中医药治疗肺结核研究进展※

张 越 张选国 王 靖 王高洁

(1.陕西中医药大学研究生院2021级硕士研究生,陕西 咸阳 712046;2.陕西省中医医院急诊、重症医学科,陕西 西安 710003;3.陕西省咸阳市中心医院全科医学科,陕西 咸阳 712000)

结核病是结核菌感染导致的慢性感染性疾病,对人们的身体健康、生命安全造成巨大的威胁。结核菌可侵犯多种脏器,肺部是其最主要最多累及的脏器[1],肺结核是我国卫生健康系统法定管控的乙类传染性疾病。2022年我国卫生健康委员会确立了“生命至上、全民行动、共享健康、终结结核”的活动主题,这表明我国将始终坚持并认真践行生命至上的理念,强调广泛参与、全民行动,呼吁全社会各方面积极行动,努力共同携手遏制结核病的流行,积极捍卫人民群众的身体健康、生命安全,促进全民共享健康美好生活。

中医学并无“肺结核”的病名,可归属于“肺痨”“虚劳”“痨瘵”“痨嗽”等范畴。中医药诊治肺结核历史悠久,《内经》提出“因劳致虚,感邪而病”,并详细记载了肺结核所致的慢性消耗性表现。《十药神书》是我国现存的最早的一部“治痨”专著,详细记载了广泛应用的治痨十方。《医学正传》最早确立了肺结核“杀虫”“补虚”的治疗原则,其沿用至今,足以说明中医学对肺结核的深刻认识。中医学认为,肺痨的致病因素主要是由于人体正气虚弱,不能固卫机体,而又感染痨虫,痨虫侵袭肺部,正不胜邪即发病;指出其病位在肺,常最容易累及脾肾两脏;基本病机是痨虫袭肺,损耗肺阴,致肺阴亏虚,进一步导致气阴两虚,随着病情的加重,会出现阴损及阳,若不及时诊治,最终常会出现阴阳两虚;中医学确立了肺痨“治痨杀虫、补虚培元”的基本治则。

目前,现代医学治疗结核病的重要手段是药物治疗[2]。但临床应用化疗药物抗结核治疗尚存在许多问题:①抗结核用药周期长,效果差,病情易反复;②不规律、不合理使用抗结核药物,致耐药结核频发,而耐药结核诊治费用昂贵,治疗效果差;③新的抗结核药物研发缓慢,耐药结核面临无药可用的窘境;④应用化疗药物的副作用、不良反应诸多,使临床用药选择受限;⑤患者依从性差等。既往研究发现,中医药诊治肺结核在多方面发挥着极其重要的作用[3]。整理、归纳、分析近年来有关中医药治疗肺结核的相关著作及文献,现综述如下,旨在为临床医师提供合理有效的中西医联合诊疗肺结核的思路及方法。

1 中药体外抗结核杆菌活性的相关实验研究

张越等[4]通过实验验证了肉桂、鬼箭羽有抗结核杆菌的作用,并进一步发现,肉桂醛是肉桂抗结核杆菌最有效的成分,松萝酸是鬼箭羽抗结核杆菌最有效的成分,为进一步研发抗结核的中药制剂提供了思路。肖红侠等[5]通过体外抑菌实验发现,黄芩苷有明显抑制结核杆菌生长的作用。余建平等[6]通过实验发现,姜黄素可抑制小鼠结核潜伏感染状态下的结核复发,对小鼠有积极的免疫保护作用。薛鸿浩等[7]通过实验发现,单味药黄芩、百部和丹参都有体外抑制结核杆菌生长、繁殖的作用,且芩部丹复方制剂(3味中药等量)体外抑制结核杆菌的效果更好。益肺通络颗粒由黄精、百部、矮地茶等11味中药组成,刘莎等[8]通过实验发现,益肺通络颗粒在体外实验中可抑制结核杆菌的生长,并可以有效减轻小鼠的咳嗽症状,增强小鼠免疫功能。韩立芬等[9]采用甲醇浸泡或乙醇热回流的方法提取千里光、三角条、蒲公英等29味中药的有效成分,通过体外抗结核杆菌活性试验,发现千里光、三角条、蒲公英等14味中药有体外抗结核杆菌的作用。随着现代医学技术的不断发展,逐步发现并证实了部分中药的某些成分具有抗结核杆菌的作用,为应用中草药研发抗结核新药提供了基础。

2 中医药治疗肺结核的增效减毒作用

2.1 改善肺结核所致的全身性中毒症状

2.1.1 咳嗽、咯痰 咳嗽、咯痰是结核分枝杆菌侵袭肺部后最主要的临床症状之一,带菌排痰的肺结核患者是结核杆菌的重要传染源,控制、减少咳嗽、咯痰对阻止结核杆菌的进一步传播至关重要,可以有效改善患者的生活质量,减轻患者的疾病心理负担。李华等[10]在常规抗结核治疗方案的基础上联合百合固金片治疗中医辨证为肺肾阴虚证的肺结核患者70例,研究发现联合百合固金片可减轻咳嗽症状,缩短咳嗽病程,并可以改善患者的全身中毒症状。孟晓凤[11]在常规止咳药物治疗的基础上联合艾灸肺俞穴治疗慢性咳嗽的肺结核患者43例,研究发现患者咳嗽缓解时间明显缩短。唐辉等[12]在常规抗结核治疗方案的基础上联合扶正抗痨汤治疗复治肺结核患者40例,药物组成:茯苓、五味子、甘草、黄芩、沙参、白术、麦冬、生地黄、百部、白及、熟地黄、陈皮,结果显示联合扶正抗痨汤可有效缓解咳嗽症状。

2.1.2 咯血 咯血为肺结核的中毒症状之一,严重时可能出现呼吸道大出血,存在窒息风险,是肺结核患者的主要死亡原因,中医学将其纳入“血证”的范畴。靳秀春[13]在常规抗结核治疗方案及应用普鲁卡因注射液止血治疗的基础上,联合百合地黄汤治疗咯血的肺结核患者43例,药物组成:当归、川贝母、甘草、生白芍、血余炭、阿胶、藕节炭、焦栀子、麦冬、玄参、白茅根、生地黄、百合,研究显示联合中药治疗可缩短咯血持续时间,且临床用药安全,预后良好。刘玲玲等[14]在常规抗结核治疗方案及应用卡巴克洛止血治疗的基础上,联合固金止血颗粒治疗咯血的肺结核患者64例,药物组成:百部、白及、沙参、百合、麦冬、藕节、仙鹤草、槐花、牡丹皮、甘草,结果显示联合中药后咯血持续时间减少,且咯血复发率降低。石德祥[15]在常规抗结核治疗方案的基础上联合百合固金汤、白及枇杷丸治疗咯血的肺结核患者46例,药物组成:白及、枇杷叶、藕节、蛤粉炒阿胶,结果显示患者的咯血持续时间缩短。

2.1.3 盗汗、潮热 盗汗、潮热是肺结核患者常见的不适症状,症状的反复将严重影响患者的生活质量,甚至使患者出现焦虑、抑郁等心理。中医学认为,盗汗、潮热多因阴虚火旺所致。慎田田[16]在常规抗结核治疗方案的基础上联合加减润肺汤治疗肺结核肺阴亏虚证患者53例,药物组成:甘草、川贝母、夏枯草、百部、生地黄、五味子、山药、沙参、玉竹、麦冬、黄芪,结果显示患者治疗后中医证候(盗汗、潮热、咽干及咯痰)评分明显降低。朱爱茹等[17]在常规抗结核治疗方案的基础上联合养阴祛瘀汤治疗肺结核阴虚火旺证患者96例,药物组成:麦冬、生地黄、白及、玄参、茯苓、百部、川贝母、牡丹皮、白芍、丹参、功劳叶、仙鹤草、三七,结果显示患者的中医证候评分明显降低,低热、咳嗽、盗汗等症状有效缓解。周劲勇[18]在常规抗结核治疗方案的基础上联合百合固金汤及肺痨汤治疗耐药肺结核阴虚火旺证患者47例,药物组成:白茅根、紫菀、前胡、桔梗、甜杏仁、枇杷叶、冬桑叶、款冬花、天冬、百部根、贝母、甘草,结果显示患者治疗后中医证候(咳嗽咯痰、痰血、潮热盗汗)评分明显降低,提示联合应用中药可有效缓解临床症状。

2.2 提高痰菌阴转率 痰液抗酸染色检出结核杆菌是诊断肺结核最直接、明确的诊断依据,也是评估肺结核患者诊疗效果的重要依据,因而提高痰菌阴转率对加速肺结核患者康复意义重大。郎雅珍等[19]在常规抗结核治疗方案的基础上联合柴胡桂枝干姜汤加减治疗肺结核患者57例,药物组成:柴胡、桂枝、干姜、黄芩、瓜蒌根、牡蛎、甘草,结果显示联合中药能提高患者痰菌阴转率,降低抗结核药物的不良反应发生率。刘思弘[20]采用百合固金汤联合利福平治疗肺结核患者42例,结果显示患者的痰菌阴转率明显增高。汪洋等[21]在常规抗结核治疗方案的基础上联合百合固金汤颗粒治疗广泛耐药的肺结核患者36例,结果显示患者的痰菌阴转率提高,疗效明确。董辰元等[22]在常规抗结核治疗方案的基础上联合自拟中药汤剂治疗肺结核患者73例,药物组成:柴胡、茯苓、夏枯草、桂枝、黄芪、猫爪草、牡蛎、浙贝母、地骨皮、玄参、川芎、连翘、丹参、甘草,结果显示:治疗2、6个月后患者的痰菌阴转率明显提高,提示联合中药抗结核可提高患者的痰菌阴转率,临床治疗效果更优。

2.3 促进肺部病灶吸收 肺部影像学指标是临床诊断肺结核病变的常规首选方法,空洞闭合、病灶吸收是肺结核临床治疗疗效的重要客观评价指标。范中有等[23]在常规抗结核治疗方案的基础上联合百合固金汤治疗肺结核患者30例,结果显示联合中药后患者肺部病灶吸收情况及空洞闭合效果更优。周婷等[24]在常规抗结核治疗方案的基础上联合参苓白术散治疗肺结核患者50例,研究发现患者肺部病灶吸收更明显。刘幸等[25]在常规抗结核治疗方案的基础上联合抗痨补肺汤治疗耐药的肺结核患者200例,气阴两虚证处方:红参、南沙参、麦冬、生地黄、百合、五味子、当归、黄芪、防风、猫爪草、泽漆、百部、鳖甲、穿山皮、功劳叶;阴阳两虚证处方:南沙参、麦冬、生地黄、肉苁蓉、山茱萸、熟地黄、石斛、附子、百合、地骨皮、泽漆、百部、鳖甲、穿山甲、功劳叶;阴虚火旺证处方:南沙参、北沙参、麦冬、生地黄、百合、黄芩、地骨皮、猫爪草、泽漆、百部、鳖甲、三七、穿山甲、功劳叶,结果显示联合中药可促进结核空洞闭合,加速病灶吸收。

2.4 减轻应用抗结核药物所致的不良反应 临床应用抗结核药物在抑制结核杆菌生长繁殖、杀灭结核杆菌的同时,常会出现肝肾功能损害、胃肠道反应、过敏反应、血液及神经系统功能损害等,临床医师用药时必须严密关注患者用药后的临床反应,不良反应的出现常在一定程度上限制了临床医师使用抗结核药物,致使患者自行停药、不规律用药,从而延长了患者的诊疗周期,增加了医疗负担,且临床诊疗效果不理想,导致耐药肺结核的产生。何琼等[26]在常规抗结核治疗方案的基础上联合中成药结核丸治疗难治性、反复性肺结核患者101例,研究发现治疗第4、8、24周患者肝功能损伤发生率更低、损伤程度更轻。马俊杰等[27]在常规抗结核治疗方案的基础上联合口服中成药结核丸治疗初治涂阳肺结核患者92例,结果显示联合中药可显著降低化疗药物不良反应(消化道反应、过敏反应、肝功能损害、白细胞减少及高尿酸血症)发生率。常建华等[28]在常规抗结核治疗方案的基础上联合口服中药复结康汤剂治疗复治肺结核患者50例,药物组成:地骨皮、麦冬、炙百部、炒黄芩、百合、北沙参、南沙参、生黄芪、党参、猫爪草、制黄精、白及、泽漆、炒蒲黄、五灵脂,结果显示联合中药可降低化疗药物的不良反应(头晕、关节痛及胃肠道反应)。

2.5 调节机体免疫功能 肺结核的发病、转归与机体免疫功能密切相关,通过提高机体免疫功能可缩短病程、加速肺结核患者康复。康冠楠等[29]在常规抗结核治疗方案的基础上联合中药芪参益肺汤联合康复新液治疗老年肺结核患者43例,药物组成:黄芪、党参、薏苡仁、茯苓、法半夏、山药、黄精、百合、白术、白芍、百部、陈皮、银杏、款冬花、陈皮、甘草,通过比较T淋巴细胞亚群含量和血清免疫球蛋白水平,发现联合口服芪参益肺汤及康复新液可提高患者的机体免疫力。吴霞等[30]在常规抗结核治疗方案的基础上联合健脾润肺愈痨汤治疗老年肺结核患者60例,药物组成:黄芪、百合、黄精、茯苓、白术、陈皮、桔梗、枇杷叶、当归、白芍、薏苡仁、半夏、白及、百部、杏仁、甘草,治疗3个月后对比T淋巴细胞亚群的变化,发现联合中药可增强患者的免疫功能。贝承丽等[31]单纯应用益肺通络方颗粒制剂治疗难治性、广泛耐药肺结核患者29例,药物组成:黄精、白及、太子参、百部、矮地茶、紫花地丁、大蓟、天冬、款冬花、鳖甲、丝瓜络,服药12个月后对比治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平,发现益肺通络方可有效改善患者的细胞免疫功能。程洪杰等[32]在常规抗结核治疗方案的基础上联合百合固金汤治疗老年初治肺结核肺肾阴虚证患者47例,治疗后分析T淋巴细胞亚群,发现联合中药可改善患者的机体免疫力。

2.6 给药途径多样化 中医药制剂具有给药途径多样性的特点,包括口服、雾化吸入、灸法、穴位贴敷、穴位注射、膏方、中药熏洗、中药热熨等,中药材应用普遍、取材方便、价格低廉,可减轻患者的经济负担、提高患者的治疗依从性,联合常规抗结核方案治疗肺结核具有明确的减毒增效作用。孙瑜等[33]在常规抗结核治疗方案的基础上联合中药汤剂雾化吸入与穴位贴敷治疗耐药肺结核患者34例,中药汤剂药物组成:阿胶、百合、龟板、玄沙参、山药、天冬、黄芪、白术、熟地黄、桔梗、桑白皮、金银花、五味子、夏枯草、白果、百部,贴敷取穴:天突、大椎、关元、肺俞、足三里,贴敷药物组成:淫羊藿、补骨脂、吴茱萸、巴戟天,结果显示联合中医药治疗后临床效果、病灶吸收及痰菌阴转率均更优。傅根莲等[34]在常规抗结核治疗方案的基础上联合穴位贴敷及中药热熨治疗肺结核患者50例,取穴:足三里、内关,贴敷药物:吴茱萸,中药热熨以粗盐和艾绒炒热制成艾盐包,热敷中脘穴,结果显示联合中医药后胃肠道副反应明显减少,患者依从性明显提高。陶剑青等[35]在常规抗结核治疗方案的基础上联合中药穴位贴敷治疗初治肺结核患者52例,取穴:大椎、天突、肺俞、关元、足三里,中药药物组成:巴戟天、补骨脂、吴茱萸、淫羊藿,结果显示联合中药穴位贴敷可减轻患者的不适症状,并可以增强患者的免疫功能。马仲序等[36]在常规抗结核治疗方案的基础上联合中药穴位贴敷治疗复治肺结核患者39例,取穴:天突、肺俞、肾俞、大椎、中府,贴敷药物组成:淫羊藿、吴茱萸、补骨脂、附子,结果显示联合中药穴位贴敷后患者的肺功能改善明显,并可以增强机体免疫功能。高娴等[37]在常规抗结核治疗方案的基础上联合中药滋阴润肺抗痨方雾化吸入治疗耐多药肺结核患者42例,药物组成:黄精、百部、款冬花、黄芩,结果显示联合中药雾化吸入可改善肺结核患者的细胞免疫功能,减轻临床症状。王鑫等[38]在常规抗结核治疗方案的基础上联合中药穴位贴敷治疗耐药的肺结核患者52例,取穴:大椎、天突、定喘、膻中、中府、肺俞、关元、足三里,贴敷药物组成:巴戟天、补骨脂、吴茱萸、淫羊藿、芥子、细辛,结果显示联合中药穴位贴敷可改善患者的机体免疫功能及肺功能状态。

3 讨论

我国为全世界结核病高负担国家之一,《2021年全球结核病报告》指出2020年全球新发结核病约987万例,结合我国结核病信息监测系统数据,预估2020年我国新发结核病患者约84.2万,较2019年增加10万余人,发病率为59/10万,新发结核病患者数量在全球结核病高负担国家中位居前列,仅仅低于印度[39]。中医药虽已被用于协同治疗肺结核,并且在改善肺结核全身中毒症状、提高痰菌阴转率、促进肺部病灶吸收、减轻抗结核药物引起的不良反应、调节机体免疫功能及给药途径多样化等多方面发挥一定的治疗作用[40-42]。但目前的研究多是临床疗效观察,观察指标具有一定的主观性[43-45],中草药质量、成分及药物浓度参差不齐,样本量小、无长期随访,远期治疗效果及复发率不明确,中医药治疗肺结核的作用机制尚不清楚[46]。在以后的研究中应遵循循证医学的科学研究方法,对中草药质量、成分及药物浓度进行严格的质量控制,需多中心、大样本量、高质量的临床研究,使临床试验研究更加客观化,治疗作用机制的进一步明确需要通过动物实验等来进一步验证,临床工作中应及时总结辨证论治用药规律,使研究结果更适宜于临床广泛应用。