中医治疗持续性姿势-感知性头晕研究进展※

舒碧莹 黄文琦 李文娟

(上海市静安区中医医院脑病科,上海 200072)

持续性姿势-感知性头晕(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是巴拉尼协会近几年提出的新概念,是一种慢性前庭功能障碍性疾病,以头晕、不稳、非旋转性眩晕为主要症状[1]。PPPD好发于女性,患病年龄集中在40～60岁[2]。西医治疗PPPD主要以5-羟色胺能精神药物为主[1]。PPPD属慢性疾病,长期使用精神药物治疗副作用明显。而中医治疗眩晕历史悠久,有其独特的优势,同时一定程度上能减轻西药的副作用[3]。因此结合中医治疗PPPD是必要的。现将中医治疗PPPD研究进展总结如下。

1 PPPD的中医认识

PPPD是常见的头晕疾病之一,15%～20%的头晕患者诊断为PPPD[4]。查阅文献发现,目前中医对其治疗包括中药、针灸等,疗效显著。PPPD所对应的中医病名及其病因病机分析如下。

1.1 病名 李荣荣等[5]研究发现,PPPD在中医古籍中未出现过,但根据其三大主要症状头晕、不稳、非旋转性眩晕以及现代中医各家诊治该病的规律,将PPPD归属于中医学“眩晕”范畴。崔智慧等[6]对193例PPPD患者进行中医证候研究,除了根据其三大主要症状将PPPD归于中医学“眩晕”范畴之外,还发现PPPD患者因头晕反复发作,会出现焦虑、抑郁症状,部分医家针对焦虑、抑郁症状明显的患者,也将PPPD归属于中医学“郁病”范畴进行治疗。陈祝越等[7]研究显示,对PPPD焦虑、抑郁症状治疗目的是缓解头晕,表明本病治疗的核心是头晕,因此,PPPD应属中医学“眩晕”范畴。

1.2 病因病机 PPPD归属于中医学“眩晕”范畴,其病因病机不同时期医家各有其理论,可概括为四点,“风、痰、瘀、虚”。

1.2.1 风邪致眩 张凌凌等[8]研究晕平方颗粒(药物组成:天麻、钩藤、石决明、柴胡、白芍、生龙骨、生牡蛎)治疗肝阳上亢、风阳上扰型眩晕,认为因情绪所致眩晕与肝阳化风关系更为密切。李荣荣等[5]认为肝在五气中对应风,风性轻扬易上行上扰清窍发为头晕。这都表明风邪致眩病机。《素问》记载“风气流行,脾土受邪……甚则忽忽善怒眩冒癫疾”,提出风为阳邪,易袭阳位,易伴他邪上犯清窍,发为眩晕。清代叶天士《临证指南医案》曰“所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳”,阳亢化风上扰清窍,提出内风致眩。这体现出风邪致眩这一观点经历了从外风致眩到内风致眩的继承发展过程。

1.2.2 痰邪致眩 王艳等[9]认为饮食不节,偏于肥甘厚味易生痰,痰湿中阻而发眩晕。治疗过程中使用半夏白术天麻汤,通过化痰祛湿而减轻眩晕。黎辉等[10]认为眩晕病机为脾土亏虚而气血不足,津液停滞,化为痰湿所致。张仲景于《金匮要略》提出“心下有支饮,其人苦冒眩”,首次提出眩晕病因病机是支饮,支饮现代认为即是痰饮内盛,这是痰邪致眩的理论基础。隋代巢元方《诸病源候论》提到“痰水积聚,在于胸腹,遇冷热之气相搏,结实不消,故令人心腹痞满,头眩目暗”,详述了痰邪致眩的病机过程。元朱丹溪《丹溪心法》记载“头眩,痰夹气并火,无痰不作眩。痰因火动,以有痰湿者,有火痰者”,正式提出痰邪致眩,眩晕必有痰邪参与其中。

1.2.3 瘀邪致眩 张孟等[11]研究提出,饮食过食辛辣肥甘,痰湿日久,瘀血内生,瘀血上冲于脑发为眩晕。乔彦群[12]也认为,瘀血阻窍,清阳不升,脑髓失养而发眩晕。《素问·四时刺逆从论》曰“涩则积病,善病巅疾”,巅疾现认为包含眩晕,积病为瘀血阻络,这是瘀邪致眩最早的记载。宋代杨士瀛《仁斋直指方》记载“瘀滞不行,皆能眩晕”,正式提出瘀邪致眩理论。在此之前,瘀邪更多指内瘀,未明确提出外伤瘀邪。直至明代虞抟《医学正传》提出“外有因坠损而眩运者,中有死血迷闭心窍而然,是宜行血清经,以散其瘀结”,在此完善了瘀邪致眩的理论,将外伤瘀血加入瘀邪致眩的病机之中。

1.2.4 因虚致眩 于晓明等[13]认为,PPPD发作多在站立或行走时出现,休息时可减轻,因此本病以虚为主,与气血虚相关。谭璐璐等[14]认为,PPPD发病涉及肝、脾、肾三脏,气血不足是导致本病发生的关键,因此其治法核心是调肝胆以和气血。亓光峰等[15]研究益气聪明汤治疗气血亏虚型眩晕患者,提出部分眩晕患者是由气血亏虚、清阳不升所致。《灵枢·口问》中“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”阐明气虚脑失养可出现眩晕。《普济方》载“夫风头眩者,头与目具运也,由血气虚,风邪入于脑,而引目系故也”,细述血虚致眩,血虚营卫失调,邪气入内,发而为眩。王绍隆《医灯续焰》细述气虚致眩。自此,因虚致眩理论逐渐完善,虚主要归于气血亏虚。

眩晕病因病机除以上4种观点外,郑双飞等[16]提出脏腑邪气致眩,虽然因地域环境气候等因素,各家所侧重的病位各有不同,但所中脏腑不同所出现相应的临床症状,可让临床治疗更具有针对性,越来越多的医家开始重视。翻阅古籍,我们发现脏腑邪气致眩也有其历史渊源,如《灵枢·五邪》提到“邪在心,则病心痛,喜悲,时眩仆”,表明心脏受邪,眩晕同时还会出现心痛、喜悲的症状;《素问·至真要大论》曰:“跗肿骨痛阴痹,阴痹者按之不得,腰脊头项痛,时眩……病本于肾”,提示肾脏受邪,眩晕同时还可出现腰脊头痛的临床表现;《金匮要略》记载“肺痿吐涎沫而不咳者,其不渴,必遗尿,小便数……此为肺中冷,必眩”,表明病位在肺,眩晕的同时还可出现吐涎沫的症状。脏腑邪气致眩可提高当代中医医生治疗方案的精准度,更加符合现代化治疗的标准。

2 PPPD中医治疗

目前,西医对PPPD的治疗主要包括药物治疗、前庭平衡康复等治疗方法。廖峻等[17]研究前庭康复训练联合帕罗西汀治疗PPPD,通过锻炼前庭维持患者运动中视觉敏感度、头眼协调和躯体平衡,疗效显著。而国内目前对PPPD的治疗主要是中医结合西医治疗,临床实践发现中医参与PPPD治疗,疗效更佳。中医治则虽各不相同,但本质相同,同为补虚泻实,调和阴阳,阴平阳秘。

2.1 中药治疗

2.1.1 单味中药 柴胡具有疏肝解郁、升举阳气的作用,化学成分包含多糖类、皂苷类,现代药理研究显示,这些成分可作用于神经系统,具有抗抑郁的功效。PPPD伴有焦虑症状,可选用柴胡从肝论治,以缓解患者焦虑症状从而减轻头晕[18]。茯苓健脾渗湿,化学成分包含多糖类、三萜类,可用于消化系统疾病,具有利尿等功效。对于脾虚湿阻型眩晕患者疗效显著[19]。白术健脾益气,燥湿利水,化学成分包含多糖类、固醇类等,可用于血管系统、消化系统等疾病,具有改善循环等功效,对于痰湿阻滞型眩晕患者疗效显著[20]。生姜具有温中化痰作用,化学成分包含姜辣素,可用于内分泌系统疾病,具有抗氧化的功效,与茯苓、白术等健脾药物配伍,可增强功效[21]。从文献分析看,目前临床常用中药归经主要为脾、肝经,符合PPPD病位主要涉及脾、肝两脏。

2.1.2 经方 酸枣仁汤养心安神,清热除烦,对神经系统、内分泌系统发挥调节作用,从而缓解头晕。杨克勤[22]发现酸枣仁汤联合盐酸舍曲林片治疗PPPD,疗效优于单纯使用盐酸舍曲林片,不仅可以改善头晕,同时还能提升睡眠质量及缓解焦虑情绪。现代研究表明,酸枣仁汤含有黄酮类和皂苷类这两种活性物质,可对神经营养因子产生影响,延长神经元生存时间,发挥镇静催眠和抗焦虑的作用[23]。赵华芳等[24]研究显示,盐酸帕罗西汀联合天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型PPPD,疗效优于单独使用盐酸帕罗西汀组。天麻钩藤饮具有平肝熄风、安神定志的功效。药理研究显示,天麻钩藤饮中天麻素可调节大脑皮质兴奋与抑制过程,从而改善患者头晕;天麻钩藤饮还能改善氨基酸代谢,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统活化,改善血管内皮舒张功能,从而缓解头晕[25]。吴丽媚等[26]研究真武汤合当归芍药散治疗PPPD,发现真武汤可增加模型大鼠5-羟色胺、大脑皮质多巴胺的水平,当归芍药散通过改善实验小鼠的高级皮层协调功能,缓解PPPD的症状。真武汤记载于《伤寒论》:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动……真武汤主之。”这里提到真武汤可治疗眩晕。当归芍药散记载于《金匮要略》,为治疗血水同病的专方,水液代谢障碍所致的血行障碍,可使患者自主神经系统紊乱而出现焦虑症状,是当归芍药散的主治之症,焦虑症状好转,头晕得以缓解[26]。故两方合用,真武汤温阳利水,当归芍药散活血利水,助阳行气活血,气血健运,水谷精微输布正常,清窍得以濡养,眩晕得解。

2.1.3 中药自拟方 张志军等[27]通过采用中医“三调”论治法自拟中药方(药物组成:白芍、桂枝、钩藤、生龙骨、生牡蛎、柴胡、黄芩、郁金、川芎、丹参、木香、厚朴、石菖蒲、党参、制何首乌、炙甘草)对PPPD患者调营卫、调气血、调三焦,头晕症状的缓解优于单纯口服盐酸舍曲林片患者。方中君药白芍平肝抑阳,疏肝理气,桂枝温经通脉、助气行血,两者调和营卫、交通阴阳;臣药钩藤平肝熄风,生龙骨、生牡蛎平肝潜阳,柴胡、黄芩疏肝利胆,郁金解郁利胆、清心安神,共调肝胆和气血;佐药木香、厚朴、石菖蒲化湿降浊,制何首乌补肾益精,党参健脾益气,调三焦同时兼顾补益先天及后天之本,气血运行正常,濡养清窍;使药炙甘草调和诸药。诸药合用,发挥“三调”治法,达到缓解PPPD头晕症状。王谢等[28]使用调肝止眩汤加减(药物组成:柴胡、白芍、当归、黄芩、枳壳、郁金、远志、石菖蒲、紫苏梗、玫瑰花、甘草)联合度洛西汀治疗PPPD,通过调肝、化痰、破瘀达到治疗PPPD的目的,疗效确切。

2.2 针灸治疗 查阅文献发现,针灸治疗眩晕历史悠久。早在《素问·刺热》中就有记载“热病先眩冒……刺足少阴少阳”,即阐明针刺可治疗眩晕。《通玄指要赋》述“头晕目眩,首觅于风池,其次为百会”,提到针刺或灸风池穴及百会穴可以治疗眩晕。此外,针灸治疗眩晕也记载于不同朝代的古籍之中。

李芹等[29]研究表明,头穴丛刺长留针法(取穴:晕听区、平衡区、情感区)结合氢溴酸西酞普兰治疗PPPD临床疗效优于单纯使用氢溴酸西酞普兰治疗,头穴丛刺可起到安神定志、调神解郁作用,且取穴范围涵盖平衡区,为小脑所对应,可以针对治疗共济失调、前庭功能障碍而达到缓解头晕的目的。谭璐璐等[14]采用小醒脑针刺法(取穴:上星、天柱、太阳、完骨、三阴交、四神聪、印堂、风池、百会、颈夹脊、神门、太冲、悬钟、合谷)联合度洛西汀治疗PPPD,以调肝胆和气血,调营卫和阴阳,通过针刺作用于“神”,提神醒脑,达到治疗PPPD的目的。包蕙先等[30]研究参麻葛根汤(药物组成:丹参、天麻、葛根、杜仲、女贞子、桑寄生)结合麦粒灸百会穴治疗老年性眩晕,其中包括PPPD患者,疗效显著。百会穴位于人巅顶位与脑密切,麦粒灸属艾灸疗法,传感及作用明显。通过麦粒灸百会穴,平衡阴阳,升阳止眩。

2.3 其他中医疗法 治疗眩晕的中医疗法,除了以上中药和针灸,查阅文献发现还包括穴位注射、耳穴贴压、药枕等,临床上疗效显著。陆飞宇等[31]研究表明使用穴位注射(取穴:双侧天柱穴、双侧风池穴)治疗眩晕,将药物直接作用于穴位,增加刺激使药物作用增强。所使用的注射液为复方当归注射液,药物组成主要包括当归、川芎、红花,注射于天柱、风池等穴,发挥行气活血的作用,从而改善眩晕。王琦等[32]研究显示使用耳穴贴压可改善眩晕,耳穴对应五脏六腑,通过刺激耳穴皮质下、神门,调理脏腑、平衡阴阳,调节大脑皮层抑制及兴奋而达到缓解眩晕的效果。黄鑫等[33]研究表明,中药药枕可治疗眩晕,主要是利用药物气味的渗透作用,通过皮肤进入人体,改善气血运行;另外通过改善患者睡眠缓解头晕。将穴位注射、耳穴贴压、药枕等中医疗法运用到PPPD,在现阶段及今后的临床治疗中,值得借鉴。

3 PPPD中医辨证结合影像学检查

相关研究发现,不同证型PPPD的影像学表现不同,可能为PPPD中医辨证提供影像学依据。赵赫等[34]研究肝郁型和阴虚型PPPD患者影像学发现,阴虚型PPPD较肝郁型PPPD,大脑成像技术(fMRI)显示左侧顶下小叶、右侧额上回的海马连接显著增加,右侧中央后回、左侧中央前回、左侧额下回、右侧中央前回、左侧扣带回后部的海马连接显著降低。这表明阴虚型PPPD影像学中视觉和情绪处理的连接区域增加,参与机体运动的相关区域连接减少。这一特点可能提示影像学可为肝郁型和阴虚型的辨证提供参考,提高中医辨证论治的准确度。

4 小结与展望

PPPD作为一种新定义的疾病,以头晕为主要症状,属于中医学“眩晕”[35-37]。目前西医对于PPPD治疗存在局限性。我们通过查阅大量文献,发现中医治疗PPPD历史悠久,疗效显著。中医学的两个基本特征是“整体观念”和“辨证论治”,这对于PPPD这种功能性疾病的诊治而言,是具有独特优势的。但目前搜集到的文献中,对PPPD研究观察缺乏客观的疗效评价标准。因此,寻求客观的疗效评价标准是今后临床研究的方向。

由于生活地域、认识角度等差异,中医对PPPD的诊疗不尽相同,因此有必要通过查阅文献了解中医药行业对PPPD诊治的最新动向,实践治疗方法,积累临床经验,从而发挥中医治疗PPPD的优势,改善PPPD患者的生活质量。