腹腔镜结合熊去氧胆酸对胆管结石的疗效及血清TBIL、DBIL、AST、ALT水平的影响

王庆光 张明新

（邹城市人民医院肝胆胃肠外科，山东 济宁，273500）

胆管结石是一种常见的良性胆道疾病，会导致右上腹痛、黄疸等情况的出现。梗阻性黄疸会导致肝脏功能的损害，严重的还会导致肝纤维化，危及患者的健康与生命[1]。目前，在西方医学的临床实践中，胆管结石的治疗方法仍是以外科手术为主，目的是去结石、清除梗阻、控制感染等[2]。近年来，随着经济与科技的发展，经腹腔镜胆道切开取石术已成为胆管结石的主要治疗手段，其疗效好、创伤小、恢复快，深受胆管结石患者的青睐与喜爱[3]。虽然手术切除了梗阻、清理了结石，但术后肝脏功能恢复进程缓慢、胆汁引流不畅等现象仍属于难以解决的问题，往往会导致肝脏内胆汁淤积，引起较为严重的并发症等[4]。所以，在围手术期，如何加速肝功能恢复和促进胆汁引流是一个急需解决的问题。熊去氧胆酸是一种胆汁酸的提取物，临床研究表明，其能改善胆汁中的胆固醇过饱和现象，促使体内的胆汁酸平衡得到改善，进一步缓解胆汁的淤积[5]。所以，从理论上讲，在腹腔镜下摘除肝内、外胆管结石后，应用熊去氧胆酸可以抑制结石的再生，从而改善其临床效果。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜结合熊去氧胆酸治疗胆管结石的效果以及对肝功能的影响，为临床医学提供较为可靠的借鉴意义，现将研究成果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2022年10月邹城市人民医院诊治的120例胆管结石患者作为研究对象，通过随机抽样法分成对照组和观察组。对照组60例，男性34例，女性26例；年龄28～64岁，平均年龄（46.15±4.62）岁；疾病类型：肝外胆管结石6例，肝内胆管结石38例，胆总管结石16例。观察组60例，男性33例，女性27例；年龄27～65岁，平均年龄（46.09±4.58）岁；疾病类型：肝外胆管结石8例，肝内胆管结石37例，胆总管结石15例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有患者及家属知情同意并签署知情同意书；本研究已被邹城市人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄18～65岁；②经各项检查，符合《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[6]中胆管结石疾病的诊疗标准，均接受腹腔镜下胆总管切开取石手术治疗者；③临床病历资料有效且完整者。

排除标准：①伴有心脑血管疾病、其他脏器功能受损、恶性肿瘤的患者；②伴有认知功能障碍或精神类疾病，无法正常沟通的患者；③合并腹部感染或其他外部创伤的患者；④存在严重手术禁忌、药物过敏的患者；⑤不愿参与本研究或治疗中不配合的患者。

1.3 方法

对照组仅采用腹腔镜下胆总管切开取石手术的治疗方法，具体操作为：术后患者需要禁食8 h，禁水6 h，采用仰卧位的方式，实施全身麻醉。观察患者的生命体征，常规消毒、铺巾，并采用二氧化碳人工气腹，保持12～14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）的腹压。应用四孔技术，在腹腔镜下，创建手术通路。入腹后探查胆囊三角，将胆管、胆囊管和肝总管分开，用钛夹将胆囊管夹住，用Hem-o-lok夹夹住胆囊动脉并结扎；将十二指肠周围的粘连分离，在胆道前壁上露出2 cm后，用长针从剑突处插入，抽吸胆汁；在十二指肠上缘1 cm处开一切口，然后用电凝钩法进行相关处理，当胆管径＞1.2 cm时，用电凝钩法将胆总管切开；胆道狭窄者，可先剪开1.0～1.5 cm，再直接取出结石，拔除Trocar；在胆管前壁开1 cm左右的竖向切口，插入导尿管，用0.9氯化钠溶液冲洗胆管，在没有结石冲出的情况下，用套石筐将胆囊内的结石清理干净。完成取石后，采用T管引流，根据胆管的粗细，选用合适的乳胶T管实施引流操作。先用单向倒刺线将胆管切口进行缝合，再用医用干纱布轻轻按压，确认无胆漏情况后，再用腹腔镜式生物胶喷洒切口周围，再用0.9氯化钠溶液反复冲洗，充分止血，确认无胆漏，再将腹腔引流管放入，排出气腹，完成手术操作。于术后3个月入院实施各项检查，详细记录后归档。

观察组在上述治疗基础上外加熊去氧胆酸治疗，具体操作为：于术后3 d进行熊去氧胆酸治疗，选择熊去氧胆酸片（生产企业：盘锦恒昌隆药业有限公司，国药准字H21022060，规格：50 mg），8～10 mg/（kg·d），早、晚两餐分次服用。6个月后，经超声及胆囊造影未见改善的患者可以停止服用；如果已经有部分溶解的结石，应持续使用药物，直到结石完全溶解。同对照组一样，于术后3个月入院实施各项检查，详细记录后归档。

1.4 观察指标

①对两组患者手术后相关情况进行比较：包含术后住院时间、术后3 d疼痛情况、腹腔引流管拔除时间、初次通气时间4个方面内容，以实际情况进行相应统计，其中疼痛情况以视觉模拟评分法（VAS）进行评估，0～10分，分值越高，表明患者的疼痛程度越严重。

②对两组患者术后3个月的血清指标水平进行比较：本研究主要进行血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）4项内容的比较，在治疗后3个月，晨起抽取5 mL的空腹静脉血，3000 r/min离心10 min后取上清液，制作血清样品，用BS820M全自动生化分析仪（生产企业：迈瑞医疗国际股份有限公司）及其配套试剂盒，按试剂盒的说明书进行测定，采用酶联免疫吸附法进行结果记录。

③对两组患者术后3个月的并发症发生情况进行比较：并发症有切口感染、腹腔积液、胆道出血、胆漏等，以实际发生情况为准进行相关记录。并发症发生率=（切口感染+腹腔积液+胆道出血+胆漏）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

使用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术后相关情况比较

术后，观察组的住院时间、腹腔引流管拔除时间以及初次通气时间均短于对照组，术后3 d VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术后相关情况比较 （±s）

组别例数住院时间（d）腹腔引流管拔除时间（d）初次通气时间（d）术后3 d VAS评分（分）观察组609.48±2.567.42±1.952.89±0.573.15±1.01对照组6013.75±2.709.84±2.064.03±0.785.42±1.35 t 8.890 6.608 9.14110.429 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者术后3个月血清指标水平比较

术后3个月，观察组的TBIL、DBIL、AST、ALT水平均较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后3个月的血清指标水平比较 （±s）

表2 两组患者术后3个月的血清指标水平比较 （±s）

组别例数TBIL（μmol/L）DBIL（mp/L）AST（U/L）ALT（U/L）观察组6048.45±12.565.79±1.0376.79±12.0565.93±10.08对照组6057.84±13.417.93±1.7497.86±12.4174.19±11.85 t 3.959 8.198 9.435 4.113 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组患者术后3个月的并发症发生情况比较

观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后3个月并发症发生情况比较 [n（%）]

3 讨论

胆管结石是肝胆外科常见的高发急症。近几年，由于人口老龄化等因素的影响，胆管结石的发病率呈现出显著上升的趋势[7]。在多种因素的影响下，胆囊或胆管内的结石很容易堵塞或嵌顿于胆管狭细处，进而引起胆管的炎症反应[8]。个别病情严重者，可同时并发急性化脓性胆管炎等疾病，严重威胁了患者的生命和健康[9]。所以，患者需要在较短的时间内进行早期相应的治疗，以改善临床效果，防止引起血液循环衰竭，造成病死的情况[10]。

大部分胆管结石以胆固醇结石为主。胆汁中的胆固醇含量过高，会使胆固醇结晶沉淀，而在促核因子的影响下，胆固醇晶体会逐渐堆积，最终形成结石[11]。目前，治疗肝内、外胆管结石的方法多种多样，外科手术方法如经内镜逆行性胰胆管造影、经皮经肝胆道镜碎石取石术等也可获得较好的效果，但腹腔镜下胆总管切开取石手术治疗仍是诸多方法中的首选[12]。然而，虽然因为腹腔镜的局部放大效能，可以更好地区分血管和胆管的构造，但对术者的精细操作要求更高，因为腹腔镜下的缝合、打结、操作空间、视野等因素，都会给手术带来困难，从而延长手术的时间，对于术后的康复进程十分不利，甚至会造成诸多并发症的出现，加重病情[13]。腹腔镜下胆道探查取石虽然可以很好地清除各种胆管结石，但是很难彻底根除，而且会引起肝脏组织的损伤[14]。应用熊去氧胆酸会阻止肠内的胆固醇再吸收，减少胆汁中胆固醇的溶解度，因此可以阻止胆固醇结晶的过量饱和沉淀。所以，熊去氧胆酸与腹腔镜结合治疗肝内、外胆管结石具有较为积极的临床效果，对改善肝胆功能、预防胆汁淤积和肝胆结石的复发具有重要意义[15]。血清中的TBIL、DBIL、AST和ALT是急性肝细胞损伤的重要指标，而胆管阻塞时，其水平会轻微增高。胆汁酸是一种具有脂溶性和可溶性的物质，它能与胆固醇结合，形成一种复杂的微胶体。胆汁酸代谢异常、成分异常或高胆固醇，使胆汁中的胆固醇结晶沉淀，形成胆管结石，导致胆道堵塞，造成肝脏组织的损害。胆管结石会立即导致胆囊内的压力增高，从而引起持续的右上腹部疼痛，如果结石嵌顿不能缓解，会出现发热等症状，胆汁循环不畅会出现黄疸。熊去氧胆酸可以增加胆汁酸的分泌，减少胆固醇的合成和分泌，胆固醇结晶的沉淀，溶解和缩小胆管结石的形成，同时还能抑制新的结石沉淀，减少由于胆管堵塞引起的腹痛、发热、黄疸等症状[16]。其次，熊去氧胆酸可以降低胆汁中的胆固醇过饱和，从而将胆固醇分散在胆汁中，形成液体结晶，促进胆管结石的溶解，防止结石复发，同时还能保护肝脏[17-18]。因此，将熊去氧胆酸作为腹腔镜手术治疗的辅助工具，对于胆管结石患者具有较高的保护与修复作用。

本研究结果显示：术后，观察组的住院时间、腹腔引流管拔除时间以及初次通气时间均短于对照组，术后3 d VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可知，腹腔镜下手术治疗联合熊去氧胆酸能对胆管结合患者术后的康复进程具有积极效果，能够减轻疼痛。本研究结果还显示：观察组术后3个月的TBIL、DBIL、AST、ALT水平以及并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可知，腹腔镜下手术治疗联合熊去氧胆酸能够改善胆管结石患者的肝功能情况，促进疾病的恢复，还能有效降低或预防并发症的发生，从而有利于改善预后，提高临床治疗效率，具有很高的安全性。

综上所述，对胆管结石的患者实施腹腔镜下手术治疗具有较好的临床疗效，但在治疗中，辅之以熊去氧胆酸能够改善手术相关指标和术后病情的发展，更具有一定的安全性，值得临床应用。