慢性心力衰竭管理模式的研究进展

代雪宁,宋秉春,张金国

心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩/舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂的临床综合征,而慢性心力衰竭则是指持续存在的心力衰竭状态。该病多发于老年人,病人常伴有胸闷、憋喘等症状,且慢性心力衰竭发病率及死亡率极高,严重威胁病人的健康和生命安全[1]。随着社会的发展,人们的生活方式的改变及人口老龄化的进展等因素,人们罹患心血管疾病的风险持续性增加。2022年《中国心血管健康与疾病报告2021》指出:中国的心血管疾病病人有3.3亿左右,这其中心力衰竭病人约有890万[2]。美国的慢性心力衰竭病人1个月的再次住院率约为25%,半年内的再次住院率约为50%[3]。这主要是由于病人缺乏正确的疾病管理教育,使得病人依从性差而导致的。慢性心力衰竭病人的高死亡率、高住院率已经为家庭和社会造成了巨大的经济及公共卫生负担。而有研究表明,慢性心力衰竭病人中大约40%的住院治疗是可以通过合理的管理而避免的[4]。随着国内外医疗体系对心力衰竭管理的日益重视以及对管理模式的不断探索,对慢性心力衰竭病人的长期、有效的管理已成为治疗慢性心力衰竭的重要环节。本文将分别从综合医院、社区医院、移动互联网技术以及家庭为主导的4种管理模式的研究进展进行综述。

1 以综合医院为中心、药物治疗为主的院内管理模式

以综合医院及专科医生为主导的慢性心力衰竭住院、门诊一体化的管理是当前国内外最完善、最高效的模式。当病人首次诊断为慢性心力衰竭时,由专科医生及时评估病人病情,制定合理的治疗方案、优化药物治疗,能明显提高病人生存率[5-6]。随着各种诊疗方法的进步,慢性心力衰竭病人的院内病死率明显下降[7],这主要依赖于综合医院内专科医生按照指南推荐药物治疗、用药可以达到目标剂量以及基于协同护理模式的科学容量管理。国内大多数慢性心力衰竭病人在急性加重期住院治疗,经过成熟、有效的医疗、护理后可进入缓解期返回家中。

尽管现代医疗水平的提高可改善预后,但在此种单一的管理模式下,病人出院后因缺乏院外自我管理知识与技能或与疾病相关知识的掌握不足,造成医嘱依从性差,再住院率高[8],生活质量下降的同时耗费了大量的医疗资源。因此,探索综合医院系统化治疗联合院外其他管理的优化管理模式显得尤为重要。

2 以社区医院为主导的管理模式

社区医院管理模式是以病人所在社区为基本单位,由医生、护士、药剂师等多种职能人员共同组成的社区医疗体系[9]。慢性心力衰竭病人在病情严重时住院治疗,当病情稳定后返回所在社区,由社区医院的社区医生进行随访、评估病情、指导治疗等[10]。社区医院管理模式相较于传统的院内管理模式更加方便快捷,可快速为病人提供治疗指导,同时降低医疗花费,减轻大型综合医院的就诊压力。电话干预是中国社区医生对病人指导和管理的重要方式[11]。及时的电话访问有助于社区医生尽早地发现问题,及时作出建议与指导,使病人能够得到自我护理,同时能感受到医生的督导与鼓励,这可以满足病人的需求,消除影响病人健康的潜在因素[12]。

在许多发达国家,慢性心力衰竭病人能够在社区医院得到全面的管理。而我国的社区医院管理模式尚处于推广阶段,且社区医生与护士相对缺乏,单一的社区医院管理模式易受社区医生医疗水平和社区医院医疗资源的影响[13],因此有研究者提出了综合医院与社区医院双向管理的模式[14]。研究表明,当综合医院和社区医院联合起来对慢性心力衰竭病人实施专病管理,可以显著提高病人的依从性、满意度和复诊率,从而提高诊疗效果、延缓疾病进程、提高生活质量,同时改善远期预后[15-16]。陈志云等[17]通过对200例就诊心力衰竭病人在12个月内给予不同的管理措施,探究社区-医院联合规范化管理的作用,结果显示观察组病人疾病知晓率、药物规范服用率、日常生活依从性显著高于对照组(P<0.05),且观察组总病死率、心血管性病死率、慢性心力衰竭的再住院率显著低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

近些年,我国已意识到慢性心力衰竭病人社区医院管理的重要性,正在建立大型综合医院联合社区医院管理慢性病病人的模式,加强社区医院建设,提高社区医生水平,有望在未来取得良好的卫生经济学效益[18]。

3 以移动互联网技术为主的远程管理模式

社区以及家庭是老年慢性心力衰竭病人疾病管理的主要场所,然而常规管理模式下无法做到医院、社区、家庭间的联动,导致管理脱节严重,病人往往自我效能感较差,管理依从性也会因管理时间的延长而不断降低,明显降低了临床管理的效果[19]。有数据表明,我国慢性心力衰竭病人出院后1年以内累积再住院率或病死率高达34.3%[20]。因此,如何加强慢性心力衰竭病人院外健康管理,是临床面临的重点和难点。

传统的医疗护理模式想要解决这一问题需要耗费大量的时间和经济成本且可操作性较低。而网络的建立促进了医院与城市卫生参与者之间的联系,随着移动通信技术的快速发展,通过移动技术提供医疗服务和信息的移动医疗逐渐成为一种趋势[21]。移动医疗是指通过手机等移动设备提供的医疗或公共卫生操作服务[22],而移动互联网技术是移动健康和互联网结合的产物。这是一种主要通过软件与硬件的综合应用,将互联网平台、模式与移动通信技术融合的管理模式,具有移动、便捷的特点,也兼具互联网分享、开放、互动等优势[23]。移动互联网技术应用于慢性心力衰竭健康管理的形式有专业网站、移动社交平台、应用程序(APP)、智能移动穿戴设备等,其中应用程序为移动医疗目前的主流形式,具有信息量大、速度快、效率高、成本低等特点[24]。蔡小燕[25]通过手机 APP 医师客户端向病人定期发出自我管理相关指导,实现了与病人的互动交流,并证实能有效提高病人知识效度、改善对药物和医师的依赖性、提升疾病知识的掌握程度、提高自主护理管理意识、减少再住院率等。邱小芩等[26]通过“心管家”手机应用程序对75例慢性心力衰竭病人进行干预,每日定时安排医生线上答疑、定期发布健康知识模块内容并提供互动平台使病人可以与其他病友交流心得,互相鼓励,获取更多丰富的就医体验,结果显示此种干预手段提高了病人自我健康管理能力及生存质量,降低了再住院率,得到多数病人的认可。因此,对于慢性心力衰竭病人来说,全面、连续、动态、有效的健康管理在疾病的预后和生存质量中尤为重要,移动医疗应用程序凭借其技术和成本上的优势,已逐渐成为研究热点[27]。

移动互联网技术为主的远程管理模式具有覆盖面广、随时接入、信息共享、长期监测的特点,以较为方便、易于维护者管理的低成本方式提高了病人的自我管理能力,改善了慢性心力衰竭病人的情绪及生活负担,实现远程监控疾病指标并提升了治疗依从性,有效降低了心血管突发事件的发生率和再入院率,提高了病人满意度,今后将会成为慢性心力衰竭病人健康管理的重要方式之一[28]。

4 以家庭为主导的管理模式

以家庭为主导的管理模式是指医务人员开展以家庭为中心的有关健康指导,并鼓励病人家庭成员积极参与到病人的管理当中,这样有助于提高病人的依从性、提供更好的护理,从而延缓疾病的进展。研究发现,家庭管理模式对病人的生活方式,如戒烟、限酒、肥胖者减轻体重和积极控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素有积极作用。规范的家庭管理可以帮助病人长期控制钠盐摄入,保持液体平衡;适度运动; 坚持正规治疗,避免不必要的药物等的干预,可以减少再住院率和死亡率,增强病人的自我管理能力。并且,这种方式和传统的心脏康复方式均对病人的生活质量有积极影响[29]。

张晓艳等[30]通过对比容量管理措施依从性及生活质量评分差异,探讨家庭赋权在慢性心力衰竭病人居家容量管理中的作用及效果,结果显示,有效的家庭管理可提高病人容量管理措施依从性及各项生活质量的评分。由于慢性心力衰竭病程长、发作率高,病人在治疗期间心理及生理往往承受了较大痛苦,出现睡眠障碍。研究显示,有30%～70%的慢性心力衰竭病人有睡眠紊乱,同时有18%～45%的病人伴有焦虑,23%～47%的病人配偶伴有抑郁情绪[31],这对疾病的康复极为不利。然而家庭相对于医院能提供给病人更温馨的服务方式,这将贯彻于慢性心力衰竭病人的预防、诊断、治疗及预后的各个阶段[32],有利于病人保持良好的情绪。因此,以家庭为主导的管理模式,能够提高病人对自身疾病的认识、自我护理能力,从而减少再入院率和住院时间,能够降低病人家庭的压力,提高医务工作者的信心和工作满意度[33],是慢性心力衰竭管理模式中重要的一环。

5 小结与展望

慢性心力衰竭病人大多数对自身疾病没有辨别能力,需要专业的医护人员进行专业的指导,更需要正确的管理模式帮助病人控制病情、改善预后。因此,建立符合现在中国国情和其当前医疗状况的慢性心力衰竭病人长期管理模式势在必行。我国对于慢性心力衰竭病人的管理起步较晚,但是近些年也做出了一些有益的尝试。研究发现,通过网络数字化随访管理系统,建立专家团体-专科医生-全科医生-病人及家属四维立体互动模式,也就是将以上阐述的各种单一模式有机联合,可使病人有较大获益。在未来,随着移动互联网技术的不断发展,社区医院及全科医生的普及,我国将逐渐建立起由三级医院到社区医院的较为成熟、完善的慢性心力衰竭管理模式,科学地运用各种现代化设备及理念,充分调动病人的依从性,实现慢性心力衰竭的高效管理,从而大大地降低慢性心力衰竭病人的死亡率及再住院率,改善慢性心力衰竭病人的长期预后。

(利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突)