价改试点：笼中起舞

文/本刊记者 刘文生

价格改革背后牵扯的是补偿机制、薪酬体系、费用控制、医保支付等一系列复杂、难啃的改革“硬骨头”。

接受记者采访前一日，厦门大学附属中山医院（以下简称“厦大中山医院”）院长蔡建春刚刚迎接了一场厦门市卫生健康委对本院医疗服务价格改革的调研。自2021年被国家医保局确定为国家深化医疗服务价格改革5个试点城市之一以来，厦门已出台一揽子政策，为价改营造良好的环境。

调研中，蔡建春了解到，厦门市全市公立医院医疗服务性收入占比在全省9个地级市中排名第7。尽管近3年这一数据从26%上升到近28%，但离福建省34%的要求仍相去甚远。

在他看来，要真正改变医院收入结构，最终还是要靠医疗服务价格改革，提升体现技术劳务价值项目的价格。

对医疗机构来说，医疗服务价格改革承载着很多。它是调整收入结构的关键，是医务人员劳务价值的直观反映，背后牵扯的是公立医院的补偿机制、薪酬体系、医疗费用控制、医保支付等一系列复杂、难啃的改革“硬骨头”。

对价格管理部门而言，医疗服务价格改革更多关系的是民生，是“广大人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题”，因此调价的基调是稳妥、平稳。

稳妥、平稳与相关改革中医疗机构的“急迫”形成张力，医保、卫健、医院角力，在复杂的“三角关系”中，价格改革再次上路。

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5 个医疗服务价格改革试点城市调价情况

赣州市

自2023年1月1日起，适当调整公立医疗机构部分医疗服务项目价格，平衡通用型项目和复杂型项目比例，适当向儿科、肿瘤、精神、传染等学科、中医医疗服务和国家区域医疗中心新技术项目倾斜。

根据上年度赣州市地区生产总值增长率、人均可支配收入增长率、公立医疗机构医疗费用增长率等相关指标，综合测算出首轮可调价总量为6564.25万元。调价涉及通用型、复杂型项目424项，占赣州市收费项目10%左右，涉及上调金额10525.60万元，涉及下调金额6628.14万元。

乐山市

2023年1月1日正式落地首轮调价，共调整754个项目，其中，调增738项，调减16项。

调增项目中，关节置换类手术、人工晶体相关手术等11个项目，提高了其偏低的手术服务价格；心脏及血管手术属于乐山市优势专科，此次调增40项；中医类项目41项，重点提高了推拿治疗和中医特殊疗法项目价格。

调减项目中，重点降低磁共振增强扫描、脑功能成像、磁共振水成像（MRCP，MRM，MRU）、磁共振波谱成像（MRSI）、糖类抗原测定和上睑下垂检查等项目价格。

首轮调价中，乐山市统筹考虑基金支撑等因素，同步调整了调价项目的支付类别，将首轮92.3%的调增项目纳入医保报销，确保不明显增加患者的费用负担。

厦门市

以全市公立医院历史医疗服务性收入（不含药品、卫生材料收入）为历史基数，充分考虑经济发展水平、医药费用增幅、医保基金承受能力等因素，科学测算调价总量，最终确定本年度可用调价总量为2803万元。

在探索复杂型项目价格形成新路径方面，调价项目及价格均由医疗机构参与上报，最终根据新机制及大数据综合评估，确定调价项目183项，其中，调增167项，平均增幅27.12%，调降16项，平均降幅11.09%。

苏州市

自2022年11月1日起，调整100项通用型和复杂型项目价格，涉及护理、临床各系统诊疗等项目；调整各相关公立医疗机构护理类医疗服务项目价格，苏州市三类、二类、一类公立医疗机构护理类项目同城同价；调整部分临床诊疗类项目价格，6周岁以下儿童手术价格仍按现行政策执行，在成人价格基础上加收30%。

唐山市

财政部门牵头制定价格调整总量规则、调价综合评估指标体系等配套措施，建立起总量调控下“4+3+6”动态价格调整模式。建立起调整总量内价格分类形成机制、价格监测评估机制和医疗机构价格执行等级机制。每年开展医疗服务价格监测评估，2021年10月按照管理权限对13个医疗服务项目价格进行调整，同步跟进医保支付政策。

调价逻辑

医疗服务价格改革各地一直在探索，力度最大的莫过于三明市10年间的10次价格调整。

在顶层设计方面，2016年国家层面发布《推进医疗服务价格改革的意见》，提出了一系列理念和目标；5年后的2021年，国家再次发布高规格文件《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《试点方案》），确立5个试点城市。对比二者，“推进”升级为“深化”，发文部门也由4个上升为8个，意味着改革的力度进一步加大。

厦门、唐山、苏州、赣州、乐山5个试点城市，承担着“探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验”的重任，它们的改革逻辑和举措很大程度上决定着医疗服务价格改革的走向与命运。

根据国家要求，“分类管理、医院参与、科学确定、动态调整”成为本轮试点的基本原则，各地在政策制定中，都遵循了这些原则。

国家确定的一大原则是“总量范围内突出重点、有升有降”，总量控制成为价格改革的一大前提。在《试点方案》中，“建立健全价格调整总量的确定规则和指标体系”是重点提及的内容。从各地政策来看，试点城市明确了价格调整总量确定规则、调价综合评估指标体系。

蔡建春告诉记者，总体而言，价格调整总量（分为调增和调减两个部分）的测算是基于历史基数和增长系数。历史基数为上年度区域内公立医院医疗服务收入（不含药品、卫生材料、检查、化验收入）；增长系数则综合考虑了地区GDP、CPI、人均可支配收入、医疗机构控费效果、医保筹资水平等因素。根据试点5市公布的数据，各地本轮调价总量在1000万元至7000万元之间。

按照分类管理的要求，各地试点中按通用型、复杂型医疗服务项目特点，分类设置不同的触发条件和约束条件。通用型服务项目为诊察、护理、注射等，路径简单、内容明确，被广大医疗机构、医护人员广泛掌握和应用；复杂型医疗服务项目为难度大、风险高的手术等，对医务人员个人能力、医疗机构技术支撑体系的要求比较高，服务的均质化程度有限。

对通用型项目，各地沿用政府定价模式，制定全市统一的政府指导价和不同等级公立医疗机构实施的浮动标准，保持一定时期内的项目价格稳定。对复杂型项目，则构建起政府指导、医院参与的价格形成新机制。

两类项目，尤其是复杂性项目有着复杂的触发条件和约束条件。如乐山市按照预设的触发机制评估后，发现未达到通用型项目调价启动条件，故2022年未对通用型项目进行调整。

“在本轮价格调整中，重点提高了部分体现技术劳务价值的手术项目价格，降低了部分检查检验项目价格。”蔡建春说。

厦门市于2020年对普通门诊诊查费进行了调整，因本轮调价只启动复杂型医疗服务项目调整，最终厦门确定调价项目183项，其中调增167项，平均增幅27.12%，调降16项，平均降幅11.09%。

赣州市共调整医疗服务项目424项，净上调金额3897.46万元。通用型项目19项，上调11项，价格平均增幅8.55%；下调8项，价格平均降幅6.18%。复杂型项目405项，调价金额3096.74万元，上调294项，价格平均增幅6.94%；下调111项，价格平均降幅3.76%。

在本轮价格调整中，试点地区的一个共有特点，是对以往“缺乏科学有效的医疗服务价格管理模式”的论断作出了有力的回应，也就是政策强调的“科学确定”。在价格调整总量确定、分类调整医疗服务价格、动态调整服务价格等方面都形成了看上去更加科学、规范的机制。

如厦门就分别从患者费用变化、医疗机构运行情况、承受能力3个方面，设置3个一级指标、12个二级指标和33个三级指标，作为价格调整的触发条件。苏州市甚至专门下发了价格总量调控管理办法，详细规定了价格调整总量的确定和分配。

尊重专业意见

唐山市某三甲医院一位工作人员回复记者，价改由医保部门操刀，医疗机构更多只是执行，院长“对这个话题没有什么可说的”。

包括医疗服务价格改革在内的诸多改革中，医疗机构多是执行者的角色，医院院长话语权很低。在2023年全国两会上，谈及医疗服务价格改革，北京协和医院院长张抒扬就建议，“以问题为导向，深入医院开展调研，了解问题和需求”，“完善价格形成机制，政府主导、多方参与，给予公立医院适度自主权”。

实际上，本次价改试点，医保部门在价格调整时，体现了更加注重听取“专业意见”。《试点方案》首提“尊重医院和医生的专业性意见建议”，被认为是一大进步。

厦门市医保局副局长曹小平撰文称，厦门市公立医院积极参与，既发挥了公立医院的专业优势，又能引导公立医院进一步提高内部精细化管理水平。厦门要求各医疗机构先行自主上报调增、调降项目，引导医院精准报价，让医疗机构和医务人员的专业意见和合理诉求真实体现在价格上。此外，为进一步向“双高”（高难度、高风险）项目倾斜，厦门市全面引入临床专家评审，确保评审结果更贴合临床实际。

医保部门通过召开培训会、实地宣讲政策等方式，引导医疗机构积极参与改革工作。

苏州市提出，对技术难度大、风险程度高的复杂型项目，政府“定规则、当裁判”，医院和医生提出专业性意见建议，深度参与政府指导价的形成过程。政府制定复杂型项目的医疗机构报价规则，规范报价程序，由医疗机构依据成本和技术难度、风险程度，提出价格意见。

乐山市对复杂型项目，“构建起政府指导、医院参与的价格形成新机制。尊重医院和医生的专业性意见，公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格调整建议”。

在本轮试点中，各地都强调了政府制定规则，由医疗机构依据成本和技术难度、风险程度，提出价格意见。公立医院按复杂型项目报价规则提出调价建议，医保部门组织专家对报价进行论证，修正明显不合理的项目价格。

在改革过程中，试点地区会举行模拟报价会，区域内的主要医疗机构参与模拟报价。此外，医保部门也通过召开培训会、实地宣讲政策等方式，引导医疗机构积极参与改革工作。通过召开医疗机构座谈会，充分征求医疗机构的意见，并采纳合理建议。

医疗机构越来越深地参与价格改革，话语权不断加大，无疑让调价更有针对性。如乐山市在调增项目中，关节置换类手术、人工晶体相关手术等11个项目，提高了其偏低的手术服务价格；心脏及血管手术属于当地优势专科，此次调增40项，体现了对重点专科的支持；中医类项目41项，重点提高了推拿治疗和中医特殊疗法项目价格，体现了对中医服务的支持。

改革的枷锁

尽管本次试点较之以往有了较大突破，但在卫健系统相关人士看来，“步子应该更大一些”。

“医保部门认为，厦门部分医疗服务价格已经很高了。这个理念我们理解，他们更多是希望在总盘子下进行结构调整。”厦门市卫生健康委主任姚冠华直言，卫健系统希望诊疗费、诊查费等体现医务人员劳务价值的医疗服务价格进一步调整。“这些价格调整到位，医务人员就不会重复检查、过度医疗。”

蔡建春认同这个观点，比如一台手术，原来定价3000元，现在调整到4000元，涨幅已经很高了，但仍旧无法体现医务人员劳务价值。“一台手术要3名医生、2名麻醉师、2名护士，6～8人团队服务三四个小时，这个价格合理吗？”

蔡建春表示，厦门调价策略整体而言是提价与降价平衡，“大医院可能还要亏一点，就需要医院再努力一点，创造这个价值。”

在他看来，当前价格调整不仅追求当地的平衡，更是追求全省甚至全国的平衡。“全国一盘棋，不能差别太大，所以服务价格调整，幅度不可能太大。”

姚冠华则认为，医疗服务价格应和当地城市的经济发展水平和消费能力对应。厦门是福建经济龙头，房价高企，消费水平高，然而厦门市部分医疗服务价格甚至比三明市还低。

“厦门担心价格调整比福州高，会引来不同的声音。但福州市人均可支配收入远低于厦门，为什么不考虑这个因素？”姚冠华说。

他告诉记者，价格改革最关键的因素是两点：一是充分体现劳务价值；二是和当地的社会经济发展相匹配。

在公立医院公益性和社会稳定大方针下，医疗服务价格改革不可能“冒进”。但其实这项改革更多面临的是系统内的枷锁。

当前医院管理者普遍反映的问题是医疗服务项目的规范化、标准化程度较低，与管理需要脱节。

蔡建春以胃癌手术为例，讲述了他的困惑。比如胃癌根治术，价格为4000元，全胃切除术，价格为3000元。胃体癌、贲门癌等通常是做难度极高的根治性全胃切除，但在项目上不属于胃癌根治术，而是属于全胃切除术。不仅如此，有的手术和操作没有对应的项目，只能套相近的项目，但这样做在医保检查中容易被定性为“套高”，要扣分、处罚。

很多医疗服务项目已经不能适应当前实际，同时医疗服务价格项目新增缓慢，无法匹配医疗技术的更新速度，医院“苦其久矣”。在医疗服务项目编制、内涵不明确的情况下，单纯调价，可能并不能解决主要问题。近年来，一直有专家建议尽快发布全国医疗服务价格项目规范，统一各层级医疗服务价格的项目编码，就是这个原因。

从更广的视角看，医疗服务价格改革与公立医疗机构综合改革、三医联动等高度相关，只有通盘谋划、形成合力，才能落地见效，然而协同向来是改革的巨大难题。

以厦门为例，今年该市取消了实行十几年的VIP门诊（挂号费副主任医师100元，主任医师200元，政府特贴专家300元），这样一来，仅此一项，厦大中山医院每年减少的收入就达一两千万元。不仅如此，不少带有特需性质的项目都被取消了。

与此同时，政府投入也在下降。蔡建春告诉记者，他所在的医院，政府原来每年有几千万元的大型设备采购费用投入，现在没有了；基建投入也从60%下降到了30%；门诊每人次20多元的补贴同样取消了。“可能是政府觉得价格调整了，这些补贴和投入就可以减少了，而医院运营压力却越来越大。”

政府对医院给予各项补贴和投入，一部分原因是对服务性价格偏低的补偿，价格调整（上升）后，减少政府相应投入，在逻辑上是成立的。然而这一增一降并没有形成科学的对应关系。价格调整升多少，政府投入降多少，医疗机构承受能力如何，并没有清晰的测算和研判，其中的风险只能由医疗机构承担。

补偿机制只是价格改革体系的一环，与之类似的，还有医务人员薪酬制度改革、支付方式改革，这些改革不能很好地与价格改革联动，价改就仍然面临重重枷锁。

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通用型项目：

诊察、护理、注射等项目，路径简单、内容明确，被广大医疗机构、医护人员广泛掌握和应用，服务的均质化程度相对比较高，发生的频率高、规模大。

复杂型项目：

难度大、风险高的手术等项目，对医务人员个人能力、医疗机构技术支撑体系的要求比较高，服务的均质化程度有限。