肿瘤病人骨髓抑制期并发症的预防及护理研究进展

李成成,殷 利,向明芳,张 萱

癌症病人抗肿瘤治疗的方法主要是包括手术、放化疗、介入、生物学免疫学以及中医药疗法等[1]。而骨髓抑制是抗肿瘤治疗流程中典型的并发症之一,由放疗、化疗和新的抗肿瘤药物如靶向和免疫药物所致,临床为外周血细胞数量减少,包括中性粒细胞减少症、血小板减少症和血红蛋白减少,这可能单独或一起发生[2]。此时,骨髓抑制期病人将处于危险状态,可能会出现感染、颅内出血、贫血等严重并发症,这些并发症不仅影响肿瘤治疗过程,还会影响病人的身体健康和今后生活质量,同时还会给病人带来沉重的经济压力和精神负担,甚至死亡[3]。所以骨髓抑制性肿瘤病人护理的主要目的是积极对症治疗,采取有效的预防措施减少甚至避免并发症,保护病人的生命安全。因此,本文总结了骨髓抑制病人在临床治疗过程中的治疗方法以及并发症的预防和护理措施。

1 骨髓抑制主要治疗方法

抗肿瘤治疗所引起的骨髓抑制主要的治疗原则包括两个方面:1)立即停止抗肿瘤药物或其他治疗;2)采用各种治疗手段和方法减轻骨髓抑制的继续发生,措施主要包括保护性隔离;升白细胞治疗;升血小板治疗;必要时给予输血治疗等。药物治疗主要包括了西药治疗和中药治疗,西药主要包括粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、重组人白介素-11( rhIL-11)、血小板生成素(TPO)、促红细胞生成素(EPO)等;中药包括地榆升白片、生血宝、养血升白膏[2,4-5]。

2 骨髓抑制目前研究的优缺点

2.1 优点

1)评估:根据目前专家共识、指南,对于抗肿瘤治疗的肿瘤病人进行危险因素的评估,采取分层管理,包括未发生过骨髓抑制、曾经出现过骨髓抑制、正处于骨髓抑制期的3类病人。2)预防:一级预防是指使用抗肿瘤药物开始就预防用药,使用常规剂量,适用于第一种病人;二级预防是指病人抗肿瘤治疗过程中出现过骨髓抑制,使用药物剂量或级别相比于第一类病人要高一些;对于第三类病人采取对症处理。

2.2 缺点

1)普及层流病房或层流床:建立层流病房或层流床能够有效地减少病人与家属分离时间,预防病人出现心理问题;2)抗生素的使用:临床医生一般是依据药物敏感试验结果,而在实际工作中很难做到,一般为经验性用药;3)药价偏高:部分治疗骨髓抑制的药物,药价较高且未纳入医保,对于部分贫困家庭来说是不能承担的。

3 骨髓抑制并发症

3.1 感染

在骨髓抑制病人可能存在的并发症中,感染的发生率相比较其他并发症来说发生概率较高,包括细菌、真菌、病毒和其他感染,这可能是由于广谱抗生素的广泛使用、降低机体免疫力的大剂量抗肿瘤治疗、各种侵入性手术和护理不足[6-7]。其中最常见的是细菌感染,约占80%[8],其次是真菌感染,感染率8.3%～28.2%[9]。与细菌相比,真菌的发病率较低,但确是病人的主要死亡原因,死亡率可达16.7%～33.3%[10],而病毒感染是少见的。然而,骨髓抑制最常见的感染部位是肺部和血流感染,其次是泌尿系统、皮肤和软组织感染。

3.2 出血

骨髓抑制病人出血原因有很多,包括年龄、感染、血小板、凝血因子异常及机体纤溶亢进等有关。而骨髓抑制期病人发生出血原因可能与血小板减少有关,凝血功能异常,其中血管损伤、血液异常、血流缓慢是导致病人出现出血的重要因素,其发生出血风险是其他时期的3倍以上[11-12],当病人的血小板计数水平处于较低水平时则会出现内脏、颅内大出血的情况。

3.3 其他并发症

1)晕厥:骨髓抑制期部分病人红细胞减少、血红蛋白合成下降,易出现健忘失眠、记忆力减退等症状,从而导致病人的活动耐力下降,大脑供氧不足,导致晕厥。2)焦虑、抑郁:肿瘤病人接受肿瘤治疗的过程中对其他不确定因素以及高额费用等都可能造成骨髓抑制病人心理压力,此类病人易导致焦虑、抑郁等心理问题,其中抑郁可达0.9%～63.3%。癌因性疲乏使其更加敏感和易激惹,增加了病人躯体反应、焦虑、抑郁,不仅仅影响病人心情,同时还降低病人机体抵抗力,影响病人的抗肿瘤治疗[13-15]。肿瘤病人处于骨髓抑制期时,由于骨髓抑制影响抗肿瘤治疗进程,所以他们的身心均承受较大的压力,易出现心理、精神症状,甚至部分病人会出现轻生念头[16]。

4 骨髓抑制期并发症的预防及护理措施

4.1 感染预防及护理

4.1.1 预防

对于骨髓抑制期病人感染的预防主要包括以下几个方面:1)入住层流病房或层流床,给予保护性隔离。姚美等[17-18]研究均证实层流病房或层流床能够有效降低病人感染的发生率。2)若无层流病房或层流床,应单间隔离,病房每天进行紫外线消毒2次,每次照射时间为1 h,温度控制在18～20 ℃, 湿度控制在60%～70%,病房内的物品摆放尽量简单,不摆放易携带细菌的物品,设置专用的清洁用具,每次使用后用含氯消毒液浸泡消毒[19]。3)医务人员进入隔离病房或层流病房前需更换隔离衣、戴口罩、帽子、更换专用拖鞋[20]。当医务人员患有呼吸道感染性疾病时,禁止进入隔离病房,减少病人发生感染机会。同时医护人员在日常工作中严格执行无菌操作原则,加强个人手卫生管理,严格落实院内感染控制的相关措施,防止发生医源性感染[21]。4)减少各种侵入性操作,采取相关预防措施积极预防感染,如使用抗菌敷料防止穿刺部位感染。5)预防上呼吸道、肛周、泌尿系统感染:嘱病人饭前、饭后用碳酸氢钠漱口水漱口,保持口腔卫生,根据病人口腔情况选择合适的口腔护理液;保持外阴、阴道清洁、干燥,同时每日用氯己定溶液冲洗或擦洗外阴、阴道,由内到外、由上到下擦洗,动作轻柔,勤换内裤,最好穿棉质的内裤,预防泌尿系统感染;加强肛周皮肤护理,特别是大便后要用温水清洗,保持肛周皮肤清洁、干燥,勤更换床单[22]。6)无菌饮食:无菌饮食是指通过高温灭菌杀死食物中微生物[23]。无菌饮食能够降低肠道感染的发生率、感染持续时间、抗生素使用时间以及持续发热时间[24]。

4.1.2 感染的护理

1)胃肠道感染:病人若有呕吐、腹泻等胃肠道症状时,告知病人应减少进食富含纤维素食物,同时密切监测水、电解质的变化,必要时给予补液治疗;2)呼吸道感染者:根据药物敏感性试验结果给予病人抗生素,协助病人翻身、叩背、雾化吸入或机械吸痰等方式来缓解病人呼吸道症状,若病人存在呼吸困难应及时给予氧气吸入[25];3)肛周感染:采取局部消毒、冲洗、敷药或微波照射;合并中、重度感染时,先清除分泌物,然后使用消毒液冲洗,最后使用抗生素冲洗,敷药[26]。4)发热护理:体温高热时,根据情况做血培养,根据药物敏感性试验结果,选择合适的抗生素。给予物理或药物降温时不宜采用擦拭式降温,因为血小板减少的病人容易引起皮下出血,当病人出汗过多应及时晾干和换衣服。

4.2 出血预防及护理

4.2.1 出血预防

1)病情观察:每班观察病人有无活动性出血,遵医嘱使用升血小板药物,按时复查血常规;侵入性操作后,拔针后按压针眼直至不出血为止;观察病人意识、瞳孔及生命体征,注意有无颅内出血症状;当病人出现肠鸣音活跃、尿量减少、腹痛、腹胀等症状时,要高度怀疑是否出现消化道大出血;观察大小便的颜色,女性经期关注月经量[27-30];2)健康教育:卧床休息,减少活动量,以防磕碰、擦伤或碰伤等,禁止热敷;保持鼻腔清洁,严禁牙签剔牙、手抠鼻腔,鼻腔干燥时使用滴鼻剂保持干燥预防出血;告知病人饭后、睡前按医嘱用适当的漱口水漱口,并使用软性牙刷。如出现牙龈出血、口腔溃疡等症状,不要刷牙,用漱口水代替口腔清洁;剃胡须尽量使用电动剃须刀,防止刮破皮肤,引起出血;避免增加腹压的动作,保持大便通畅,避免用力咳嗽;及时修剪指甲,嘱病人瘙痒时不可抓挠皮肤,可使用安尔碘消毒;皮肤干燥者可在沐浴后使用凡士林[31-34]。

4.2.2 护理

若病人出现鼻腔或牙龈、皮下淤血、血尿等症状时,告知病人立即卧床休息,防止摔倒,同时及时告知医生,予对症处理,必要时准备积极配合医生进行抢救。

4.3 营养干预

1)肿瘤是临床上常见的消耗性疾病,40%～80%的恶性肿瘤病人存在与营养相关的问题。营养不良会削弱病人的免疫力,影响病人的抗肿瘤治疗,延长住院时间,降低生活质量。营养状态的改变可能发生在肿瘤诊疗过程中的任意节点[35-36]。2)专家共识[37]指出恶性肿瘤病人的能量摄入应从25～35 kcal/(kg·d)开始,当病人存在营养风险应增加能量摄入。3)评估骨髓抑制病人的营养状况。根据病人的饮食结构,制订详细合理的膳食计划。指导病人进食以清淡、易消化、高热量的食物为主,保证足够的蛋白质摄入,多饮水,增加粗纤维食物,促进肠道蠕动,保持大便通畅,必要时按医嘱使用药物减少胃肠道反应[37-40]。4)若病人因个人原因无法进食,应给予营养支持治疗,如肠内、肠外营养治疗。5)注意事项。白细胞减少:白细胞减少病人易出现肠道感染,与营养师合作,为病人制订适当的饮食计划,避免食用可能导致腹泻的食物;血小板减少:指导病人避免进食骨刺类、坚果类、过热、过冷等食物,以免引起出血;血红蛋白减少:嘱病人多吃富含铁和维生素C的食物,如动物肝脏、红肉、蛋黄、瘦肉、菌类等[41]。同时为病人创造一个良好的进餐环境,保证病人愉悦的心情,利于进食[42]。

4.4 心理护理

1)前期准备:护理人员向病人介绍治疗全部流程,进行个体化的健康教育,明确肿瘤治疗的重要性,提前告知病人可能出现的并发症,使病人提前做好心理准备。2)方法:病人经抗肿瘤治疗,发生骨髓抑制,从而引起病人全身不适、食欲缺乏及乏力等临床表现。当病人出现严重的骨髓抑制,医生会暂停相关治疗,当病人出现焦虑、抑郁等情绪时,护理人员应积极与病人沟通,为病人提供自我调节方法,如听音乐、看书,做一些自己感兴趣的事情。另外还要向病人介绍成功的案例,缓解不良的心理情绪,增强信心,提高病人的身心健康,从而提高治疗依从性,使其顺利度过骨髓抑制期[43-45]。3)特殊情况:若病人情绪得不到缓解,护士应及时识别相关症状,请求专业心理医生会诊。

4.5 中医、中药护理

1)中医护理是指以中医辨证为基础,运用中医技术结合情绪护理等方法,通过中医治疗,提高肿瘤病人的免疫力,减少放疗、化疗不良反应[46]。2)中医食疗:针对病人不同“病症”,指导病人进食不同的食物。气滞血瘀型应多吃具有活血化瘀作用的蔬菜、水果和清淡食物,如芹菜、山楂等。气阴虚型多吃补气活血的食物,如蜂蜜、山药、桂圆等;痰热肺阻型应多吃肺热、化痰的食物,如荸荠、绿豆汤、白萝卜、梨、海带等。气血虚型要多吃补气补血的食物,如阿胶、大枣[47-48]。3)中医情志护理:中医情志护理即将中医理论与骨髓抑制期病人心理状态结合起来,帮助病人调节不良心理情绪,包括情志相胜法、移情易性法、顺清解郁法、呼吸减压法、祝由法等[49-50]。4)中医、药治疗。中医:按摩或针灸足三里、命门、中脘、神阙和关元等穴位,可以止吐;扶正三升汤、扶正补血食疗方、生髓方、养血扶白散等均可改善病人骨髓抑制状态[51-55]。

5 小结

骨髓抑制是肿瘤病人抗肿瘤治疗过程中最主要的不良反应,特别是在化疗、放疗中最常见,分为Ⅰ～Ⅳ度。临床上骨髓抑制病人发生并发症的概率较高,而感染、出血等的出现又会加重病人的不良结局。因此,需要采取积极的措施预防和降低骨髓抑制带来的不良影响,主要包括以下方面。1)改善药物治疗:开发更有效的抗癌药物,以更有效地抑制骨髓,并减少副作用;2) 加强护理:提供更全面的护理,以提高病人的生活质量,减少病情恶化;3)研究新技术:研究新技术,如免疫治疗和基因治疗;4)提高病人知情权:加强病人的参与,提高其知情权,更好地了解治疗方案,并做出更明智的决定;5)加强护理人员的培训:加强护理人员的培训,以提高护理水平,更好地满足病人的需求。