重痤疮。若肝火犯肺,加之适时梅雨,外湿郁阻,气血不畅,则易发为丘疹、结节,热盛化脓则发为囊肿型。女子以肝为先天,经期肝郁明显,焦虑加重,气机不畅,导致气血失和,壅于肌肤发为痤疮。《外科正宗》云:“肺风、粉刺、酒齄鼻三名同种,粉刺属肺,齄鼻属脾,总皆血热,郁滞不散,所谓有诸内、形诸外。”邱教授认为,脾胃功能失调,运化升清失司,气血运行不畅,水湿内停,日久化热,湿热之邪循经上炎,攻于面部,气血凝滞于肌肤分肉之间,热盛化脓,发为痤疮。

1.2 痰瘀互结,湿热为患 痤疮发病,内外相引,湿、热、痰、瘀相互影响。邱教授认为,痤疮的发生由内而外,因外诱内。患者嗜食甜食、辛辣油炸等物,湿热内生,或久居湿热之地,嗜食海鲜等食物化湿生痰。若患者素体脾胃虚弱,则脾虚不能运化,湿浊内聚,蕴久化热,煎液生痰,痰湿阻滞,结于皮表,发为痤疮。清·陈士铎《洞天奥旨》中载:“肺风疮、齇鼻疮,生鼻面之间,乃肺经之病也……世人不知肺经有病,或冷水洗面,使热血凝滞,因结于面而生疮矣。”邱教授认为,瘀血是痤疮的致病因素之一。经络不畅,血行受阻,导致瘀血、痰浊内生,阻与皮下,郁而化热,留滞皮表久居不散,导致痤疮久治不愈,且易形成瘢痕。

2 中医辨证

2.1 肺经风热型 患者多表现为面部粉刺,颜面色红,可见口周、鼻头处散在或密集分布粟粒样丘疹,伴或不伴有白头粉刺、瘙痒,偶有脓肿,咽干舌燥,大便干,小便色黄,舌红,苔薄黄,脉浮数。

2.2 肝郁气滞型 患者多表现为面部丘疹,色红,伴有脾气急躁,月经前痤疮加剧或增多,经后减轻,伴有皮肤粗糙,毛孔粗大,月经不调,乳房胀痛,舌淡,苔薄黄,脉弦细。

2.3 脾虚湿热型 患者多表现为皮肤油腻,红色丘疹,伴有白头粉刺,皮肤色偏白,舌淡胖、边有齿痕,苔薄白,脉滑。

2.4 热壅痰瘀型 患者多表现为面部丘疹,脓包、囊肿型,色暗,触之疼痛,有时连接成片,凸出皮表,形成结节、囊肿,或伴有溃破,形成瘢痕,舌淡紫或舌暗红,有瘀斑瘀点,舌下络脉色紫,苔薄黄,脉弦滑。

3 痤疮的中医内治

3.1 清肺清热,兼顾脾胃 邱教授认为,肺经风热是痤疮的病机之一,此类患者宜清肺泻热为主,兼顾脾胃。在临床上多选用清肺枇杷饮加减,药物组成:枇杷叶10 g,党参10 g,桑白皮15 g,黄芩10 g,黄连10 g,栀子10 g,夏枯草15 g,连翘9 g,茯苓15 g,炒白术15 g,生甘草10 g。方中枇杷叶、桑白皮入肺经,枇杷叶苦寒、宣肺清热,肃降肺气,桑白皮甘寒,疏散风热,润燥凉血,二药合用,降肺泻热;黄芩、黄连、栀子清热燥湿,泻火解毒,黄芩清上焦实热,黄连清中焦之实,栀子泻三焦之火,清肺肠之热,三者配伍共起清热除湿、解毒排脓之效;夏枯草、连翘解毒散结,软坚消肿;茯苓、炒白术健脾祛湿,以顾护中焦脾胃;甘草坐镇中州,调和诸药,共奏宣肺清热、解毒散结的功效。现代研究表明,清肺枇杷饮是防治痤疮的良方,可在一定程度上降低皮肤角化程度,降低毛囊栓塞[8]。

3.2 疏肝解郁,肝肺同调 邱教授认为,痤疮以女子居多,认为此类患者多与肝气不舒有关,治疗上宜疏肝解郁,理气散结。方选逍遥散加减,药物组成:柴胡12 g,茯苓15 g,赤芍12 g,白芍10 g,薄荷10 g,黄芩12 g,益母草15 g,败酱草12 g,当归10 g,炒白术12 g,枳壳10 g,金银花10 g。方中柴胡疏肝解郁,微寒泻火;赤芍、益母草、当归活血化瘀;金银花清热凉血,解毒散结消肿;黄芩泻肺胃之火,以助降肝火;枳壳理气宽中,以助柴胡解气郁;薄荷疏散风热,疏肝行气;白芍柔肝缓急;败酱草清热解毒,利水排脓;炒白术健脾祛湿,兼顾中焦脾胃。全方共奏疏肝理气、解郁平痤之效。

3.3 健脾祛湿,和胃消疮,佐以疏肝 吴鞠通有言“治中焦如衡,非平不安”,邱教授认为,痤疮的发病与中焦脾胃密切相关,在治疗上宜健脾祛湿,和胃消疮为主,佐以疏肝解郁。多选用归脾汤加减,药物组成:党参15 g,茯苓15 g,当归12 g,远志12 g,木香10 g,法半夏10 g,生白术12 g,生地黄15 g,生槐花15 g,柴胡12 g,赤芍10 g。方中党参、茯苓、白术健脾祛湿;法半夏燥湿化痰;赤芍、当归活血散瘀,生槐花清热解毒,凉血降火,与赤芍配伍加强活血散瘀之功;生地黄清热凉血,养阴生津;柴胡疏肝解郁,以解脾虚肝郁;远志安神定志;木香理气和胃。全方共奏健脾祛湿、理气消疮、疏肝和胃之功。

3.4 活血化瘀,清热解毒 痤疮发展后期多留有色素沉着,邱教授认为此时应清热解毒,活血化瘀为主。临床上多选用仙方活命饮加减,药物组成:金银花15 g,防风10 g,白芷12 g,当归10 g,陈皮10 g,赤芍10 g,桔梗12 g,浙贝母10 g,天花粉10 g,皂角刺10 g,蒲公英15 g,白茅根15g,焦山楂15 g,建曲10 g。方中金银花苦寒,疏散风热,解毒疗疮,为“疮疡圣药”;蒲公英清热解毒,消肿散结,与金银花配伍,增强清热之功;当归、赤芍养血活血,二者配伍去恶血生新血,以消痤疮,减少瘢痕;白芷、皂角刺、浙贝母化痰排脓;白茅根清热生津;防风胜湿止痛,祛风解表,配以白芷,散结通滞,使热毒外透;桔梗载药上行,轻清升浮,宣肺祛痰排脓。研究表明仙方活命饮可显著改善重度痤疮[9],金银花在改善血液循环、抗炎杀菌方面具有积极的作用[10]。

4 中医外治法

《医学源流论》中记载“疡科之法,全在外治”,外治在皮科类疾病中发挥着重要的作用。邱教授认为外用药的使用很关键,临床十分注重内外同调。因此,在临床中研制出多种药膏,包括酊剂、膏剂、散剂等。在痤疮的外治上多采用马齿苋洗剂加外用自制痤疮膏、养颜消风止痒膏、中药面膜等。同时根据患者的皮损部位及对药物的耐受程度辨证使用中药外洗。马齿苋洗剂中含有马齿苋、蒲公英、黄连、黄柏等。其中马齿苋性寒,味酸,具有解毒消肿、清热凉血的功效;蒲公英性寒,味苦,具有清热解毒、消肿散结的功效;黄连性寒,味苦,具有清热燥湿、泻火解毒的功效;黄柏性寒,味苦,具有清热燥湿、解毒疗疮的功效。现代药理研究表明,马齿苋提取物可有效抗炎、抗过敏,减少黑色素及脱黑素的形成,可提高皮肤含水量,修复皮肤屏障,促进痤疮的恢复[11-12];蒲公英提取物可有效抑菌抗炎,抗病毒,可抑制白细胞浸润及增生,减少炎症因子释放,减轻痤疮症状[13-14];黄连的主要成分具有消炎抗菌、促进表皮细胞增殖的作用,从而治疗痤疮[15-16];黄柏有效成分具有杀菌抗炎的作用,从而治疗痤疮[17]。中药面膜以清热消炎为主,含有白芷、白蔹等药物,将中药打粉后外敷,其中白芷性温味辛,具有解毒的功效,现代药理学研究表明白芷具有解热、镇痛、抗炎等功效,可有效抑制痤疮[18]。白蔹清热解毒,具有较好的抗痤疮活性作用[19]。

5 验案举隅

刘某,女,30岁。2020年8月6日初诊。颜面部痤疮反复发作7年余。刻诊:面部、额头、下颌等处多出暗红色丘疹、结节,凸出皮表。额头处丘疹带白头,内有少量脓液。肤色暗红色,鼻头呈增生样改变,面部大面积凹陷性瘢痕,毛孔粗大。后背、前胸及颈部痤疮满布,色红,经期加重,前胸处呈结节状,连接成片,色红,质硬。平时易熬夜,情绪波动较大,喜甜食。面部痤疮色红,痒,口中和,纳可,眠可,月经量少,有血块,时有痛经,大便日行1次,小便调。舌淡,苔薄白,脉弦滑。西医诊断:瘢痕型痤疮。中医诊断:痤疮(肝郁血瘀型)。治则:疏肝解郁,健脾活血养血。方以柴胡疏肝散加减。药物组成:柴胡10 g,当归10 g,桔梗10 g,白芷10 g,金银花10 g,丹参5 g,三七7 g,乌药5 g,香附5 g,延胡索10 g,桃仁7 g,红花5 g,炒山楂15 g,炒麦芽15 g,干姜5 g,炙甘草5 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共7剂。嘱患者饮食清淡,忌辛辣油炸海鲜,保持心情舒畅,保证睡眠充足。外治辅以中药面膜,外用养颜消风止痒膏,配以前胸外用中药药膏贴敷,其主要组成药物有大黄、白芷、白蔹等,贴敷1周。

2020年8月13日二诊,患者面部痤疮明显较前缓解,颜面色红减轻,鼻头处仍明显增生,新发痤疮较少,毛孔粗大减轻,后背、前胸及颈部痤疮色暗,呈色素沉着样,前胸结节状缩小。自述服药后,月经量较前增多,本次行经未出现痛经。近期睡眠规律,饮食清淡,口中和,纳眠可,大便日行1次,不成形,小便可,舌淡,苔薄白,脉弦滑略细。守初诊方加天葵子10 g、海浮石10 g。共7剂。继续中药面膜及药膏贴敷治疗。

2020年8月20日三诊,患者面部痤疮进一步消散,面色渐至正常肤色,无新发痤疮,面部、后背、前胸、颈部色素沉着变浅,瘙痒改善,鼻头增生略有减轻,前胸结节状基本消散,略有溃破,色暗。口中和,纳眠可,大便日行1～2次,成形,小便可,舌淡,苔薄白,脉滑细。守二诊方加昆布10 g、三棱15 g、莪术15 g。共7剂。随访,患者症状均有改善,继续治疗。

按:此患者正值热盛之时,平素易熬夜,情绪波动较大,少阳枢机不利,肝郁体质为本,日久化热,平素熬夜较多,肝血亏耗,肝郁血瘀,加之喜食甜食,易生湿化热,其发病特点为内外合邪,湿、瘀、郁、热合而发为痤疮。治宜疏肝解郁,健脾活血养血,方选柴胡疏肝散,方中柴胡解肝郁,畅情志;当归活血养血,配以桃仁、红花、三七、丹参活血散瘀以通经络;白芷辛温发散,以达“鼓舞中阳,升清举陷”之效;桔梗载药上行,直达头面、上焦,清轻升浮,以作舟楫之用,二者合用宣肺排脓;金银花清热解毒散结;乌药、香附、干姜温经通络;炒山楂、炒麦芽健脾养胃;炙甘草调和诸药。全方共奏疏肝解郁、健脾养胃、活血散瘀之功。患者症状减轻,效不更方,重以消肿散结,加昆布、三棱、莪术增强行气活血之功,以助桃仁、红花、三七等活血通络,以消痤疮。

小结痤疮是目前常见的皮肤损美性疾病,临床表现多样,给患者带来了极大的心理压力。邱教授认为痤疮与肺、脾、肝有关,外合湿、热、痰、瘀,内外相合而发病。因此,治疗上以清肺解表、健脾和胃、疏肝解郁以内调,配合祛湿化痰、活血散瘀以外调,同时根据患者个体差异酌情配合中药面膜、中药外洗、中药涂擦等治疗,临床上收效较好。