强冷凝集对血细胞干扰1例处理方法探讨及文献复习

梁 英 阳丽华 刘志昂

解放军联勤保障部队第九二三医院检验科，广西南宁 530021

血常规是检验工作中最基础的检查项目之一[1]，为临床诊断提供了许多可靠信息，在患者诊治中发挥着重要作用。在日常检测工作中，冷凝集抗体是常见的干扰因素之一[2-3]。冷凝集抗体出现使红细胞聚集成团、分布不均，导致血细胞计数出现偏差，误导临床医生对患者病情的评估[4]，冷凝集抗体还会导致患者发生较严重的临床症状。患者存在冷凝集抗体一般表现为低温环境下身体远端手脚发绀和麻木，部分患者有血红蛋白尿等其他症状[5-6]。因此，我们实验室及时发现并纠正冷凝抗体至关重要[6-7]。冷凝集抗体是一种红细胞自身抗体，主要是免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）型，少部分是免疫球蛋白G（immunoglobulin M，IgG）和免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）[8]。现遇到1 例含有高效价补体C3 和IgG 的地贫移植后患者样本，经过37℃、30 min，37℃、60 min，41℃、1 min，41℃、30 min 水浴后上机检测，红细胞参数均未得到完全纠正。本研究根据C3 补体特性，尝试45℃水浴1 min、45℃水浴30 min、45℃生理盐水洗涤3次后处理并探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者男，学龄期儿童，6 岁，重型β-地中海贫血复合α 地中海贫血（地贫），非血缘异基因造血干细胞移植术后（HLA 10/10 相合 0 供0）。患者出生2 个月无明显诱因出现面色苍白，遂就诊当地医院，诊断“地中海贫血”，期间不规则间断治疗。4 个月前，患儿进行非血缘HLA 全相合外周血造血干细胞移植，抗感染、移植排斥反应及病毒治疗，病情稳定。移植术后4 个月返院复查，查体：体温脉搏呼吸正常，体重15 kg，身高108 cm，地贫面容。腹膨隆，肝右肋下4 cm 可及，脾左肋下6 cm 可触及。血常规肉眼可见明显沙状颗粒；其他实验室检查：Coomb’s试验直接抗球蛋白试验（抗C3）+++，直接抗球蛋白试验（抗IgG+C3）++。总胆红素96.8 μmol/L，直接胆红素32.6 μmol/L，谷氨酸氨基转移酶24 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶34 U/L，总蛋白62.5 g/L，乳酸脱氢酶310 U，IgM 0.273 g/L，IgA 1.15 g/L，IgG 9.57 g/L。

1.2 设备

深瑞BC-6800 全自动血细胞分析仪及配套试剂、第三方质控品（上海标源生物有限公司）。仪器每天做日常保养，每天质控结果均在控。瑞氏染色液采购广东珠海贝索生物技术有限公司，真空EDTA-K2 抗凝采血管为美国BD 公司提供，可调温-恒温水浴箱。

1.3 判断标准

红细胞冷凝抗体判断标准[9]：①血常规结果。血红蛋白（hemoglobin，HGB）/ 红细胞（red blood cell，RBC）比值增高（HGB/RBC＞30 ∶1），平均红细胞血红蛋白含量（mean erythrocyte hemoglobin content，MCH）增高（MCH＞30 pg），平均红细胞血红蛋白浓度（mean erythrocyte hemoglobin concentration，MCHC）增高（MCHC＞380 g/L）。②标本外观。轻摇试管，管壁上有肉眼可见的细沙粒样颗粒。③血片外观。肉眼可见血片上有许多细小颗粒及空泡，分布不均；瑞氏染色后低倍镜下找头体尾分布均匀的部位转油镜观察，可见红细胞凝集成不规则的片状或团块状及血小板聚集成堆。④仪器报警信息。“红细胞凝集?”“乳糜/Hb 异常?”。

1.4 检测方法

该患者用EDTA-K2抗凝采集静脉血4 管，每管2 ml。其中第1 管分别在室温（25℃）、37℃，水浴30 min 及37℃水浴60 min 不同时间混匀后，按照手动模式迈瑞BC-6800 血液分析仪进行血细胞计数；第2 管41℃孵育1、25 min；第3 管45℃孵育1、30 min；第4 管加入45℃生理盐水洗涤3 次，分别以同样的方式上机检测。

2 结果

强冷凝集样本未经处理（室温25℃）和37℃水浴30 min，37℃水浴60 min 后上机检测结果，仪器均有红细胞分析异常，红细胞凝集等报警信息，红细胞直方图可见大细胞低矮的峰值，RBC、HGB及HCT 明显偏低，而MCV、MCH、MCHC 异常增高，镜下观察血片均易见红细胞大团状，样本管内肉眼可见粗沙样凝聚颗粒。41℃、1 min，41℃、25 min 水浴后立即上机，仪器仍有红细胞凝集报警信息，红细胞参数结果与37℃下处理结果变化不大，镜下观察血片可见红细胞小团状，样本管内肉眼见细小沙样。45℃、1 min 及45℃生理盐水洗涤3 次后立即上机，红系各项指标趋于正常，仪器报警信息：贫血。镜下血片红细胞分布均匀，样本试管未见沙样。而45℃、30 min水浴后，RBC 和HCT 结果偏低，而MCV、MCH、MCHC偏高，其原因是温度升高，延长孵育时间后，部分红细胞溶解导致计数偏低，HCT 偏低，见表1。

表1 不同条件和孵育时间下血细胞红系计数部分项目结果

3 讨论

在血常规分析中，冷凝集抗体是较为常见的干扰因素。Finland 等[10-11]早在1945 年已经提出了在37℃温育作为一种消除细胞计数中冷凝集干扰方法，有同行也提出其他改良的方法，目前37℃孵育仍然是目前应用最广泛的方法之一，该方法主要是针对IgM 类抗体。

本实验主要探讨强冷凝集抗体C3 对血常规红系结果的影响以及所采用的7 种处理方法的效果的优劣比较[12]。在实验中常采用的37℃水浴能一般能改善红细胞聚集，但本研究延长37℃水浴时间（60 min）对强冷聚集C3 的样本解聚效果欠佳，可能是水浴法可以解聚中低效价凝聚素红细胞，但对于强效价效果不好，仪器报警信息及血片镜下观察到大量成团红细胞也证实了这一点。本病例是地贫移植术后患者，为了预防HGB 偏低导致患者心力衰竭，需要较为准确的HGB。经过试验，提高温度（45℃）水浴1 min 及45℃生理盐水洗涤红细胞，均获得较为满意的血细胞红系结果。而血浆置换（本研究45℃生理盐水洗涤）可以使冷凝集素抗体减少，红细胞聚集解离，部分红细胞参数接近正常[12-13]，但是置换法经过离心机加速运转，部分红细胞可能被破坏，导致红细胞计数稍偏低，而且操作繁琐，不太合适临床推广使用。

在日常工作中，为了保证检验结果的准确，排除冷凝集对血细胞结果干扰，我们要加强各个环节的质量把控，具体有以下几点：①实验室内安装冷暖空调，有温湿度计，每天试验前检查室内温度并做好登记，保证合适温度的实验环境。②做好每天室内质控。③每个样本上机检测前，都要轻轻颠倒混匀，注意观看试管壁上有无可见的沙状凝集颗粒。④熟悉仪器报警信息，审核报告注意查看图形，出现冷凝集抗体时，仪器报警“大红细胞？”“红细胞分析异常？”“红细胞聚集？”⑤建立合适本实验室红细胞冷凝集抗体判断标准[9]。⑥一般情况下处理冷凝集抗体，37℃水浴是最基本且快捷的方法。随着温度升高，抗原抗体复合物慢慢解离，凝集的红细胞也随之解离[14]。若37℃，60 min 后仍存在凝集，说明该样本冷凝集素效价较高，或存在于其他抗体或补体，需要结合其他实验室的检查。例如存在的C3 补体，处理方法：先将烧杯装75%水，放入45℃水浴箱，待烧杯里水温度升高45℃后把样本放入烧杯里1 min 后，连同烧杯一起拿出快速运送至仪器旁，取出样本掌心颠倒混匀，开盖立即上机，这样缩短在室温中停留时间，以免再发生二次凝集。制作血涂片，可以提前用吹风机把玻片预热，上机后立即取血滴涂片，也能有效避免红细胞凝集。⑦李莉等[15]的研究结果显示，血浆置换法虽能很好地纠正冷凝集的RBC 参数。但在本病例中需要提高温度到45℃后才获得较为满意的红系参数结果，且操作繁琐，温度难以掌控，不利于实际操作。针对C3 类抗体存在的样本，我们可以提高水浴温度到45℃，即可得到很好的纠正，操作简便，适合推广。因此，对于37℃及41℃水浴无法纠正的高效价冷凝集抗体标本，45℃温育或许是一种较好的获取较接近红细胞参数的替代方法，但是这一方法需要以后增加样本去试验证实。

综上所述，遇到冷凝集抗体存在干扰血细胞计数时，结合临床及其他实验室的检查结果，采取较为恰当的处理方式获得较接近患者真实的数据。检验人员审核报告时应结合图形及样本情况，发送报告备注好冷聚集现象，试验温度情况等，并积极与临床医生沟通，了解患者情况，做好结果的解释，最大程度上避免差错，为临床诊疗提供更可靠依据。