急性胰腺炎病人早期营养管理研究进展

季永志,蒋恩社

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是最常见的需要急性住院的胃肠道疾病,该病以局部和全身炎症反应为特征,具有不同的临床病程[1]。依据亚特兰大标准确定了3种急性胰腺炎严重程度:轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度严重急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[2]。急性胰腺炎的治疗取决于疾病的严重程度。因此,决定是否给予营养支持(nutritional support,NS)对潜在严重急性胰腺炎病人非常重要,这些病人需要积极治疗,包括营养干预。目前急性胰腺炎治疗以内科综合治疗为主,包括腹腔内压力监测、液体复苏、早期发现和治疗感染及营养支持等[3]。约20%的病人发生中度或重度急性胰腺炎,伴有胰腺或胰周组织坏死或器官衰竭,死亡率为20%～40%[4]。但由于病人长期处于高分解代谢状态,禁食禁水加重营养的缺乏和不平衡,所以给予合理的营养支持已经成为综合治疗的一部分[5]。

1 肠外营养和肠内营养

肠外营养(parenteral nutrition,PN)虽可提供充足的营养,但是长期禁食可使肠壁通透性增高,细菌移位,引起胰腺组织坏死后感染[6]。欧洲临床营养与代谢学会、美国胃肠病学协会和英国指南建议轻度急性胰腺炎和不能经口进食的严重急性胰腺炎,肠外营养应给予不能耐受肠内营养的病人[2]。肠外营养输入管的护理对于避免感染和其他导管和导管相关并发症非常重要[7]。肠内营养被推荐为预防严重急性胰腺炎感染性并发症的首选营养方法,轻度急性胰腺炎通常不是营养状况恶化的原因,因此不需要特定的营养干预。只要病人能够耐受,就可以开始进食[8-9]。但是从目前国内肠内营养应用的现状来看不容乐观,从前期调研数据来看,国内在中度重症和重症中应用肠内营养的比例低于50%[4]。

2 肠内营养的意义

提供营养是急性胰腺炎病人护理的一个重要特点,多篇文献表示与肠外营养相比,重症急性胰腺炎病人进行肠内营养可降低全身感染、多器官衰竭、增加手术和死亡率[1,9-10]。中重度急性胰腺炎会引起强烈的全身炎症反应,导致高分解代谢状态,增加热量和营养需求,急性胰腺炎时肠道血流量减少可能导致肠黏膜损伤,肠通透性增加,这可能使细菌从肠腔转移到门静脉循环和肠系膜淋巴管,这可能导致器官衰竭、败血症以及胰腺和胰腺周围坏死的继发感染[9]。早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN),除了发挥其营养作用之外,其非营养作用更为明显和重要,比如改善胃肠道血液灌注,保护肠道黏膜,维护肠屏障功能,促进肠蠕动以及改善肠道菌群,减少细菌移位,从而降低发生感染坏死以及其他严重并发症的风险[10-13]。在过去10年中,营养支持已成为治疗中度和重度急性胰腺炎的关键因素。病人从入院时就表明需要特殊营养[8],早期营养尤其是肠内营养补充热量的损失,增加内脏血流量以保持肠黏膜的完整性,刺激肠动力[14]。

3 肠内营养管理

3.1 肠内营养时机

至少从1950年起,肠道休息也就是禁食水就成为护理的标准。然而,保持病人禁食需要延长住院时间或其他形式的营养,这两者都可能增加不良事件的风险[15]。美国胃肠病学协会、中华医学会最新指南建议在24～72 h内开始给予肠内营养[2,12]。多项随机对照试验的分析表明,与延迟肠内喂养(>24 h)或肠外营养相比,入院24 h内开始肠内喂养与多器官衰竭的减少相关。如果病人无法在72 h内耐受口服饮食,则应开始接受鼻肠内营养。由于麻痹性肠梗阻、肠梗阻或其他原因而不能耐受肠内喂养的病人应在72 h内开始肠外营养[14]。关于急性胰腺炎病人恢复经口进食的最佳标准信息不足。重新开始经口进食的标准通常是没有腹痛、恶心和呕吐,恢复食欲和实验室检查结果正常化,包括血清淀粉酶和脂肪酶水平[8]。轻度胰腺炎病人的早期经口摄取营养不会增加并发症的发生率。肠内管饲对轻度胰腺炎病人没有任何益处,这类病人可以在感觉到的情况下尽快恢复口服进行早期的口服营养[2,16],轻度胰腺炎立即给予正常饮食是安全的,且可能利于康复[17-18]。

关于时间安排,先前的系统性研究表明,早期喂养(入院后48 h内)与住院时间缩短和潜在的感染并发症降低有关[19],在危重症病人中,早期营养最近被认为是一种重要的治疗干预措施,包括严重脓毒症和感染性休克病人,有证据建议他们在诊断后48 h内口服或肠内喂养[15]。为了明确最合适的启动时机,目前有随机对照试验和分析表示24 h内给予肠内营养比24～72 h内给予肠内营养获益更多[20]。重度急性胰腺炎病人应尽快开始肠内营养,因为肠内营养可以调节机体的应激反应,缩短病程,并改善病人的预后[21]。但就个体而言,肠内营养的最佳时机需要依据病人个体的具体情况来确定,同时也需要更多的临床研究来证实最合适肠内营养时机。

3.2 肠内营养方式选择

急性胰腺炎的肠内营养支持可通过鼻空肠管或鼻胃管提供。鼻空肠管放置是通过将导丝穿过内镜的工作通道进入空肠来完成的,在该通道上放置饲管。空肠开始于Treitz韧带。鼻空肠管的远端必须放置在该韧带之外的空肠中,以供喂食。使用荧光镜检查确认空肠管的位置。这也可以放在床边,但需要放射科医生在透视指导下放置导管。通过绕过胃的鼻空肠管喂食营养物质被认为可以防止刺激胰腺分泌物,从而为发炎的胰腺提供休息。鼻胃管喂养是将鼻胃管的远端放入胃中,这是一个简单的床边手术,既不需要专家检查其性能,也不需要使用荧光镜检查位置[22-23]。然而,插入鼻空肠管需要技术专业知识和资源,这可能会延迟喂养的开始。鼻胃管在技术上比鼻空肠插管更容易插入,使用鼻胃管可以防止喂食延迟。

尽管鼻空肠管喂养最有助于减少胰腺分泌,但多项研究显示,鼻胃或鼻十二指肠喂养在临床上是等效的,简单的管饲已经取代了完全的肠外营养[10]。鼻胃管插管是一种基于病房的程序,不需要放射筛查或内镜放置等专业技术,留置鼻空肠管则需要内镜放置等专业技术,而且在临床实践中发现鼻空肠管通常会移回到胃中[15]。鼻胃管喂养可以实现快速营养支持,因为它避免了与执行特殊程序相关的延迟,同时鼻胃管通常比鼻肠管便宜,因此可以广泛使用[23]。国内的一项研究也表示鼻胃肠内营养与鼻空肠内营养的疗效和安全性相当,更便于在基层医院开展,且能减少病人的医疗费用,其操作简单[24]。但胃排空障碍或幽门梗阻病人应使用鼻空肠管[12]。欧洲临床营养与代谢学会指南建议在需要肠内营养的急性胰腺炎病人中通过鼻胃管进行初始肠内营养输送,如果出现不耐受的情况,应首选鼻空肠管进行肠内营养,对于鼻胃管喂养不耐受病人,可改用鼻空肠管喂养作为替代选择[25]。

3.3 营养物质的选择

有证据支持在轻度或中度重症胰腺炎病人中安全地早期引入低脂饮食,而不采取逐步的方法(即先口服零脂肪,再口服固体饮食)。对于那些能够耐受经口进食的病人,首选初始低脂固体饮食。对于在3～5 d内不能耐受口服喂养的轻中度急性胰腺炎病人,应考虑肠内管喂养[26]。多项随机对照试验表明,与最初的清液饮食相比,软低脂、低残留饮食可以提供更多的热量,而不会恶化症状或降低服务水平[18,27]。已经证实,与短肽或全蛋白营养制剂相比,低脂饮食和软食品对急性胰腺炎病人是安全的,氨基酸对住院死亡率、败血症发展、平均住院天数和平均总医疗费用方面没有显著的优势[12]。

肠内营养制剂品种繁多,组分较复杂,但大致可分为要素型、非要素型、多聚物配方、免疫营养4类。要素型主要为单体物质,包括氨基酸或短肽、脂肪、葡萄糖、维生素及矿物质的混合物,大多无需消化即可吸收。而非要素型国内以整蛋白制剂为主,其以整蛋白或蛋白游离物为氮源,蛋白质需经胃肠道分解为氨基酸才能吸收[20]。目前有多项研究比较了要素型,半要素型和聚合物,发现这3种配方在喂养耐受性、死亡率或住院时长方面没有差异,用于管饲的营养补充剂类型似乎对严重急性胰腺炎的结局没有影响,建议使用更便宜的半要素营养制剂[16,28]。一项对近300例重度急性胰腺炎病人进行随机对照试验,旨在通过使用肠内益生菌制剂减少重度急性胰腺炎病人的感染并发症。该研究比较了2种不同双歧杆菌、3种不同乳杆菌、1种乳球菌与安慰剂的多项混合物。试验结果表明,接受益生菌治疗的病人感染性并发症的主要终点无显著差异,死亡率增加2～3倍[29]。在更多的研究能够为益生菌给药建立可参考依据之前,应避免在急性胰腺炎中使用益生菌[28-29]。

4 护理与营养管理

4.1 营养筛查和评定工具

胰腺是维持良好营养状态的重要器官,而这反过来又对其他器官系统的功能至关重要,因此胃肠道疾病病人营养不良的检测和诊断至关重要。《国民营养计划(2017—2030年)》提出,开展临床营养行动,建立、完善临床营养工作制度,全面推进临床营养工作,推动特殊医学用途配方食品和治疗膳食的规范化应用[30]。营养筛查是规范化营养支持疗法步骤的第一步,营养筛查需要选择合适的筛查工具。

目前多个指南认为营养风险筛查2002(NRS 2002)同时考虑到营养状态的改变和疾病的严重程度,是值得推荐的筛查工具[31]。但是NRS 2002是针对住院病人,危重症营养风险评分(NUTRIC)量表是针对重症病人开发的营养风险筛查量表,在ICU及重症急性胰腺炎病人中得到了广泛应用,与 NRS 2002量表相比,NUTRIC量表更适合重症急性胰腺炎病人[32]。与不同研究中的参考方法相比,所有工具的诊断准确率都很低,并且没有一种工具对所有结果指标都显示出良好的预测有效性[33]。最近,全球主要临床营养学会制定、批准并推出了诊断营养不良的标准(global leadership initiative onmalnutrition criteria,GLIM),这一标准非常适合定义胃肠道疾病中的营养不良,有望提供全球统一的营养不良诊断概念,但该方法需要在进一步的研究中得到验证,以便为待定的定期更新提供数据[34]。多年来,人们对如何定义营养不良缺乏共识,因此,我们的建议是不要完全依赖一个工具来筛查或评估病人的营养状况,还需依据临床判断针对不同人群的病人使用不同的工具。

4.2 护士的营养护理能力

临床护士营养护理能力指临床护理工作中为有效改善病人营养状况和促进病人健康,护士对其进行准确的营养风险筛查、膳食评估和营养评价,正确给予膳食指导和营养支持所需的综合能力[35]。帮助病人改善营养摄入的护理营养计划的重要内容包括反复评估营养状况,营养状况的监督,监测营养摄入[36]。“营养支持护理”在60年代中期随着肠外营养的出现而发展,国外的营养支持护士不是病人营养护理的临时助理,而是一名健康护理专业人士,专注于营养护理的各个方面。因此,营养支持护士不受单个科室的约束,可以代表所有科室和门诊部工作[37]。我国朱心怡等[35]制定了临床护士营养护理能力量表,分别从营养专业知识、临床营养评估能力、营养健康教育能力、营养支持护理能力、营养护理相关素质5个维度评价护士的营养能力。但是该量表调查对象局限,自评式量表可能存在部分护士自我评价过高的情况。我国王金宁等[38]对三级甲等综合医院护士进行相关调查,发现营养态度水平优秀,但营养知识掌握程度和营养护理行为水平有待提高,应根据其营养知识、态度和行为的影响因素来制订合理、科学、可行的营养培训课程,以提高护士的营养知信行水平。急性胰腺炎病人的营养管理涉及多学科的共同管理,这对临床护士的营养能力也提出了更高的要求。

5 小结

营养管理在急性胰腺炎病人的治疗护理起着重要作用,其不仅关系到疾病本身,更对病人的预后产生重要的影响。目前“胃肠激活”理论已得到共识,相关研究已为急性胰腺炎营养管理理念和实践带来了革命性的变化,但是临床也应正确看待这些理论和证据,需要以病人为中心的全面看待。目前业内对于肠内营养的时机选择尚无定论,一些学者认为入院24 h内进行较为适宜,有学者则认为在入院24～72 h内进行更有优势。也有学者认为在48 h内选择肠内营养,能更好地保护病人的肠黏膜屏障,促进肠上皮细胞再生,减少细菌移位,提高免疫力,需要更多高质量的临床试验提供精确的标准。目前肠内营养供给方式多数指南共识认为鼻胃肠管和鼻空肠管的效果区别不大,推荐使用方便快捷的鼻胃肠管,但胃排空障碍或幽门梗阻病人应使用鼻空肠管。对于营养制剂的选择没有统一的答案,目前有多项研究认为要素型,半要素型和聚合物效果差别不大,但是对于益生菌的使用需要谨慎,还需综合考虑病人的状态、疾病的性质以及营养制剂的优势,采取个体化的营养支持方案,精确计算营养支持的量和持续时间,以期达到最佳治疗效果。急性胰腺炎病情复杂,分多个治疗阶段,不能仅靠单个科室完成治疗,这就需要多学科护理团队协作,以期为病人提供更好的治疗和护理。