价改之难

文/本刊记者 曹凯

医疗服务价格改革，不仅牵涉到社会民生，还涉及补偿机制和管理模式调整，需要循序渐进。

“医院上马新项目，向医保部门进行申报，从审批制变成备案制”，充分尊重医院的自主权决定。上海交通大学医学院附属新华医院总会计师刘雅娟告诉《中国医院院长》杂志记者，医保部门近年来大大优化了新增服务项目价格管理流程。

这正是2018年国家医保局接手医疗服务价格管理以来的众多积极变化之一。国家医保局自2018年成立以来，不仅对医保制度进行整合，也对医药服务价格管理进行整合。这一工作过去相当长一段时间，都由发改委物价部门承担。

新局新气象，在国家医保局推动下，医疗服务价格管理机制持续优化，医疗服务价格改革也被提上议事日程。

一方面，随着药品耗材集采和医保支付方式改革推进，医保部门同步对医疗服务价格进行局部调整，协同推进医改。另一方面，国家医保局也在酝酿系统性改革，2021年8月底《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《价改方案》）出台，“加快建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构”，而且还要“通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验”。

随后，国家医保局还选择了赣州、乐山、苏州、唐山、厦门5个试点城市进行改革探索。截至目前，5个试点城市的改革也已经有一部分数据和信息公布出来。

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医疗服务价格项目规范探索

2001 年

原国家计委、原卫生部、国家中医药管理局联合印发《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》。这是我国首次统一全国医疗服务价格项目的名称和编码，颁布医疗服务价格项目3966项。

2006 年10 月—2007 年6 月

相关部委梳理医疗机构的医疗服务操作项目（诊疗项目），新增项目204项，修订项目141项，颁布《全国医疗服务价格项目规范（2007年版）》，形成可收费的医疗服务价格项目4170项。

2012 年

三部委联合印发《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，引用了医疗服务操作项目及编码，形成可收费的医疗服务价格项目9360项。虽然中央层面为医疗服务价格项目规范做了很多努力，但在实践中仍无法满足地方的实际需要，因而各地出现了国家价格项目规范中没有的诸多“临时代码”。

2018 年

国家医保局成立，项目规范和价格管理职能集中在医保部门。截至2021年8月底，全国医疗服务价格项目13612项，其中国家代码7884项、地方临时代码5728项。综合医疗服务类项目，国家代码202项、地方临时代码367项；医技诊疗类项目，国家代码1984项、地方临时代码2051项；临床诊疗类项目，国家代码5389项、地方临时代码2370项；中医及民族医诊疗类项目，国家代码287项、地方临时代码920项。

价格管理机制调整

医疗服务项目价格事关民生，一直都处于政府指导调控之下，价格调整非常谨慎，以免过度增加患者就医负担。这也导致很多地方，常常多年不调整价格。比如，北京市进入临床较早的大量服务项目，曾在将近20年内沿用的是“1999年的医疗服务价格”。社会民生的考虑与医疗行业的正常调价诉求，两者之间的平衡需要一个优化解。

此外，医疗服务管理规范也是行业关注的重要问题，项目价格管理中政府和市场边界、统一规范目录如何编制、一次性卫生耗材收费等问题需要回答。一个常见的问题就是，由于对于项目内涵的理解不一样，同一地区不同医院对于项目进行拆分合并收费，跨区域的差异就更大了。

因此，国家医保局2018年整合医药服务价格职能之后，率先启动对于价格管理机制进行优化调整。

新项目定价从审批制变成备案制，管理规范也有一系列调整。中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心执行主任吕兰婷撰文指出，“国家医疗保障局成立以后，合并发改委物价局关于新技术定价的职能，同年8月国家卫生健康委令第1号《医疗技术临床应用管理办法》发布，新技术新项目申请流程发生了变化”。

以上海市为例，将新增医疗服务项目分为限制类技术项目和非限制类技术项目，前者不仅需要卫生主管部门参与，还需要独立的医学会、临床检验中心以及卫生监督部门共同审核与评定。

刘雅娟也介绍，公立医院在开展新技术项目，首先要在院内专业委员会进行论证审核，申请科室要向与会专家、管理者详细描述新项目的情况；还要结合成本测算和周边区域的项目定价确立医院自主定价；通过院内审核，才能向本地相关主管部门申报，在医院内部就有一整套严格的论证流程。

吕兰婷也撰文指出，当前医疗服务价格项目的申报主要有两层“门槛”。医院的申报在省级层面进行申报审核，成功后纳入医院服务提供目录，同步确定当地收费价格并上报中央主管卫生和价格管理部门备案，成熟的医疗服务可以申报进入基本医保的医疗服务提供目录。在国家层面，由省级增补的医疗服务价格项目报中央备案，国家定期更新国家基本医保目录，纳入《全国医疗服务价格项目规范》（见链接1）。

而且，2021年8月的《价改方案》也重点强调，“按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则，制定国家价格项目编制规范。明确医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则，厘清价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等政策边界。构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系”。

江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清指出，医疗服务项目规范和建立统一服务目录的重要性，丝毫不输项目价格确定。正是由于医保制度碎片化管理的存在，市级统筹尚且有待优化，服务项目规范管理和标准统一自然尤其值得关注。而且，由于项目定价和医疗费用问题更容易引发关注，项目规范管理工作往往被社会忽略。

同时，前述5个试点的数据和资料显示，对于新增服务项目普遍实行市场调节价。同时，试点城市也对医疗服务项目进行分类管理，通用型服务项目沿用政府定价模式，制定统一的政府指导价；复杂项目，构建起政府指导、医院参与的价格形成机制。试点城市也都尝试建立价格动态调整机制，比如乐山市“对于通用型、复杂型项目分别设立调价启动评估指标及阈值，每年开展一次调价评估”。

前述5个试点城市，在医疗服务价格改革上遵循2021年8月《价改方案》的要求，“建立更可持续的总量调控机制，加强对医疗服务价格宏观管理，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降，避免大水漫灌”。

医保部门通过行业调研和数据收集，并进行大量数据测算，甚至“也会让医院申报希望调价的服务项目以及调价幅度，形成备选项目；根据医保基金承担比例，遴选出涨价项目，确定调价幅度”，刘雅娟介绍。而且，有涨就有降，医保部门也会要求医院降低一部分项目价格，比如大型检查价格，也会废止一部分项目。

实际上，“总量调控、有升有降”，小幅有序改革，也是过去一二十年间公立医院服务价格改革的经验。

项目扩张的20 年

医疗服务项目的单价，是医疗费用形成的基础。尤其是过去20年，无论是医疗机构收费，还是个人和医保付费，主要实现按照项目管理，患者使用的药品、耗材、服务单价累加就是总费用。

同一时期，由于经济社会发展和基本医保建立，国内的医疗消费需求被大大释放。过去20年间，中国经济快速发展，卫生总费用从2000年的4587亿元增加到2020年的超过72000亿元，增长15倍（见图1）。其中，社会卫生支出，也从2020年的1171亿元增加到2020年的3万亿元，主要反映的是医疗保险制度建立与快速扩张。

图1 2000—2020 年卫生总费用增长图 （单位：亿元）

即使在新项目临床应用和定价都采用相对严格的审批制下，国内医疗机构在过去20多年间引入大量新技术新项目进入临床，希望能够更好地满足患者需求。

为了规范医疗服务项目和项目价格，2001年首次统一全国医疗服务价格项目的名称和编码，编制了2001年版的《全国医疗服务价格项目规范》。当时，这一工作还是由发改委物价部门与行业主管部门推动的，最终获得认可的医疗服务价格项目为3966项。

经过20年的发展和积累，到了2021年8月底，医疗服务价格主管部门认可的全国医疗服务价格项目，已经膨胀到13612项。如今，这个数字无疑是更大了。不可否认，新服务项目引入，患者也有需求，自然也会带动医疗费用增长。

在社会忧心“看病贵”的大背景下，价格和费用问题很容易受到社会舆论关注。如前所述，为了抑制通货膨胀和医疗费用增长，物价部门对于医疗服务价格调整都相当谨慎。医疗机构和卫生健康主管部门调整价格的诉求，需要得到政府认可，甚至有过价格改革被叫停的情况。对外经济贸易大学保险学院于保荣教授曾向《中国医院院长》杂志记者介绍，为了抑制费用增长，政府曾直接指令医院降低医疗服务价格。

这导致了一部分项目价格被低估，尤其是一些进入临床时间较久的“老项目”。比如，北京在2017和2019年医疗服务价格改革之时，就有业内人士指出，北京市大部分进入临床较早的服务项目，长期沿用的是“1999年的医疗服务价格”。

另一方面，医疗服务价格主管部门和行业主管部门也了解服务定价被低估的事实，尽量确保服务定价能够定期调整。当然，价格调整总是采取前述的“总量调控、有升有降”的模式。

同时，主管部门也给医疗机构争取到一些特殊的价格优惠政策。成都一家民营医院的管理者杨某介绍，在医生按照职称等级收取门诊挂号费之外，政府在医院等级评审制度建立时，按照等级不同按比例浮动价格，已经实行多年。

比如，查询成都地区医疗服务价格，依照医院等级评审结果不同，痛风病灶切除术，三甲医院价格为405元，三乙医院为372元，二甲医院为338元，二乙医院为243元，二乙以下医院还要再下浮20%。

而且，价格主管部门和行业主管部门还特别鼓励医疗机构创新，引入新技术项目。新技术项目的价格是新定的，相对接近当前的真实物价水平。这无疑也是《全国医疗服务价格项目规范》中项目持续扩张的原因。

最后，在医疗服务项目价格被长期低估的同时，行业主管部门一直允许药品、耗材加成销售，也被业界认为是用以补偿医生劳务价值的策略。在取消药品加成改革之前，部分综合性医院药品耗材销售收入一度占到其收入总额的6成左右，反映了医生劳务价值的医疗服务收入占比严重偏低。

临床持续寻求突破

医疗服务价格调整存在滞后现象，为了行业发展，临床医务人员、医疗机构、行业协会都在不断呼吁，不断探索，希望能够纠偏。

过去一二十年间，全国各地实际上也进行过多轮价格改革，理论上医疗服务项目价格也确实应该要进行周期性调整。不过，过去的多轮价格基本上都是按照“总量调控、有升有降”模式进行调整的。

在取消药品加成改革之际，全国范围内对部分医疗服务项目价格进行过一轮调整，尤其是门诊挂号费在很多地方实现了翻倍。以北京为例，尽管大量项目价格执行1999年标准，但是也有一些不同程度调整，尤其是取消药品加成之时，调整医事服务费，同时调整部分主要由医保承担。2017年全面取消药品加成、2019年取消耗材加成，北京进行两轮较大规模医疗服务价格调整。在取消药品耗材加成的同时，一方面要求医疗机构降低医用设备检验项目价格，强化药品耗材集中采购，废止一部分项目，为改革腾挪空间；另一方面，上调数千项服务项目价格。北京市的价格调整依然坚持“总量控制，有升有降”，尽量将涨价部分让医保承担，避免过度增加患者个人负担。

如前所述，由于医疗服务项目定价被低估，政府价格改革调整幅度有限，临床医务人员于是倾向使用价格相对合理的新技术项目。这也是跟按项目收付费激励机制相联系的，通过更多项目的叠加来做大总费用，弥补医疗服务项目价格被低估。

1 被政府认可的医疗服务价格项目，从2001年3966项增加到2021年8月的13612项。

2 北京市大部分服务项目长期沿用1999年的医疗服务价格，直到2017年、2019年迎来大规模调整。

比如山东省一家医院皮肤科医生王某就指出，住院治疗带状疱疹，如果严格按照国际国内指南操作，费用是偏低的。一些医院就引入部分新项目，跟传统项目叠加起来，提高总费用，用于补偿价格的低估。

一些医院最初引入的是激光治疗，单价在七八十元，一天治疗两次，费用就被适当拉抬上来。这位医生明确指出，虽然这个治疗应用广泛，互联网上有很多医生在进行科普推荐使用，但是其疗效其实是不明确的。一份公开出版的指南，实际上也支持了这位医生的观点。《中华皮肤科杂志》2022年发布的《中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）》显示，“物理治疗带状疱疹目前尚缺乏高质量研究报告”，而且还特别提到两项已发表的跟激光治疗疗效相关的研究，但是随后非常明确地强调“两项研究均缺乏随机对照试验验证”。

新技术项目的价格是新定的，相对更接近当前的真实物价水平。

在医保走向打包支付之后，面对医保控费和医院管控双重压力，一些医院又将相对较贵激光治疗替换成相对便宜的红外线治疗，单价为二三十元，一天还是治疗两次。这位医生进一步指出，传统治疗项目的定价偏低，为了补偿服务价格不足，一定程度上就导致部分新技术新项目被滥用。

此外，在成都一家民营医院工作的杨某也指出，他带自家小孩到成都当地一家省级公立医院看病时发现，该医院在常规检查中存在拆解付费的情况。据他介绍，一项常规检查虽然内含多个子项目，在自家医院按照主管部门要求就是合并收费的；但是，该省级公立医院将部分子项目拆分，另外收费。这就是拆分项目，重复收费，一定程度上确实也能拉高费用。

不过，在服务项目价格被低估的情况下，即使存在或明或暗的补偿手段，但是这些补偿并不是对所有科室都是均衡的。在部分特殊专科领域，价格长期被低估，未必能很好地补偿，时间一长就会受到影响。

比如，儿科一直没有太多的手术服务项目，也没有太多药品和耗材可以使用。在项目单价被压低的情况，整个医疗费用水平也很容易被压低，儿科医务人员的薪酬待遇会偏低。同时，儿童患者服务难度，往往比成人更大，儿科医生无疑要比其他面向成人服务医生更辛苦。这些问题直接导致儿科吸引的人才持续流失，一些综合性三甲医院甚至干脆不设儿科，儿童就医难持续引发社会关注，政府不得不进行干预。

而且，刘雅娟还指出，经过儿科医学界的多年持续呼吁，主管部门近年来为6岁以下儿童手术等部分项目提价30%，以鼓励儿科发展。

支付改革带来变化

服务项目数量众多，牵涉范围广，很容易引发社会关注，改革总是非常谨慎。而且，一些地区在价格改革中，由于部分服务项目调价幅度失当，一度还曾引发群体性事件。蔡海清指出，政府部门调控医疗价格的难度越来越大，无疑考验着价格管理职能部门，改革需要不断探索新思路。

当前，随着医保支付改革的推进，医疗服务项目价格管理也在持续发生新的变化。

在过去相当长的一段时间内，医疗向患者收费和患者、医保向医疗机构付费都是按项目管理的。这也意味着，在按项目管理阶段，医疗机构向患者收费的服务标价，跟患者、医保实际支付价格是一致的。

不过，随着医保支付方式改革的推进，尤其是住院服务转向DRG/DIP打包付费，部分专科服务采取床位日付费。清晰可见的就是，医院的服务标价和内部计账单，跟医保实际支付标准两者正在逐渐偏离。在管理上，前者使用的是《全国医疗服务价格项目规范》，后者对应的是《基本医保服务项目目录》，前者项目覆盖范围要大于后者。这是两个相互关联，但又不完全一致的医疗服务项目的目录。

这两个目录的价格体系，尽管当前还具有一致性和关联性，但是也在逐渐偏离。在住院服务上，两者间的脱离先走一步。

过去，在按项目支付之下，患者住院使用的全部医疗服务项目和药品耗材，合计叠加就是患者个人的医疗费用。

在到了住院费用打包付费阶段，蔡海清指出，“在住院服务转向DRG/DIP支付后，医保支付标准是根据前三年每一个病种的医疗费用的历史均值，来测算不同病种之间的费用比价关系，从而确定每一个病种的病种权重、分值，最终再应用到费用支付、资金分配中。因此，在转向打包付费之后，医疗服务项目的价格其实已经内含到历史费用数据里面去了。而且，医保和医院之间的协议管理也发生变化了，住院服务补偿转向新的模式，转向打包整体付费，不再细分为一个个项目、耗材、药品”。

而且，DRG、DIP支付改革的费用测算时，一方面也承认大量服务项目定价偏低的事实，另一方面也没有去排除药品、耗材、服务项目滥用的部分，基于历史费用数据进行整体打包，鼓励医院压缩非必要治疗提高医院效益，补偿医生劳务价值。

转向打包付费之后，住院服务价格如果要调整，将会以病种为整体，参考患者合并症、并发症等情况，在打包付费的基础上进行整体调整，而不是以一个个细化项目价格累加为基础来进行调整。

或者正是因为如此，一些行业专家也进一步指出，医保部门一方面要尊重医疗机构对于服务项目进行自主定价自主标价的权力，尤其是针对新项目定价和高端服务的定价；另一方面，针对医保覆盖的住院服务，医保则要根据打包付费经验数据、谈判协商，合理确定医保支付标准。这在5个试点城市中，也是有所探索的，前面已有论述。未来，随着经济社会变化，两者之间的脱离或将更加明晰。

而且，从美国、德国等国家的经验来看，行业对于细分医疗服务项目价格的关注，在住院服务转向DRG支付之后，更多集中在门诊服务领域。

新的改革探索启动

当前，在医疗服务项目价格改革方面，形势正在发生一些变化。不过，医院自主定价和医保支付标准在中国的脱离不可能一蹴而就，变化还不会来得那么快。

在当前一段时间，医院的服务标价依然还是医保支付标准的基础，按项目管理定价在相当长的一段时间内还是打包付费的基础，两者脱离会相当缓慢。蔡海清也补充解释，医院计费、收费依然还在使用按项目管理，以此为基础进行财务管理；尤其是患者自己在医保支付之外承担的医疗费用占比依然比较高，患者付费还执行项目管理。因此，医院、医保、患者在一个较长时间段，其实都会非常关注医疗服务项目价格的调整。

在国家医保局成立之后，顺应社会和行业要求，从价格管理到支付改革，都进行了一系列探索，包括前述5个城市的试点探索。而且，国家医保局在2021年8月《价改方案》中提出一个明确的任务，“2025年，建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构”。

耗材过去一直跟服务项目捆绑收费，应通过“技耗分离”实现单独收费。

“项目管理、总量调控、分类管理、动态调整、监测评估”五大机制建设正在探索。

当前，随着耗材带量采购推进，一个具体问题就是技耗分离改革。为了控制医疗费用增长，物价部门一直鼓励将医用耗材跟医疗服务项目绑定收费，仅有部分高值耗材和除外收费耗材才被允许单独计费销售。而且，医疗机构在申请新项目定价时，也倾向于将耗材价格作为医院成本，放进服务项目价格测算里，在新项目定价时也能适度提升服务价格的定价。

而且，即使那些可以收费的耗材，由于当时耗材价格比较高，很多使用高值耗材的服务项目，医院和物价部门有意将项目定价压低，以减轻患者就医负担。

这一惯例持续多年，导致在2019年之前医保目录里面没有单独的医用耗材目录，而是在医疗服务项目目录中，具体项目后面的“除外内容”一栏，将可以单独收费的耗材列出来。一直以来，医疗机构、临床医务人员以及行业协会就提出“技耗分离”，希望能够将耗材从服务项目中分离出来，单独进行收费，而不再合并收费。

当前，耗材国家集采和地方带量采购正在推开，单独收费的耗材价格被压下去；同步还要将一部分医疗服务项目价格上调，提升医生劳务价值。9月5日，国家医保局印发《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》，再一次明确医用耗材管理改革的方向。

此外，医疗服务项目规范管理也是一项重要的基础性工作。不论是《全国医疗服务价格项目规范》还是《基本医保服务项目目录》，服务项目持续规范，统一服务目录编制，当前正在不断推进中。“这个工作不能单靠地方，需要国家层面去推动，特别是通用性的医疗服务项目，一定要确定全国统一的医疗服务项目目录，并且对每一个项目要有明确的项目内涵说明”。蔡海清指出，“第一步首先是要做到医疗服务项目管理的标准化，才能够再考虑管理信息化、智能化等其他问题”。

经过数年调整之后，各省区市发布的服务目录，项目内涵、计价说明、除外内容等栏，文字描述逐渐细致起来。《中国医院院长》杂志记者在2023年9月初查询安徽、北京等不同省区市医疗服务项目目录，对于项目描述都更加精细化，尤其是“项目内涵”栏描述普遍有所强化。

由于服务项极为复杂，这一工作不单单是医疗机构和价格管理部门的事情，无疑需要更加广泛的行业参与。正如前面提到，上海对于新项目引进，正在日益强调行业参与，尤其是行业协会参与。作为全国通行标准，统一服务目录的形成，尤其是服务项目规范和项目内涵完善，更多需要行业共同参与。

另外，针对医疗服务项目价格改革，刘雅娟强调指出，服务价格是杠杆，是会影响到医院学科综合布局和医院未来发展的，“医疗服务价格改革对此要有充分提前规划，以价格杠杆来促进学科均衡发展和服务体系的完善”。

一些来自医院的专家则强调，在取消药品加成和耗材加成改革中，从政府到价格主管部门都曾经提出医院收入损失主要通过医疗服务价格改革来补偿。取消药品耗材加成以来，药品耗材带量采购成效很大，国家医保局也强调集采节约了大量医保资金。节约的医保基金，一部分确实通过医疗服务价格调整补偿给了医院一部分还通过医保基金结余留用补偿给医院,，但是补偿力度还可以更大一些，以用于支持医院的发展，尤其是在医院确有需要的当下。