基于《内经》营卫理论探讨卒中后失眠的诊治※

孙娟娟 包 可 温 雅 唐赛雪

(1.山东中医药大学2020级硕士研究生,山东 济南 250014;2.山东省潍坊市中医院脑病科,山东 潍坊 261041;3.山东中医药大学伤寒论教研室,山东 济南 250014;4.山东中医药大学中医内科教研室,山东 济南 250014)

1 营卫理论概述

1.1 营、卫的化生、作用及循行 《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气。”言明营、卫二气源于脾胃化生的水谷精微。营气行于脉中而富有营养,其性精纯柔和,“营气者……化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”(《灵枢·邪客》);卫气行于脉外而具有保卫作用,其性慓疾滑利,“出其悍气之慓疾,……而不休者也”(《灵枢·邪客》),“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也”(《灵枢·本脏》)。在循行顺序上,营气循十二经脉顺序运行,始于手太阴肺经,终于手厥阴经,复还于肺经。其侧支路线自足厥阴分出,经督脉,过任脉,归于手太阴经。卫气平旦阳生阴尽,出于目,上行至头,循项下足太阳经,循背下至小趾之端,并散行于肌肉、皮肤、胸腹、脏腑[4]。

1.2 营、卫的交会关系 (1)营气自会,营气运行始于手太阴肺经,终于手厥阴经,复归于肺经,在人体运行一周于手太阴相会一次,一昼夜相会五十次;(2)卫气自会,《灵枢·卫气行》“故卫气之行,一日一夜五十周于身,昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周”,卫气运行一周在足太阳相会一次,一昼夜相会五十次。(3)营、卫交会,①营、卫在脉内外相交会,②营、卫运行五十周而复大会,夜半子时会合于手太阴[5]。营属阴,卫为阳,“阴在内,阳之守,阳在外,阴之使”(《素问·阴阳应象大论》)。阴阳相贯、如环无端,营卫和谐、相互为用,则人体处于阴阳和合的状态中。

2 营卫理论与PSI的关系

2.1 营卫亏虚与卒中 卒中属中医学“中风”范畴,“中风”最早见于《素问·风论》:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”此处的“薄厥”即为中风发作时的状态。《灵枢·刺节真邪》中曰“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”,从营卫理论对中风进行论述,营卫虚衰加之邪气侵袭“两虚相得”,导致中风的发生。中风在本质上属于风,病位在脑之血脉,实为脑脉气血不利,正如《医学纲目》所云“中风皆因脉道不利,血气闭塞也”。从“脾脉相关”理论解释中风的病机,以脾虚为本,营卫不和,津亏失润,进而生痰、成瘀、化热而致脉道不润,损伤脉道或使脉道失于柔和,进而脑脉气血不利[6],治疗上应通脉以和其营卫,恢复脑脉的生理功能。

2.2 营卫与PSI的病因病机阐述 营卫与睡眠相关,《灵枢·营卫生会》载:“壮者之气血盛,肌肉滑,气道通,营卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑。”《灵枢·大惑论》曰“卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止”,气血充沛、营卫循经为睡眠的必要条件,营、卫正常运行形成了昼精夜瞑的规律,而营卫之气尤其是卫气的规律性出入形成了寤寐之枢机。《灵枢·营卫生会》曰:“日中而阳陇,日西而阳衰,日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴,平旦阴尽而阳受气,如是无已,与天地同纪。”天人合一的一体观形成了“昼行于阳,夜行于阴”的基本节律和“昼主阳,夜主阴”的阴阳属性。自然界有昼夜更替变化,人体以营卫内在变化为主导,阳气随之消长,形成了卧起与寤寐的节律与其对应[7]。

失眠也称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”,现统称为“不寐”,营卫失常致不寐。《灵枢·营卫生会》曰:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”《灵枢·大惑论》言:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”气血衰竭、卫强营弱、阳盛阴虚等诸因素引起营卫不和进而导致失眠[8]。《灵枢·大惑论》“卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”,《灵枢·卫气行》“故卫气之行,一日一夜五十周于身,昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏”。卫气夜行于五脏而寐,昼行于手足六阳经而寤[9],营、卫循行经过五脏六腑、十二经脉,任何一个环节的问题都会引起营卫运行不顺畅,从而引起失眠。《灵枢·淫邪发梦》载:“正邪从外袭内,而未有定舍,反淫于脏,不得定处,与营卫俱行,而与魂魄飞扬,使人卧不得安而喜梦。”因此邪气入里、五脏失和、六腑不安、经络气血瘀阻等均可影响营卫运行引起失眠。《内经》从营卫生会理论出发,以营卫循行论人体之寤寐,总结了失眠病机,一者营卫亏虚,元神失养;二者阳盛阴虚、卫强营弱阻滞不通,卫气留于阳不得入阴,营卫不和,升降出入和谐失常。营卫气血是否充盈、循行是否通畅、运行是否规律是影响睡眠质量好坏的重要因素,提示我们在临床中补益气血、疏通经络、调和营卫为治疗失眠的重要途径[10]。

《张氏医通·不得卧》记载不寐病因有二:一者病后虚弱,二者年高血衰。卒中后患者本身存在虚实错杂病机,以本虚为主,容易出现失眠,是卒中严重的并发症,可表现为难以入睡、眠浅易醒、醒后难以复睡、早醒,更有甚者整夜难眠,严重影响生活质量[11]。人之心神主宰着人之寤寐,而营卫、气血、阴阳的正常运行是涵养心神、保障心神调控寤寐的物质基础。PSI的发病以卒中病因病机为基础,以失眠病因病机为其转归,其病机总属营卫、阴阳不交。阴阳气血均来源于脾胃化生的水谷精微,又赖于脾胃的运化传输得以流行全身,因此脾胃功能失常是中风后脏腑不和而致失眠的重要原因[12]。营卫亏虚,卫强营弱致营卫不和是PSI的病机[13],调和营卫、充营气血,是中风、不寐及PSI共同的治疗原则。

3 营卫理论与PSI的诊治

3.1 基于营卫理论PSI的治则、分型、方药和注意事项 针对营卫亏虚,卫强营弱的病机,临床上调和营卫、充营气血是PSI共同的治疗原则。在具体应用上分为卫强营弱证和营卫亏虚证。

3.1.1 卫强营弱证 治疗上选用《伤寒论》桂枝汤,为“仲景群方之冠”,是调和营卫的基础方。方中桂枝味辛、甘,性温,功用发汗解肌,温通经脉,助阳化气,白芍味酸、苦,微寒,功用养血调经,柔肝止痛,敛阴止汗,平抑肝阳,两者为调和营卫的基础,一收一散,宣畅气机,调和营卫,恢复正常的寤寐规律[14];生姜温胃止呕,辛温之性又能增加桂枝解肌之力,大枣味甘,性平,甘可补中益气,甘味入脾能养脾生津,生姜、大枣合用可补脾胃气而调和营卫;炙甘草合桂枝辛温化阳,合白芍酸甘化阴,为使药调和诸药。

3.1.2 营卫亏虚证 选用《金匮要略》酸枣仁汤,方中酸枣仁味甘、酸,性平,入心、肝、胆经,功能养心补肝,宁心安神,敛汗生津;茯苓味甘、淡,性平,可利水渗湿,健脾宁心;知母苦寒质润,可滋阴润燥,清热泻火;川芎辛散能调肝血、疏肝气,与酸枣仁合用起到补血行血功效;甘草调和诸药。

3.1.3 临证加减 以营卫理论为指导原则在临床应用中应随证加减。当患者心脾两虚,表现为心悸失眠、头晕、纳差、舌质淡、脉细,可加入健脾养心之品,如炒白术、党参、黄芪、当归等;肝血亏虚,因肝藏血,肝体阴用阳,开窍于目,肝血亏虚表现为舌淡红,苔薄白,脉弦细,视物模糊等,在女子尚有经期延后,月经量少色淡等表现,可加用养肝之品如当归、熟地黄、枸杞等;脾气亏虚,不能运化水谷,助心养神,津液生化乏源,表现为舌质淡红,苔白而腻,脉沉细无力,可伴有面色少华、纳差,可加用人参、白术补气健脾;百病多为痰作祟,痰浊明显表现为舌淡红,苔白腻,脉沉滑,口中黏腻,大便黏腻等,可酌情加用半夏、瓜蒌、芥子、枳实、陈皮,清热燥湿,理气化痰等;瘀阻明显,在临床表现为面色晦暗,舌紫暗、有瘀斑瘀点,脉沉,可加桃仁、红花、川芎等。临床应用中药治疗PSI疗效显著,在具体用药过程中需注意把握营卫不和的病机,通过中药恢复营卫运行的正常节律,采用营卫理论的择时顺势进行分时分法协同调护效果更佳[15]。

3.2 基于营卫理论的针灸治疗PSI取穴和注意事项 临床发现,针灸通过调节阴阳、疏通经络的作用可以减轻睡眠-觉醒区域的功能损害,调节相关神经递质,改善脑血流动力学,在治疗PSI中具有独特的优势[16]。在临床上应用具体有针刺和艾灸疗法。

3.2.1 以调督安神法为基础方 以调督安神刺法为主,取穴上选用百会、风池、神门、四神聪、神庭、印堂、大椎等[17]。督脉上行入脑,脑为元神之府,故调督可起到安神定志、平衡阴阳的作用,为治疗PSI的基础方。

3.2.2 奇经八脉配穴 针对睡眠-觉醒周期节律的失调,可配合针刺阴跷、阳跷[18]。《灵枢·寒热病》载“阴跷、阳跷,阴阳相交……交于目锐眦。阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目”,阳跷、阴跷太盛易引起不寐、多寐。针对阳盛阴虚的失眠,可采用泻阳跷补阴跷的治法。申脉为阳跷和足太阳膀胱交会穴,具有补阳益气、疏通水湿的作用,照海为阴跷和足少阴肾经交会穴,能交通阴气,因此多选用泻申脉行捻转泻法、补照海穴正常针刺或行捻转补法均可。

3.2.3 配伍四关穴 肝郁、腹胀症状明显可加四关穴,“四关穴,即两合谷、两太冲是也”(《针灸大成》)。合谷、太冲分属大肠经和肝经原穴,二穴配伍,一气一血、一阳一阴、一升一降,相互为用,起到疏肝解郁、和胃降逆、活血行气的协同作用,针对肝气郁结或大肠传导失司引起的情绪抑郁、胁肋部胀痛、腹胀、便秘等症状可有显著疗效。

3.2.4 艾灸 《灵枢·官能》言“针所不为,灸之所宜”,言明灸法的独特性。使用隔物灸或者温针灸等方式借用温热的力量疏通局部经络起到调整睡眠的作用,具有温通经脉、疏通气血、散寒祛湿的作用,同时可加强针刺疗效,有明显的瘀滞或寒凉可加用艾灸。在具体应用中一般选用神阙穴、涌泉穴艾炷灸或者隔姜隔盐艾炷灸,在其他穴位上配合温针灸,并且对疼痛不耐受和不接受中药治疗的患者来说是很好的选择。采用针灸治疗达到“调阴阳、和营卫”的目的,抓住了患者病后体虚的病机,补其不足,泻其有余,使营卫调和、气血调达,恢复昼精夜瞑状态。

3.2.5 子午流注法 中医传统时辰观将卫气的运行规律与时辰相结合,卯时阳气渐生,卫气行于表;酉时阴气渐盛,卫气入里走脏腑[19]。卯时、酉时为营卫循行的重要时段,而卫气规律性出入营阴的运动趋势形成了寤寐之昼夜变化。子午指的是“子时、午时”代表“昼夜”,子时从23:00开始,按照时间和脏腑的规律形成子(胆)、丑(肝)、寅(肺)、卯(大肠)、辰(胃)、巳(脾)、午(心)、未(小肠)、申(膀胱)、酉(肾)、戌(心包)、亥(三焦)。《素问·八正神明》云:“凡刺之法,必候日月星辰、四时八正之气,气定乃刺之。”“流注”本义为流动、输布的意思,在这里指营卫气血随十二时辰的变化,有规律的输布到五脏六腑、十二经脉。经脉气血受自然界影响形成了盛衰有时的规律性变化,在针刺中要顺应气血盛衰规律,在此基础上形成子午流注取穴法,在针刺治疗中可以酌情应用。如酉(肾)时阴气渐盛,人体的气血应逐渐收敛利于睡眠,此时针刺应以轻柔刺激行引阳入阴为主;当患者辨证为脾气亏虚证时,可在巳(脾)时刺激脾经腧穴,激发气血。针灸虽有明显的疗效,但往往同时选择多个穴位,难以评价不同穴位的治疗效果、界定精确度和可衡量性[20]。同时注意操作时机、穴位、手法、留针时间等,因不同的医者有不同的针刺习惯,难以做出一致的流程。

3.3 基于营卫理论有效防止卒中和PSI 《灵枢·天年》“黄帝曰:何者为神?岐伯曰:血气已和,荣卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人”。气血充沛,营卫和谐,五脏安和,形神具备,脾胃为后天之本,乃营卫化生之源,顾护脾胃正是养生之道。因此顾护脾胃以养生建议如下:①故在日常调护中要注意饮食均衡营养,五谷摄入充足,以保证营卫气血化源充盛。②平时日常生活中可多听和缓音乐,春天适当体育锻炼,保持心情愉悦,气血运行的通畅。③养成良好的作息规律,日出而作,日落而息,顺应阳气出入人体的规律。

4 典型病例

王某,女,58岁。主诉:眠差1年余,近2个月加重。现病史:患者1年前劳累后出现半侧肢体麻木伴有头痛、头晕,左侧肢体抬举无力、走路不稳,言语不清。急就诊于当地医院,磁共振示:右侧放射冠、内囊后肢体脑梗死。入院给予对症治疗,症状得以缓解,自述住院期间睡眠状况不佳,出院后伴偶尔失眠,近2个月来失眠症状加重。现症见:入睡难,眠浅,醒后难以复睡,夜梦多,白天精力差,易感疲劳,健忘,口干口渴明显,纳差,腹胀,面色少华,大便黏腻,小便色黄。舌脉:舌质淡红,苔白腻,脉细弱无力。中医诊断:不寐,营卫不和,脾气亏虚证。治疗应以调和营卫为主,兼顾健脾。①方用桂枝汤加减。药物组成:桂枝15 g,白芍10 g,人参6 g,当归10 g,黄芪10 g,生姜6 g,大枣5枚,炙甘草9 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共10剂。②患者先俯卧位后仰卧位,选用华佗牌无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司),针具规格:0.25 mm×25 mm,0.25 mm×40 mm。在调督安神法的基础上加用调节脾胃的穴位,取百会、风池、神门、四神聪、神庭、公孙、大横、三阴交、脾俞(双侧穴位取患侧)。对穴位局部皮肤常规消毒,百会、神庭向后平刺约16～27 mm,得气后,接通电针仪,持续刺激;风池向鼻尖方向直刺约26～40 mm;神门直刺10～16 mm;四神聪取头顶百会前后左右旁各开1寸处平刺16～27 mm。巳时为脾经运行,可在此时针刺脾经腧穴如公孙、大横、阴陵泉等,效果更佳,针刺后留针30 min。治疗10天后患者症状减轻,入睡较前容易,白天疲倦感减轻,腹胀减轻,继续治疗10天。后继服中药2个月诸症减轻遂停药,3个月后回访,患者自觉良好,无明显不适。

按:采集病史,结合舌脉,该患者卒中病后体虚,机体阴阳失调,卫强营弱,营卫失和,具体表现为夜晚难以入睡,白天精力不佳,昼不精、夜不寐,兼有疲劳、纳差、腹胀等脾虚表现。属PSI,辨证为营卫不和、脾气亏虚证。治疗上应用桂枝汤调和营卫,调整卫强营弱的状态。方中桂枝温阳化气,白芍养血柔肝、缓解止痛,二药为君药,为调和营卫的主方,当归养血补血,人参、黄芪补气健脾,合用则气血双补,大枣益气补中,配伍生姜能调和营卫,炙甘草调和诸药。同时配合针刺治疗。百会、神庭可醒神开窍;风池属足少阳胆经、与阳维之会,能起到平肝熄风、通利关窍治疗失眠的作用;神门为手少阴心经的输穴、原穴,有宁心安神之功;四神聪可清利头目,安神益智。针刺以调督安神法为主结合子午流注在巳时针刺脾经穴,起到安神定志、调整阴阳的作用,在行针中配合脾经穴位可达到健脾行气的作用,针药并用综合治疗,使人体恢复营卫和合的状态。

5 小结

经临床研究证明,“调和营卫”治疗法可显著改善患者的睡眠质量和临床疗效[21],肯定了营卫理论在治疗PSI中的作用。PSI在中医学属于“中风”“不寐”范畴,在中医经典理论指导下基于《内经》营卫理论用于PSI的诊治,体现了对经典理论的发挥和应用。PSI的病因病机较为复杂,虚实夹杂,严重影响患者的生活质量,基于营卫理论治疗PSI为临床提供了新思路。