特发性视神经炎60例临床特点及激素冲击治疗效果观察

黄为　马萍萍　吴小祺

【摘要】  目的    分析特发性视神经炎（ION）病例特点并观察激素冲击治疗效果。方法    回顾性分析东莞市人民医院2016年4月—2020年7月收治的60例（77眼）ION患者基线资料、血清学检查、眼科常规检查，评估激素冲击治疗效果。结果    ION表现为双眼发病、女性居多，发病年龄集中在30～60岁，多无明确发病诱因，首发症状为突发或短时间内渐进性视力下降与视物遮挡；血清视神经脊髓炎抗体（NMO）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG）与水通道蛋白4抗体（AQP4）阳性率分别为10.00%、8.33%、20.00%；视觉诱发电位（VEP）可见患眼视神经传导延迟，眼眶磁共振成像（MRI）多为患侧神经不同节段形态信号异常；患眼8个方位的视网膜神经纤维层（RNFL）厚度均高于健眼，患眼杯盘面积比、杯盘垂直比、杯盘水平比、杯容积小于健眼，而盘沿面积、视盘面积大于健眼（P<0.05）；甲潑尼龙冲击治疗总有效率为42.86%，不同剂量下的疗效差异无统计学意义（P>0.05），治疗前视力为光感、无光感患者总有效率高于治疗前视力为指数、手动患者（P<0.05）。结论    ION有双眼发病、女性居多、无明显诱因等特点，借助血清学、常规眼科检查、MRI等方法可进行诊断，且甲泼尼龙冲击治疗对本病有较好疗效。

【关键词】  特发性视神经炎； 临床特点； 激素冲击治疗； 疗效

Features of 60 patients with idiopathic optical neuritis and effect of steroid pulse therapyHuang Wei，Ma Pingping，Wu Xiaoqi.The Dongguan People's Hospital，Dongguan，Guangdong   523000

【Abstract】  Objective    To analyze the features of idiopathic optical neuritis （ION），and observe the effect of steroid pulse therapy. Methods    The baseline data，serological examination results and conventional ophthalmologic examination results of 60 patients（77 eyes）with ION admitted to the hospital from April 2016 to July 2020 were retrospectively analyzed. The effect of steroid pulse therapy was evaluated. Results    ION occurred in both eyes at the same time. Most of the patients were female and aged 30-60. The predisposing factors were unknown， but the initial symptom was sudden or short-term progressive vision loss and visual shadow. The positive rates of serum neuromyelitis optica （NMO） antibody， myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody （MOG） and aquaporin 4 antibody （AQP4） were 10.00%， 8.33% and 20.00%， respectively. Visual evoked potential （VEP） showed delayed optic nerve conduction in the affected eye， and orbital magnetic resonance imaging （MRI） mainly showed abnormal morphological signals in different segments of the affected nerve. The retinal nerve fiber layer （RNFL） thicknesses in 8 directions of the affected eye were larger than those of the healthy eye. The cup-to-disc area ratio， vertical cup-to-disc ratio， horizontal cup-disc ratio and cup volume of the affected eye were smaller than those of the healthy eye， while the rim area and disc area were larger than those of the healthy eye（P<0.05）.The total effective rate of methylprednisolone pulse therapy was 42.86%，and there was no significant difference in therapeutic effects of different doses（P>0.05）.The total effective rates in patients with and without light perception before treatment were higher than those in patients with index vision and manual vision before treatment （P<0.05）. Conclusion    ION is characterized by binocular onset，females as the majority， and no significant predisposing factors. Serological examination， conventional ophthalmologic examination and MRI can be used for diagnosis. Methylprednisolone pulse therapy is effective to treat this disease.

【Key Words】  Idiopathic optical neuritis； Feature； Steroid pulse therapy； Therapeutic

中图分类号：R774        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）25-0029-05

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.010

视神经炎为眼科较常见疾病，在青壮年中发生率较高，起病迅速。双侧视神经炎患者主要表现为视力下降、眼球运动疼痛、瞳孔反应迟钝、视野充血、广泛性视盘肿胀和中心暗点[1]。2014年我国发布的《视神经炎诊断和治疗专家共识（2014）》[2]中根据病因将视神经炎分为特发性视神经炎（idiopathic optical neuritis，ION）、感染性或感染相关性视神经炎、自身免疫性视神经炎和其他无法归类的视神经炎4类，其中ION可再被分为多发性硬化相关性视神经炎（multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON）、神经脊髓炎相关性视神经炎（neuromyelitis optica-related optic neuritis，NMO-ON）和其他中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经炎[如急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）等]3型。水通道蛋白-4抗体（aquaporin-4 antibody，AQP4-Ab）是视神经脊髓炎的标志性抗体。近年来发现视神经脊髓炎谱系疾病中有部分血清AQP4-Ab抗体阴性患者的血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody，MOG-Ab）阳性，MOG-Ab介导的视神经炎流行病学、临床特征、预后、影像学表现、生物学标志物和病理学过程与NMO-ON和MS-ON均有所差异，可能成为一种新的特发性视神经炎亚型[3]。ION有较高风险最终发展为多发性硬化（MS）或视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）。目前特发性视神经炎的治疗主要有糖皮质激素、免疫球蛋白、免疫抑制药物、血浆置换与多发性硬化疾病修正药物（disease modifying agents，DMA）等，各有优缺点，其中糖皮质激素为最佳治疗药物，如甲泼尼龙应用较广泛；但对于ION，仍缺乏较大样本、多中心的研究数据分析。早期进行鉴别诊断对病情监测与治疗方案的制定有重要意义[4]。本研究主要分析了ION患者的临床特点及对其进行激素冲击治疗效果，旨在提高临床对该病的认知。

1    资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析2016年4月—2020年7月东莞市人民医院确诊为ION的60例（77眼）患者临床资料。纳入标准：符合ION诊断标准[5]，且经东莞市人民医院眼底病科确诊；ION病史在2周以内，伴或不伴眼痛的急性視力下降，视神经纤维束损害相关的视野异常，有相对性传入性瞳孔障碍或视觉诱发电位异常；临床资料完整，可供分析。以视神经损害为首发症状表现而符合MS诊断标准的病例、NMO患者和MOG-Ab介导的视神经炎归入ION病例组。排除标准：合并压迫性、缺血性、感染性、中毒性、遗传性、代谢性或浸润性视神经病变；合并急性视力下降的视网膜疾病或其他眼病、系统性疾病（MS除外）；受累眼既往有神经炎病变史。

1.2    方法    研究方法具体如下。

1.2.1    资料收集    搜集所有入组对象临床资料。（1）基线资料包括性别、年龄、眼部病史、眼部主诉症状与伴随症状、发病时间、治疗经过。（2）血清学检查包括视神经脊髓炎抗体（NMO）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG）与AQP4。（3）眼科常规检查包括最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、视觉诱发电位（visual evobed potential，VEP）、视盘光学相干断层扫描（optical colerence tomograply，OCT）、30°视野（矫正视力>0.1者进行此项检查）、眼眶磁共振成像（magretic resonance imaging，MRI，平扫与增强）。其中视力检查采用国际标准视力表检测视力，视力按≥0.6、0.5、0.4、0.3、0.25、0.2、0.15、0.12、0.1、0.05、0.02分级，相邻级别间视为1行，如视力损伤达到不能检测视力表的患者（视力低于0.02），分为眼前指数、眼前手动、光感和无光感；光相干断层扫描（OCT）检查采用Cirrus HD-OCT 4000（美国Carl Zeiss Meditec公司），经计算机分析程序整合出视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL），连续取3次平均值为准，RNFL包括鼻上方、上方鼻侧、上方颞侧、颞上方、颞下方、下方颞侧、下方鼻侧、鼻下方，患眼与健眼视盘参数包含杯盘面积比、杯盘垂直比、杯盘水平比、盘沿面积、视盘面积、杯容积。

1.2.2    激素冲击治疗方法及效果评估    均依据中华医学会眼科学分会神经眼科学组制定的《视神经炎诊断和治疗专家共识（2014年）》[2]进行相关治疗，患者予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠G-甲泼尼龙（Pfizer Manu-

facturing Belgium NV，进口药品注册证号H20170199，规格0.5 g）冲击治疗，甲泼尼龙剂量为0.5 g/d或1 g/d治疗3 d，根据视力恢复情况减量至0.5 g/d或0.25 g/d，连续应用3～5 d后予以糖皮质激素，口服甲泼尼龙片-美卓乐1 mg/（kg·d）序贯减量，若满足NMO或MS诊断标准则需在神经内科医师协助下进行诊断与治疗。随访时间为6个月，3个月内每月随访，出院3个月后每3个月随访1次，若有再次发作则及时门诊随访。治疗效果评定[5]，显效为视力较治疗前明显提高

4行及以上，有效为视力较治疗前提高2～3行，无效为治疗前后视力仅变化1行内或未见明显变化。

1.3    统计学方法    使用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ²检验或连续校正χ²检验，计量资料以x±s表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    基线资料分析    60例患者中，单眼发病43例（71.67%），双眼发病17例（28.33%），发病季节集中在冬季，其中男性21例24眼（18例单眼，3例双眼），女性39例53眼（25例单眼，14例双眼），男性女性比为1∶1.86，男性女性患者单双眼发病占比对比，差异无统计学意义（χ²=2.166，P>0.05）；患者年龄15～85岁，平均年龄（50.24±5.18）岁，其中15～30岁7例（11.67%），31～60岁35例（58.33%），61～85岁18例（30.00%）；50例（83.33%）无明确发病诱因，6例（10.00%）发病前有感冒病史，4例（6.67%）有劳累、熬夜、失眠病史；55例（91.67%）发病时首发症状为突发或短时间内渐进性视力下降与视物遮挡，首发症状为眼前黑影遮挡、色觉异常分别为3例（5.00%）、2例（3.33%）。

2.2    血清学检查结果    血清NMO、MOG、AQP4阳性分别为6例（10.00%）、5例（8.33%）、12例（20.00%），不同性别、年龄患者NMO、MOG、AQP4阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3    眼科常规检查结果比较    治疗前BCVA判断为指数28眼，手动20眼，光感13眼，无光感16眼。VEP主要表现为患眼视神经传导明显延迟，且波幅有不同程度降低；视野多呈不同程度缺损，可为弥散性视野缺损、中心暗点或环形视野缺损，也可为各象限视野缺损，重者全视野缺损；眼眶MRI多为患侧神经不同节段形态信号异常，长T2信号伴T1增强扫描强化，部分NMO脊髓病灶增强扫描、呈点状、线样、环样强化，矢状位图像多为连续分布的条状T2WI高信号病灶，见图1。

2.4    患眼与健眼RNFL比较    本研究共77只患眼、43只健康眼，患眼8个方位的RNFL厚度均高于健眼，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.5    患眼与健眼视盘参数比较    患眼杯盘面积比、杯盘垂直比、杯盘水平比、杯容积小于健眼；而盘沿面积、视盘面积大于健眼，差异均有统计学意义（P<0.05），見表3。

2.6    激素冲击治疗效果评估    77只病眼均予以注射用甲泼尼龙冲击治疗，显效9眼，有效24眼，无效44眼，总有效率42.86%（33/77）；不同剂量甲泼尼龙患者治疗效果比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗前视力为光感、无光感患者的总有效率高于治疗前视力为指数、手动的患者（P<0.05），见表4、表5。

3    讨论

典型的视神经炎为一种特发性脱髓鞘疾病，通常与多发性硬化症有关，非典型视神经炎即ION，可由炎症、感染性或自身免疫性疾病引起。ION可分为IDON及NMO。IDON患者髓鞘的脱失可使视神经视觉电信号传导减慢，从而引起明显视觉障碍[6]。有关NMO及视神经脊髓炎谱病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）的研究[7]显示，二者在疾病的生物学特征及治疗策略方面相比，差异无统计学意义，且多数NMO-IgG阳性的局限型NMOSD患者最终可发展为NMO。国际NMO诊断小组于2015年明确了NMOSD的定义与诊断标准，将诊断时间明显提前，进一步明确其特点有重要意义。糖皮质激素甲泼尼龙可减轻视神经反应与水肿，从而改善视神经轴浆流及血液循环，继而恢复视神经功能，其中甲泼尼龙尤其适用于大剂量冲击治疗。

本次收集的60例ION患者中，单眼、双眼发病分别为43例、17例；男性女性比为1∶1.86，男性女性患者单双眼发病占比差异无统计学意义（P>0.05）；整体发病年龄集中在30～60岁（58.33%）。且多数患者发病无明显诱因，发病时首发症状多为突发或短时间内渐进性视力下降与视物遮挡，这与早期张琳等[8]报道的82例ION患者男性女性比为1∶1.34，大部分（85.4%）无明显诱因，首发症状为急性视力下降、眼前黑影遮挡、色觉异常的结果有相似之处，表明ION患者有强烈的女性倾向，这可能与女性生活工作等压力大、体质相对于男性弱等因素有关。

OCT为一种利用相干光原理设计的可透射组织的超声成像技术，能测量视盘周围RNFL、中央凹陷及黄斑厚度等。RNFL由视网膜神经节细胞的轴索组成，其厚度可直接评估视觉通路轴索损伤及神经元丢失，有助于精确描述视觉通路损害及其相关发病机制。有研究[9]发现NMOSD患者鼻侧RNFL厚度较MS及IDON患者显著变薄，可能有助于不同类型ION的鉴别。本研究中，患眼8个方位的RNFL厚度均高于健眼，患眼杯盘面积比、杯盘垂直比、杯盘水平比、杯容积小于健眼，而盘沿面积、视盘面积大于健眼（P<0.05）。证实ION患者早期因视盘水肿，RNFL增厚，盘沿面积、视盘面积增大，杯容积、杯盘比减小。早期也有学者[10]发现，NMOSD患者RNFL变薄及视功能损害较IDON组明显。本研究未作此方面的对比，后期值得进一步深入分析。

MRI在ION的诊断及鉴别诊断中仍发挥重要作用，尤其对AQP4阴性患者，且NMO的MRI中存在特征性的脑、脊髓与视神经病灶。本研究眼眶MRI多为患侧神经不同节段形态信号异常，长T2信号伴T1增强扫描强化，这与吴子旭等[11]报道的67例视神经炎患者眼眶MRI均异常，表现为视神经不同节段形态信号异常，长T2信号与T1增强扫描可见强化的结果一致，因此视神经炎严重影响患者视功能，眼眶MRI可作为视神经炎诊断与鉴别诊断方法，国外学者PEKCEVIK等[12]也认为，长节段横贯性脊髓炎（longitudinally ex-tensive transverse myelitis，LETM）为NMO最具特征性的影像学表现，矢状位图像多为连续分布的条状T2WI高信号病灶，纵向延伸超过3个椎体节段以上，且累及颈髓与脑髓，颈髓病灶可向上与延髓病灶相连。本研究也发现，VEP中ION主要表现为患眼视神经传导明显延迟，且波幅有不同程度降低，而30°视野检查多呈不同程度缺损，可为弥散性视野缺损、中心暗点或环形视野缺损，也可为各象限视野缺损，重者全视野缺损。因此VEP结合视野检查有助于准确评估视神经病变损伤程度。

MOG抗体及AQP4抗体不仅在ION的分型及诊断中发挥重要作用，也对疾病的预后及治疗有较好指导意义，本研究发现NMO、MOG、AQP4检出率分别为10.00%、8.33%、20.00%，不同性别、年龄患者血清学NMO、MOG、AQP4阳性检出率差异无统计学意义（P>0.05），表明检测NMO、MOG、AQP4对诊断ION有一定意义。本研究结果显示，在治疗效果方面，60例ION患者均予以甲泼尼龙冲击治疗，总有效率为42.86%。表明甲泼尼龙对ION有较好疗效。但研究治疗效果相比于王琴等[13]报道的甲泼尼龙治疗急性视神经炎有效率（71.43%）略低，可能与患者年龄、耐受性、治疗依从性等因素有关。郭思彤等[14]发现，静注甲泼尼龙仅对50%的AQP4抗体阳性NMO-ON患眼有效，采用剂量为500 mg/d与1 000 mg/d的甲泼尼龙治疗效果相近。本研究也发现，不同剂量甲泼尼龙患者的治疗效果比较差异无统计学意义（P>0.05），与上述研究结论相一致，不同之处在于本次搜集的病例治疗前不同视力患者甲泼尼龙治疗效果对比，差异无统计学意义，这可能与本研究样本量小、患者年龄较分散等有关。本研究也发现，治疗前视力为光感、无光感患者的总有效率高于治疗前视力为指数、手动的患者，与上述郭思彤等的报道结果相似，表明治疗前视力为手动以下的患者治疗效果较光感、无光感患者差。对视力为手动及以下的49只患眼进行进一步分析，在治疗前视力为无光感和光感患者29只患眼中，虽有65.52%（19/29）眼治疗有效，但其中仅3只眼视力提高到0.05及以上，占10.34%（3/29）；治療前视力为手动的20只患眼中，视力提高至0.05及以上者仅3眼，占15.00%（3/20），且发病时视力在手动及以下的患眼，经甲泼尼龙冲击治疗后，87.76%（43/49）的患眼视力仍在0.05以下。这一结果表明ION患者发病时视功能损伤严重，如治疗前视力在手动及以下者，甲泼尼龙冲击治疗视力改善程度非常有限。此外邱怀雨等[15]发现，成人血清MOG阳性与AQP4阳性视神经炎患者相比，MOG阳性患者更易表现为激素依赖，但视力预后较好，AQP4视神经炎更易累及视交叉与视束，发生脊髓炎的比例较高。本文因样本量有限，且MOG、AQP4阳性检出较少，未作此方面的研究，后期值得深入探讨。

综上所述，ION患者主要为女性、双眼发病，且在30～60岁人群中发病率高，常无明显诱因，突发或短时间内渐进性视力下降与视物遮挡是其首发症状，结合血清学检测、眼科检查、MRI检查等可进行诊断，采用甲泼尼龙冲击治疗疗效较好，但对于治疗前视力在手动及以下者，甲泼尼龙冲击治疗视力改善程度非常有限。

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（收稿日期：2023-06-15）