基于络病理论探讨虫类药在椎动脉型颈椎病中的运用※

孙广达 唐 田 谢 林△

(1.南京中医药大学第三临床医学院,江苏 南京 210028;2.江苏省中西医结合医院骨伤科,江苏 南京 210028)

椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type,CSA)是一种由于钩椎关节骨质增生、小关节位移、颈部肌痉挛等机械性或者动力性因素刺激或压迫椎动脉,导致椎动脉狭窄,造成椎-基底动脉供血不足的临床综合征,是颈椎病的临床常见分型[1]。CSA在中医学中可归属于“眩晕”“项痹”“头痛”等范畴,病性属本虚标实,本虚以肝、脾、肾虚损为主,多为气虚、血虚或阴虚;标实以痰、瘀、湿、火为主。CSA的临床表现包括眩晕、头痛、耳鸣、颈肩痛、视力及记忆力减退。西医治疗CSA以扩张血管、减轻椎动脉压迫、改善血流为主,急性发作时效果明显,但长期疗效欠佳,头晕乏力等症状难以根除[2]。络病理论是中医学传统病机理论之一,近年来该理论在心脑血管疾病诊疗中得到较为广泛的运用,并取得较好疗效。络脉纵横交错,运行气血,络病以虚损、瘀滞为特点,与CSA病机相合。虫类入药始见于《五十二病方》,具有攻逐走窜、活血逐瘀、搜剔通络、无处不至等特性,现已成为治疗络脉重症和顽固难愈之症的要药,且在CSA的临床治疗中疗效显著。本文基于络病理论探讨虫类药在CSA中的运用,以期为虫类药治疗CSA提供理论依据,并为CSA的临床治疗拓宽思路。

1 络病理论概述

《内经》首次提出络脉的概念,初步阐述了络脉的循行分布,并指出络脉“行气血、渗濡灌注、贯通营卫、沟通经脉”的生理功能,以及络脉“易于瘀阻绌急”的病理特点,从而奠定了络病学说的理论基础。张仲景在《伤寒杂病论》中进一步完善了络病的病因病机,阐明新病、久病皆可入络,指出病邪由经络传入脏腑是疾病发生的原因,并强调“痹阻不通”是络病的核心病机,记载的诸多内伤杂病如血痹、虚劳、癥瘕、疟母等的治法方药也均体现了从络病论治,立法处方以“通络”为基石,开启了络病论治的先河。叶天士在《临证指南医案》中指出络脉空虚是络病形成和发展的重要内因,提出了“久病入络”和“久痛入络”的观点,强调病邪由表入里、由气及血、由经至络的病理过程,并在辛味药物、虫蚁之品应用的基础上,灵活结合活血化瘀、补益正气之品,极大地丰富了络病的治疗,更感叹:“医不知络病治法,所谓愈究愈穷矣”。至此,络脉理论趋于成熟。现代吴以岭院士[3]将络病与现代医学相结合,提出了“三维立体网络系统”,从生理和病理的角度指出了活血化瘀法与通络法的不同,提出“络以通为用”,初步建立了络病证治体系,为络病学说构建了清晰的轮廓。

2 络病理论与CSA的相关性探析

CSA在结构功能、病因病机、病程长短以及临床表现上,与络病有诸多相似之处,故我们认为CSA有络病的典型特征,属于络病的范畴。

2.1 结构功能 《灵枢·脉度》云“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙”,指出在经络系统中,经脉为主干,络脉从经脉中支横别出,并逐级细分为别络、系络、缠络和孙络,布散周身。《灵枢·本脏》云“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也”,指出络脉具有运行气血、贯通营卫、沟通内外的生理功能。椎动脉左右各一,由锁骨下动脉分出,经枕骨大孔入颅腔,其下级分支为基底动脉和小脑下后动脉,此结构与络脉支横别出、逐层细分的结构特点相似。且椎动脉与络脉功能相符,均可输布血液、营养脏腑。

2.2 病因病机 络病的病因包括感受外邪、内伤七情、痰湿瘀血、饮食起居不节、久病入络等,其伤及络脉导致络病时,可表现出易滞易瘀、易入难出、易积成形等病机特点,最终导致不同程度的气滞、血瘀、痰凝、络虚而成络脉阻滞。CSA归属于中医学“眩晕”“项痹”“头痛”等范畴,其病因病机与络病相似,因感受外邪、饮食不节、情志内伤、年老体衰等导致患者肝脾肾虚弱,气血不足,湿痰内生,痰瘀互结,从而阻滞络脉,发为本病。

2.3 病程长短 《素问·痹论》中“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通”指出病久将影响营卫循行,导致经络不通。叶天士在《临证指南医案》中言“初为气结在经,久则血伤入络”,提出“久病入络”的学术思想,阐明了内伤杂病由气到血、由功能性到器质性病变的演变过程,可见“久”是络病的重要特点。CSA患者多有颈项部僵硬不适病史多年,且治疗后常反复发作、迁延难愈,与络病的“久病入络”特点相一致。

2.4 临床表现 “脑络病”是脏腑络病的重要组成部分。脑为髓海、元神之府,由精气所化生,下连脊髓,通过经络与各脏腑紧密相连,是生命活动存在的根本。肾精不足、气血亏虚、痰瘀阻络等可致脑络失荣、脑络不通,致使髓海失充、脑窍失养而出现眩晕头痛、倦怠乏力、视物模糊、情感淡漠、记忆力减退等症状,这与CSA的临床表现相似。

3 络病理论与虫类药的相关性探析

虫类药的应用历史悠久,早在《山海经》和《五十二病方》中就有相关记载,由节肢动物、软体动物、环节动物以及小的爬行类脊椎动物等中具有治疗作用的动物加工炮制而成,是动物药组成的一部分。虫类药均为血肉有情之品,善于走窜而通经络,搜络剔邪以消癥积。在《伤寒杂病论》中,张仲景以虫类药为主创立了大黄虫丸、下瘀血汤、鳖甲煎丸等7首方剂,为后世医家运用虫类药起到了示范和推动作用。李时珍在《本草纲目》中专列虫部,载药106种,占动物药(444种)的24%,极大地扩展了虫类药的应用。叶天士在《临证指南医案》中指出“俾飞者生升,走者降,血无凝着,气可宣通,搜剔络遂之瘀类”,认为虫类药灵动走窜善行,搜剔通行经络,破血逐瘀通络之效显著[3]。吴鞠通在《温病条辨》中言:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破。”久病坚结不散者,一般药物难以直达病所,当须以虫类药搜邪通络,破瘀消癥,力起沉疴。国医大师朱良春认为治疗各种疑难杂症时,在涤痰化瘀、蠲痹通络、熄风定痉的基础上使用虫类药,往往可大大提高疗效[4]。因此,虫类药攻逐走窜、搜剔通络、活血破瘀的特性在络病治疗中的作用不容忽视。

4 基于络病理论概述虫类药在CSA中的运用

4.1 祛瘀通络 络病理论认为,络脉是气血运行的通路,邪客络脉,影响络脉气血运行输布,而致络脉瘀滞,痹阻不通,是络病重要的发生因素。《仁斋直指方论》言:“瘀滞不行,则生眩晕。”提出瘀血与眩晕关系密切。现代研究也表明,CSA患者椎动脉血流速度降低,血流不畅,瘀血内生,从而形成瘀血阻络证[5]。 临床治疗此型CSA时,常配伍土鳖虫、地龙、全蝎、水蛭、蜈蚣等虫类药以增强活血祛瘀通络之功。土鳖虫性寒,味咸,入肝经,有小毒,具有破血逐瘀、续筋接骨之功效。药理学研究表明,土鳖虫具有溶解血栓、抗凝血、调节血脂、抗缺血缺氧及保护血管内皮细胞等广泛的药理作用[6]。谢林教授临床治疗气滞血瘀型CSA时,在活血祛瘀的基础上配伍土鳖虫活血通络,临床疗效显著[7]。地龙性寒,味咸,入肝、脾、膀胱经,具有清热定惊、通络、平喘、利尿之功效。《得配本草》载其“能引诸药直达病所,除风湿痰结,治跌仆,祛虫瘕,破血结”。吴军豪等[8]研究发现复方地龙片可以加快椎-基底动脉血流速度,明显改善CSA临床症状体征。才迎春等[9]在治疗CSA时,也强调活血柔筋、搜风通络,选用全蝎、水蛭、蜈蚣、地龙等虫类药治疗,收效良好。

4.2 化痰通络 张仲景《伤寒杂病论》中首次提出痰饮致眩,认为五脏功能失司,三焦气化不利,以致痰饮上逆,故见眩晕。朱丹溪在此基础上进一步提出“无痰则不作眩”,认为痰饮随气机上行,留于阳经,同时火、虚、郁、瘀等邪常兼杂其中,相互影响,故病情迁延难愈。因此,痰湿阻络是眩晕的重要病因,而痰湿为阴邪,其性黏滞,临证时多胶着难解。故谢林教授治疗此型CSA时,以化痰通络、健脾化湿药物为主,配伍僵蚕、穿山甲等虫类药物,既可化痰散结,又可作为引经药来引导其他药物深入细小络脉,起到祛除顽痰、搜剔通络之功效,临床疗效显著。此外,赵勋[10]在治疗CSA时,也强调化痰通络,以僵蚕为君药,收效良好。

4.3 扶正通络 早在《内经》中就有因虚致眩的论述,《灵枢·海论》篇“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”指出“上虚”是眩晕病的重要病因。明代医家张介宾在《内经》的基础上提出“下虚则眩”,《景岳全书·眩晕》言眩晕“虚者居其八九”,强调“无虚不作眩”,在治疗上认为“当以治虚为主”。肾主骨生髓,为先天之本;肝主疏泄,藏血舍魂;脾主运化,为气血生化之源。气血不足或肝脾肾亏虚均可致络虚失养,发为眩晕,因此扶正通络在CSA治疗中具有重要意义。国医大师朱良春认为,虫类药为血肉有情之品,与人体质接近,容易吸收和利用,在补益方面非草木之类可比拟[4],常用虫类药有龟板、鹿角胶、猪脊髓等。龟板始载于《神农本草经》,为上品滋阴良药,味咸、甘,性微寒,入肝、肾、心经,具有滋阴补肾、滋阴潜阳、补血止血、益肾健骨、提高免疫等功效。陈长平等[11]临床运用龟板酒治疗CSA,以龟板为君药,补肝益肾健脾、益气养阴通络药物相伍,临床总有效率达88.9%。鹿角胶味咸、甘,性温,入肾、肝经,具有温补肝肾、益精养血的功效,《医林纂要》载其可“强阳益精,滋补气血”。猪脊髓味甘,性平,具有补精髓、益肾阴之功效,《本草便读》言“凡阴虚骨蒸、五心夜热、脊痛脊凸等证,皆可用之”。蒋立基等[12]治疗CSA以补益肝肾、充养精血为主,方中大剂量使用龟板、鹿角胶、猪脊髓等有情之品,临床疗效显著。

5 验案举隅

朱某,男,58岁。2022年5月9日初诊。主诉:颈项部僵硬不适伴头晕2年余。现病史:患者2年余前无明显诱因下出现颈项部僵硬不适,头晕间作,平素有低头久坐史,查颈椎MRI示颈4～6椎间盘突出。多次行中药、针灸、推拿等治疗后头晕无明显改善。既往否认原发性高血压、脑梗死、冠心病等心脑血管病史。专科查体:颈椎生理曲度正常,无明显侧弯畸形,颈椎活动度检查:前屈35°、后伸35°、左右侧屈40°、左右旋转各70°,颈椎各棘突压痛(-),椎旁肌稍紧张,椎间孔挤压分离试验(-),双侧臂丛神经牵拉试验(-),双侧霍夫曼征(-),双上肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。查体:神清,精神一般,发育正常,营养中等,表情自然,步入诊室,查体配合,答语切题,言语清晰,语声中等,呼吸匀畅,无张口抬肩,无特殊气味,面色红润,肌肉坚实,形体正常,伸舌居中,舌淡紫,边有齿痕,苔白腻,脉沉涩。西医诊断:CSA。中医诊断:眩晕(肝肾不足,痰瘀阻络证)。治法:补益肝肾,活血祛瘀,化痰通络。处方:葛泽定眩汤加减。药物组成:葛根15 g,泽泻10 g,丹参10 g,赤芍15 g,法半夏5 g,天麻15 g,续断15 g,当归15 g,川芎15 g,白术10 g,茯苓15 g,土鳖虫5 g,僵蚕5 g,鹿角胶(烊化)5 g,生甘草5 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共7剂。2022年5月16日二诊,诉服药后头晕频次减少、程度减轻,颈项部僵硬不适较前明显缓解,纳寐可,二便调。继予原方7剂,症状逐渐消失。随访1个月未发。

按:该患者年近六旬,肾精亏虚,水不涵木,可致肝阴不足,肝阳上亢,肝风内动,发为眩晕。且先天后天相互滋生,肾精不足可致脾虚失运,不能健运水谷以化生气血可出现气血两虚,络脉失养;不能健运水液可致水湿停滞,聚而为痰,阻滞络脉。脏腑渐衰,阳气渐虚,气为血之帅,气行则血行,气虚则无力鼓动血脉;且患者长时间低头久坐,致颈项部气机不畅,血行受阻,故停为瘀血。本虚标实,肝脾肾亏虚为本,痰瘀互结为标,共同导致气血失和,血脉不畅,清窍失养。方中葛根、泽泻为君药,葛根可通经活络,缓解颈项部僵硬不适。泽泻利水渗湿,化浊降脂,湿聚为痰,湿去则痰无以生。葛根、泽泻合用,可通经活络,祛痰化湿,络脉自畅通。方中丹参、赤芍、法半夏、天麻为臣药。丹参、赤芍均可清泻肝火,凉血活血。法半夏辛开散结,燥湿化痰,增强泽泻利水渗湿之功。天麻熄风止痉,清肝平肝,天麻又可祛风通络,为止眩要药。方中续断、当归、川芎、白术、茯苓、鹿角胶、僵蚕、土鳖虫为佐药。续断补肝肾,强筋骨,又可活血祛瘀生新。当归补血之力较强,可荣养络脉。鹿角胶温补肝肾,益精养血,扶正通络。川芎行气活血止痛。白术燥湿利水。茯苓利水渗湿化痰。僵蚕熄风止痉,祛风止痛,化痰通络,又可搜风通络,祛除顽邪,以剔除深居络脉之痰瘀。土鳖虫破血逐瘀,疏经通络,增加僵蚕搜风通络、剔除顽邪之功。生甘草为使药,性平,味甘,调和诸药。诸药合用,共奏祛瘀、化痰、扶正之功。全方配伍精当,化裁灵活,故而疗效满意。

6 总结与展望

CSA是一种骨科常见病、难治病,发病率逐年升高,具有眩晕频作、迁延难愈等特点,严重影响患者日常工作和生活[13-14]。西医治疗CSA以药物治疗为主,起到扩张血管、缓解椎动脉受压、改善血流等作用,急性发作时效果明显,但长期疗效欠佳,头晕乏力等症状难以根除[15]。络病理论作为中医理论的重要组成部分,在慢性筋骨病的治疗方面发挥着巨大的优势。CSA患者肝脾肾亏虚,气血不足,湿痰内生,痰瘀互结,阻遏脑窍脉络,本虚标实。而虫类药攻窜通达,能活血祛瘀,化痰散结,扶正通络,使邪实散、正气充,故临床疗效显著。目前,关于虫类药治疗CSA的研究较少,但其在治疗中的优势是不可替代的。虫类药治疗CSA的实验研究及临床研究还有很大的探索空间,对此,应加大研究力度,系统深入地探讨虫类药的药理作用、作用机制和减毒方法,从而为今后临床正确运用虫类药治疗CSA及优化中医药治疗CSA的方案提供可靠的理论保障,并为CSA的治疗拓宽思路。