经胸前入路腔镜下甲状腺癌根治术疗效分析

储昭新 严建明 陈 洁 钱永祥

苏州大学附属太仓医院 江苏省太仓市第一人民医院普外科，江苏太仓 215400

近二十年来，无论在中国还是美国，虽然甲状腺癌是女性增长最快速的恶性肿瘤之一，但是同期女性甲状腺癌的病死率相对稳定[1-3]。手术治疗仍是当前分化型甲状腺癌及髓样癌的主导治疗方式[4]。开放手术视野暴露清楚，操作路径短，是经典的甲状腺手术方式，但其会在颈部留下长约6 cm 的手术瘢痕，在瘢痕体质患者尤其明显。自20 世纪90 年代末，Hüscher 完成世界首例腔镜下甲状腺手术以来[5]，随着患者（特别是年轻女性患者）对颈部美容要求的提高，腔镜辅助及全腔镜下甲状腺切除术在国内外广泛开展[6]。从腔镜入路选择来看，先后出现经胸前、经口腔前庭、经颏下、经腋下、经耳后等各种入路的腔镜甲状腺手术[7]。本研究自2020 年7 月开展经胸前入路腔镜下甲状腺癌根治术，目前完成12 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年7 月至2022 年2 月苏州大学附属太仓医院（本院）普外科手术的12 例经胸前途径腔镜下甲状腺癌根治手术患者为腔镜组，选取同期19 例开放甲状腺癌根治手术患者作为开放组。纳入标准：①初次甲状腺手术患者；②术前B 超、颈部增强CT 等辅助检查等怀疑且术后病理证实为分化型甲状腺癌；③具有完整病历及随访资料。排除标准：①术前查体颈部或胸部有严重瘢痕，或者有严重胸部畸形；②术前检查发现颈侧区淋巴转移癌或存在远处转移；③甲状腺功能异常；④术中发现肿瘤突破包膜，侵犯气管、食管等重要周围组织器官；⑤腔镜组排除肥胖、无美容需求患者。

本研究经本院医学伦理委员会（XJS-2020-162）批准同意。回顾性分析两组患者相关临床资料，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 腔镜组 参照相关文献步骤[8-9]。患者插管全身麻醉，取“人”字仰卧位。同开放手术，患者肩部予垫枕，枕部垫头圈。使用含有肾上腺素及罗哌卡因的生理盐水胸前及颈部皮下注射，于两乳头连线中点偏右侧一指做约12 mm 纵切口，用可视剥离器（施爱德）“Y”型建腔。左右乳晕取长约6 mm 弧形小切口，通过5 mm 戳卡，置入超声刀（强生HAR36），电凝钩（康基）、吸引器（康基）等器械，用超声刀或电凝钩建立胸颈部操作空间。切开颈白线，特制甲状腺拉钩（康基）牵开带状肌，充分显露腺体，首先用超声刀于气管前离断峡部，无损伤抓钳（WOLF）将甲状腺患叶向内侧牵引，显露颈总动脉，然后打开环甲间隙，处理甲状腺上极，注意识别及原位保留上甲状旁腺，避免损伤喉上神经外支。再向内上牵引甲状腺患叶，沿甲状腺下极，紧贴甲状腺固有被膜超声刀凝闭切断甲状腺下动脉的2～3 级分支及伴行甲状腺中静脉，将甲状腺逐渐向上翻起，游离下1/3 腺体，通过甲状腺下极系膜精细化解剖[10]，主动显露喉返神经，并于喉返神经前方预置蓝色小纱布条以减少神经热损伤。完整切除甲状腺侧叶送快速冰冻病理。冰冻病理若为恶性，行甲状腺峡部切除及中央区淋巴结清扫。若下极旁腺不能原位保留，行甲状旁腺自体移植术（匀浆注射法）。所有切除标本置入取物袋（施爱德），经中间切口取出。蒸馏水冲洗术野，彻底止血，缝合颈白线。硅胶引流管一根置入甲状腺窝，从对侧乳晕切口引出，接负压引流球。24 h 内引流液小于20 ml，考虑拔除引流管。各小切口皮内缝合。术后用弹力绷带加压包扎胸壁，以期减少术后穿刺隧道出血可能[11]。

1.2.2 开放组 开放组采用胸骨切迹上方1～2 cm皮纹切口，长约6 cm。切开皮下脂肪，颈阔肌。在颈阔肌与颈部封套筋膜之间上下游离皮瓣。切开颈白线，暴露甲状腺峡部及患侧叶。甲状腺拉钩牵开带状肌，暴露环甲间隙，脱帽法处理甲状腺上极，注意保留上位甲状旁腺。处理甲状腺下动脉、甲状腺中静脉分支，常规显露喉返神经后，完整切除甲状腺患侧叶[12-13]。送快速冰冻病理证实甲状腺癌后切除峡部，清扫中央区淋巴结。

1.3 观察指标及评价标准

收集两组患者的临床资料：手术时间、术后引流情况、术前术后血钙差值（术前血钙-术后血钙）、术后并发症、术后美容效果的满意程度。美容效果满意度评分：总分10 分，0 分表示非常不满意，10 分表示非常满意[14]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 及GraphPad Prism 9 统计学软件分析数据。计量资料进行正态性分析，符合正态分布的变量用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布的变量，采用中位数及四分位数[M（P25～P75）]表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用Fisher 精确概率法。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较

腔镜组清扫美容评分高于开放组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。腔镜组手术时间、术后引流液总量腔镜组多于开放组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组术中中央区清扫淋巴结数、淋巴结转移阳性数、术中出血量和术前术后血钙差值比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 两组患者手术效果比较

2.2 两组患者并发症比较

两组患者均顺利治愈出院，无非计划二次手术。腔镜组无中转手术病例；一过性声音嘶哑1 例，术后1 个月内恢复；颈部皮下积液1 例，7 d 内自行吸收；术后皮下气肿1 例，术后3 d 内自行吸收；胸前皮瓣缺血1 例，考虑该患者体重指数（body mass index，BMI）较低，建腔时层次过浅，术后每日酒精湿敷后缺血缓解，皮瓣无坏死，患者顺利出院。开放组患者一过性声音嘶哑1 例，术后3 月内恢复；颈部皮下积液2 例，分别7 d、1 个月内自行吸收。两组均无永久性声音嘶哑、淋巴瘘或乳糜漏、饮水呛咳、口唇麻木等并发症。见表3。

表3 两组患者并发症比较 [n（%）]

3 讨论

经胸前入路甲状腺手术是目前最流行的腔镜甲状腺手术途径，与传统开放手术相比，腔镜手术具有视野放大、颈部无痕的优势。经胸前入路腔镜手术切口位置选择隐蔽，切口从颈部长切口转换为胸前小切口，其最大的优势为颈部无任何瘢痕，美容效果极佳。腔镜手术可达到“心理微创”的目的，增强患者社交自信心。

腔镜组平均手术时间多于开放组（P＜ 0.05），回顾性分析发现，腔镜组平均手术时间长，主要原因有以下三点：相对于开放手术，颈前腔镜手术增加建腔步骤；腔镜下显露喉返神经可能相对较长；腔镜下手术出血，如果处理不当，止血花费时间较长。

腔镜建腔是完成完全腔镜手术治疗的第1 步，通过溶脂法可创造一个适于操作的手术空间，使全腔镜下甲状腺手术成为可能。溶脂液中的罗哌卡因可减少术后切口疼痛，肾上腺素可收缩毛细血管，减少建腔过程的出血。本研究建腔方式采用“Y”型建腔方法，首先建立“鼻孔”样腔道，便于引导左右侧 “5 mm”腹腔镜穿刺器（施爱德甲状腺专用）的置入[15]。也有文献报道“小空间建腔法”直接置入“腹腔镜穿刺器”于颈前，其分离皮瓣范围小，但建腔及手术难度增加，不适宜于初学者[16-17]。建腔应该尤其注意解剖层次，“可视剥离器”胸部应该在Camper 筋膜下潜行，颈部潜行至颈阔肌、颈部封套筋膜之间，尽量达到“上白下白”的效果。腔镜组有1 例患者因在胸骨柄部位分离层次偏浅，术后出现胸前皮瓣缺血。通过每日换药，酒精湿敷缺血部位，避免皮瓣坏死，患者顺利出院。

显露喉返神经是腔镜下甲状腺癌根治术的难点，特别是在没有神经探测仪的基层医院。在全面推行疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费，单病种控费的大背景下，引进和常规使用神经探测仪愈加困难。腔镜下甲状腺手术显露喉返神经难度在于：①视角度的变换，从开放垂直视角变为腔镜下方斜向视角；②腔镜下二维视野，缺乏3D 空间立体感；③通过器械远程操作，缺乏触感等。因为本院没有神经探测设备，腔镜组采用甲状腺下极系膜精细化解剖结合喉返神经隧道解剖法显露喉返神经[18]。甲状腺切除术中，喉返神经最易受损部位是甲状腺下动脉主干上方 2 cm 的喉外走行阶段，此处牵拉甲状腺容易形成喉返神经反折[19]。周振华等[20]报道了改良中间入路法显露喉返神经，其方法在于术中使用“普理灵”缝线缝合牵拉气管前筋膜及甲状腺侧叶，扩大了“气管甲状腺间隙”，显露喉返神经主干。术中一旦分离解剖出浅层血管筋膜和 Berry 氏韧带，呈蛇形走形的喉返神经就会回落到气管食管沟内。该方法的缺点是增加术中缝合过程，增加手术时间及气管损伤的风险。

两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），两组患者均无术后大出血导致非计划再次手术。由于腔镜下缺乏助手器械的帮助，出血容易模糊视野，止血较开放手术尤其困难，止血处置不当可能耗费较多时间，增加手术时间。为了减少止血，缩短手术时间，首先注意在正确的解剖层次进行操作极为重要。其次发现出血应迅速反应，避免出血较多模糊解剖层次。对于特殊部位的出血，左手操作超声刀可达到更好的止血效果。手术结束前，应使用无菌蒸馏水反复冲洗术腔，探查、处理可疑出血点。为防止术后穿刺器引起的隧道内出血，对于腔镜组患者，术后可采用弹力绷带加压包扎胸部。

术中保护甲状腺旁腺，贯穿甲状腺癌手术的始终，甲状旁腺的保护遵循“1+X+1”原则。腔镜组术前血钙-术后血钙差值与开放组比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），两组患者均无口唇麻木，且因要游离更大范围的皮瓣，手术时间延长，腔镜组术后引流液量较开放组多。

综上所述，经胸前入路行甲状腺癌根治术，可获得较好的美容效果，不增加手术相关并发症，是对美容要求较高患者的较好的手术入路，适合基层医院推广。