Noses术和普通腹腔镜结直肠癌手术效果比较

崔苏阳

江苏省句容市人民医院普外科，江苏句容 212400

结直肠癌属于消化系统恶性肿瘤类病变中的常见类型，临床认为肥胖、慢性肠道炎症、遗传因子、饮食高脂高蛋白等均是重要诱发因素。临床应对结直肠癌时多推荐外科根治手术，加之现代腹腔镜技术的不断完善，使得微创根治手术的应用范围进一步扩展，良好的视野使得结直肠癌切除操作可以充分完成[1]。但需要注意的是，普通腹腔镜下手术需在患者侧腹壁作辅助切口，从而将切除的病灶肠段取出体外，并完成消化道重建，不仅会形成更多创口，还可能影响患者的心理健康。经自然腔道标本取出（natural orifice specimen extraction surgery，Noses）术则可有效避免增加手术创伤，更加贴合微创手术的核心需求[2]。本研究针对2021 年1—12 月句容市人民医院收治的96 例结直肠癌患者，比较常规腹腔镜术式与Noses 术的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1—12 月句容市人民医院收治的结直肠癌患者96 例作为研究对象，按照随机数表法分为两组，对照组共48 例，男26 例，女22 例，年龄35～68 岁，平均（45.94±3.22）岁，其中35 例患者为直肠癌，13 例患者为乙状结肠癌；观察组共48 例，男25 例，女23 例，年龄35～70 岁，平均（46.02±3.25）岁，其中34 例患者为直肠癌，14 例患者为结肠癌。纳入标准：①有明确病理诊断结果，确诊为结直肠癌疾病；②符合手术指征；③同意参与配合本治疗研究。排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病者；②合并肠梗阻、穿孔者；③血凝障碍者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究取得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组手术方法 为对照组提供普通腹腔镜下结直肠癌根治手术，待该组患者进入手术室后，需指导其取膀胱截石位，双脚分别放于相应的置脚架上，必要时可使用束缚带进行固定，但须严格限制束缚力度，避免对皮肤形成压迫。使用全身麻醉方案，待麻醉生效后于脐部下缘作观察孔，置入管鞘后向腹腔内注入二氧化碳气体，以建立人工气腹，术中气腹压需维持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。气腹建立完毕将腹腔镜经由管鞘置入腹腔内，观察结直肠癌病灶的具体位置，随后于两侧分别做操作切口，置入相关器械，沿Toldt’s 间隙、乙状结肠系膜游离，对周围的淋巴结实施全面清扫。如患者为结肠癌，则需选择高位结扎和离断相关血管；如患者为直肠癌，则在离断血管前需针对左侧结肠动脉予以保护，使用蒸馏水对肿瘤远端直肠进行冲洗。冲洗完毕后，使用直线切割闭合器对肿瘤所在肠段的远端予以切割，要求需超过肿瘤范围5 cm，并在腹部侧面做3～5 cm 的辅助切口，由辅助切口将肠道托出体外。随后核对两侧断端肠管的长度、系膜走向、平滑肌张力等，确认无误后给予双端吻合。手术结束后对腹腔给予冲洗，确认无活动性出血点后缝合切口。

1.2.2 观察组手术方法 为观察组提供Noses 术，患者手术体位、麻醉方法、气腹建立方法、早期肠道准备等操作与对照组完全相同，随后根据患者实际病情予以相应的手术治疗。①低位直肠癌。在距离肿瘤近端10 cm 左右位置离断肠管，经由肛门置入齿弯型卵圆钳，固定肿瘤病灶位置，缓慢牵拉离断的肠管，经由肛门将其取出体外。②中位直肠癌。同样选择距离肿瘤近端10 cm 左右位置离断肠管，经肛门置入卵圆钳后将肠管拖出体外，在肉眼直视的状态下，对病灶所在区域给予离断，仔细修剪两端离断的肠道，并给予吻合。③高位直肠癌和乙状结肠远端癌。针对结肠细末距离肿瘤10 cm 左右处进行离断，再将远端肠管的闭合端切开，经肛门置入卵圆钳将肿瘤拖出体外，于体外切除肿瘤所在部位，并闭合元旦肠管残端。

1.3 观察指标及评价标准

①围手术期指标。记录两组患者围手术期相关指标，包括术中出血量、术后下床时间、排气时间、进食时间、住院总时间及淋巴结清扫个数。②并发症。观察各组患者术后出现并发症具体表现，统计比较总发生率。③远期治疗效果观察。对两组患者进行为期6 个月的跟踪随访，观察两组患者远期手术疗效[3]，划分显效（患者基本恢复正常生活，无复发）、有效（术后3 个月后出现新病灶）、无效（术后3 个月内出现新病灶）三种情况，总有效率=显效率+有效率。④治疗前后肛肠动力学指标。对两组患者治疗前后肛肠动力学指标进行检测，包括最大肛管收缩压（maximum anal canal systolic pressure，MSP）、直肠静息压（rectal resting pressure，RRP）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组患者淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），观察组患者术中出血量明显少于对照组，术后下床、排气、进食及住院总时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.2 两组并发症发生情况比较

观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组远期疗效比较

观察组患者术后6 个月远期治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组远期疗效比较[n（%）]

2.4 两组治疗前后肛肠动力学指标比较

术前两组患者肛肠动力学指标检测结果比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后观察组肛肠动力学指标检测结果均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后肛肠动力学指标比较（mmHg，）

表4 两组治疗前后肛肠动力学指标比较（mmHg，）

注 MSP：最大肛管收缩压；RRP：直肠静息压；1 mmHg=0.133 kPa

3 讨论

结直肠癌是困扰我国医学界的重要难题之一，其特点就在于发病率高，但治愈率低，目前临床仍认为外科手术是治疗结直肠癌的最有效手段[4]。但需要注意的是，实际操作时形成的手术切口大小、深度等对术后疼痛感、感染类并发症、心理状态等均会构成明显的影响，也是手术进展的重要前提[5-6]。虽然现代临床应对结直肠癌时更多地采用微创腹腔镜手术技术，但对主刀医生手术切口的控制要求仍在逐渐严格。普通的腹腔镜手术多选择双切口或三切口方案，长度可控制在8 cm 左右，但由于结直肠癌手术的特殊性，需要于腹部一侧另做切口，以便将病灶所包含的长短取出体外，而这边增加了切口数量和长度，难以避免地增加术后疼痛感和并发症概率[7-8]。

Noses 术方案则摒弃了普通腹腔镜手术另做辅助切口的操作，而是选择人体自然腔道将病灶所在肠段拖出体外，但该术式对于主刀医生的个人素质要求更高，对手术团队之间的配合默契度要求也相对更高，因此实施难度更大[9-10]。临床开展Noses术时需满足相应的适应证，其中经由肛门拖出肠段操作时，肠段的最大直径不得超过5 cm，且肿瘤本身的浸润深度须低于T3 等级[11-12]。同时，如患者良性肿瘤体积过大，导致经肛门拖出后局部切除失败，或无法完整切除者并不适用于该术式。实际操作时，必须结合患者的实际病情，需在腹腔镜下对病灶给予充分观察，以选择合适的肠段。国内相关研究显示，Noses 术可大幅降低患者术后疼痛感，无须在术后给予更多的止痛或镇静药物，也避免了对神经系统的影响[13-14]。同时，患者疼痛感降低、切口长度较小时，其下床活动时间也可尽可能缩短，局部血运的影响更低，有利于切口的术后愈合[15-16]。另外，疼痛感下降也更有利于患者术后心理状态的恢复，避免产生负面情绪，术后瘢痕形成概率下降，也可使其自信心得以提升[17-19]。

本研究结果显示，观察组结直肠癌患者接受Noses术治疗后，并发症总发生率为2.08%，低于对照组的16.67%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），此项结果与陈利辉等[20]研究结果一致。由此证实Noses 术治疗结直肠癌效果更安全，可有效减少术后患者并发症。

总之，临床治疗结直肠癌疾病可首选Noses 术，相比普通腹腔镜手术安全性更佳，术后患者可更快恢复，减少对胃肠功能的影响，值得运用推广。