经皮穴位电刺激联合皮内针预防急性中重度放射性肺炎的临床研究

岑园园 郭 义,2,3 王 平 陈泽林,2,3 陈 波,2,3 王 军 张云鹏 曹 率 庄俊红 李 萌 黄 欣 孙基峰 汪 益

(1 天津中医药大学实验针灸学研究中心,天津,301617; 2 天津中医药大学针灸推拿学院,天津,301617;3 国家中医针灸临床医学研究中心,天津,300381; 4 天津医科大学肿瘤医院,天津,300381)

肺癌是我国最常见的呼吸道恶性肿瘤,虽然乳腺癌于今年首次超过肺癌成为发病率最高的癌症,但是肺癌的死亡率仍是最高,每年约180万人死于肺癌[1]。临床有70%～90%的癌症患者都要接受放射治疗[2]。但是,放疗也会出现一些不良反应,其中最常见和最严重的就是放射性肺损伤(Radiation Lung Injury,RLI)[3]。所有胸部肿瘤放疗的患者中,RLI的发生率为8.25%～58%,病死率高达50%,其中肺癌所占比例最高[4]。影响发生RLI的因素有很多,但是最直接的原因是放疗剂量。有研究表明放疗剂量≥58 Gy时,会增加RLI的发生率[5]。除此之外,双肺接受放射剂量20 Gy和30 Gy的部分所占的百分比越大,RLI的发生率也越大[6]。照射时间因人而异,大部分患者需要照射30次左右。RLI又分为早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纤维化,前者在得不到有效控制的情况下,就会发展为后者,后者一旦发生就不可逆转,这将会严重影响患者的生命质量,甚至造成死亡,所以预防放射性肺炎的发生就显得尤为重要[7]。2级及2级以上的放射性肺炎,即急性中重度放射性肺炎(Acute Moderate to Severe Radiation Pneumonia,AMTSRP)的发生率为10%～20%,病死率高达50%[4]。且AMTSRP一旦发生,必须干预治疗。目前没有预防AMTSRP的安全有效方法。有研究证明阿米福汀能预防放射性肺炎[8],但是其使用剂量存在争议,且使用阿米福汀的长期疗效、患者的生存时间和疾病进展时间尚存在争议[9];也有研究证明吡非尼酮也能降低放射性肺炎的发生率,但可能引起胃肠道等不良反应[10]。为探索安全有效的预防AMTSRP的方法,本文采用经皮穴位电刺激(Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation,TEAS)联合皮内针(Intradermal Needling,IN)的干预方式,观察对AMTSRP的防治作用,有了初步效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年11月至2021年11月在天津市肿瘤医院空港医院放疗科门诊和住院部接受放射治疗的84例肺癌患者作为研究对象,采用随机数字表法将受试者分为观察组和对照组,每组42例。对照组中男35例,女7例;年龄41～76岁,平均年龄(61.1±9.44)岁;接受放疗时间(40.34±2.56)d;接受放疗剂量为(5 087.91±600.14)Gy。观察组中男36例,女6例;年龄40～78岁,平均年龄(61.1±9.44)岁;接受放疗时间(39.89±9.18)d;接受放疗剂量为(51.04±6.0)Gy。2组的性别、年龄、接受放疗时间和剂量等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过天津市肿瘤医院空港医院医学伦理委员会审批(伦理审批号:LWK-2022-0005)。

1.2 诊断标准 参照原卫生部2002年发布的《中华人民共和国国家职业卫生标准-急性放射性肺炎诊断标准(GBZ110-2002)》。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准的患者;2)年龄18～80岁接受放疗的肺癌患者,性别不限;3)卡诺夫斯凯计分评分≥70分;4)预计生存期≥6个月;5)肺组织单次照射剂量DT1.8～2 Gy/d,总剂量40～66 Gy;6)自愿参加本试验,能够配合并且签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)妊娠或哺乳期妇女;2)对电极片和皮内针过敏者;3)既往曾行过胸部放疗者;4)有严重的肺、心、肝、肾等器质性疾病或伴有严重感染者;5)患有严重精神疾病的患者;6)中途退出试验或治疗未达到75%的患者;7)患有间质性肺炎或者免疫学肺炎或并发严重放疗禁忌证的患者;8)正在参加其他临床试验的患者;9)不参加随访的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 不采取干预方式,正常放疗,采用直线加速器(美国安科锐公司,美国,型号:ix6360)和螺旋断层放疗机器[中核安科瑞(天津)医疗科技有限责任公司,型号:Radixact]。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上,选取肺俞穴、中府穴、合谷穴、曲池穴、足三里穴和丰隆穴,以上穴位均给予TEAS联合IN的中医治疗(华佗牌电子针疗仪,苏州医疗用品厂有限公司,型号:SDZ-II;理疗电极片,苏州医疗用品厂有限公司,型号规格:方形,50 mm×50 mm;一次性使用无菌皮内针,吴江市云龙医疗器械有限公司,型号规格:0.22 mm×1.5mm),采用疏密波,频率为20～100 Hz,1 h/次,1次/d,直至放疗结束。治疗结束1个月后进行随访。

1.6 观察指标 观察2组患者治疗前、治疗后、治疗1个月后的影像学CT资料、中医临床症状量表评分、生命质量量表-C30(Quality of Life Questionnaire-C30,QLQ-C30)评分、QLQ-LC43评分、医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)评分、卡诺夫斯凯计分评分(Karnofsky,KPS评分)、ZPS评分(Zubrod Performance Status,ZPS)和简明疲劳量表(Brief Fatigue Inventory,BFI)评分,评价2组患者AMTSRP的发生率和级别。其中中医症状量表根据《新药临床研究指导原则》制定[11]。

2 结果

2.1 2组患者AMTSRP比较 治疗结束后,观察组AMTSRP有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 2组患者各量表评分比较 治疗前后2组各项评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;随访时2组的中医临床症状评分、QLO-C30评分、HADS评分、KPS评分、ZPS评分和BFI评分,差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组前后自身对比,发现QLQ-C30评分、ZPS评分和BFI评分的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者各量表评分比较分,n=42)

2.3 不良反应比较 观察组共出现16例不良反应,其中1级不良反应11例,2级不良反应5例,不良反应率为38.0%;对照组共出现36例不良反应,1级不良反应16例,2级不良反应13例,3级不良反应7例,不良反应的发生率为71.4%。与对照组比较,观察组的不良反应的发生率更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组不良反应比较(例)

3 讨论

AMTSRP大都发生在放疗后1个月左右,一般是咳嗽咳痰,发热,气喘,憋气等呼吸道症状。后代医家王静安认为由于RP的主要症状是咳嗽,属于肺气上逆,且符合咳嗽的病机,故可将RP归属于“咳嗽”范畴[12],病因病机是放射急性损伤肺部组织,邪毒侵袭人体,毒热内生,阻滞肺络。病理因素主要是“热毒”和“瘀血”2个方面。中医治法应以清热润肺,疏通经络法为主[13]。

目前急性放射性肺炎的发病机制尚不明确,多认为与炎症介质密切相关。早期肺组织细胞受辐照之后,会产生大量的氧自由基,以及炎症介质诸如白细胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α),继而诱发细胞凋亡及炎症反应,导致急性的放射性肺炎[14]。免疫是放射性肺损伤可能存在的另一发生机制:不成熟的巨噬细胞在放射线等病原刺激下,诱导激活M1型巨噬细胞,M1型巨噬细胞炎症介质(TNF-α、IL-1β、IL-6等)大量释放,因而在急性期以M1型巨噬细胞为主。M2能降低炎症介质水平,分泌大量抗炎因子(IL-10,TGF-β等),从而下调M1引起的炎症反应,因而具有抑制炎症的作用,可见平衡M1型巨噬细胞和M2型巨噬细胞就显得尤为重要[15]。针刺可以降低TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症介质的释放[16],同时可以促进IL-10,TGF-β等抗炎因子的释放,从而使M1和M2型巨噬细胞趋向平衡[17-18]。且有现代研究证明Notch信号通路可以降低IL-6和TNF-α等炎症介质的表达,降低炎症反应[19],针刺可以下调IL-10,转化生长因子-β、TNF-α等,从而有效降低RLI的发生风险[20]。LIU等[21]认为微电流刺激足三里可以驱动迷走神经-肾上腺通路,这会激活一组表达前动力蛋白受体2(Prokineticin Receptor 2,Prokr2)的感觉神经元,从而使身体释放抗炎物质。TEAS和IN二者联合,也许可以起到1+1>2的效果。

本研究发现TAES联合IN可以明显降低AMTSRP的发生率和级别(P<0.001)。且治疗前和治疗后比较,观察组和对照组患者的生命质量、体能状态,疲劳状态都有所好转(P<0.05);观察组和对照组比较,观察组患者的症状、生命质量、焦虑抑郁状态、功能状态、体能状态和疲劳状态都优于对照组,可见观察组预防AMTSRP的效果优于对照组。但是由于患者的病情不一样,患者在放疗结束后回家休养期间或许会根据自身需要服用药物,这也许会影响随访结果。

综上所述,本研究的干预方式可降低AMTSRP的发生率和级别,无不良反应,且患者的依从性好。但本研究病例数较少,且为了多观察病例,纳入排除标准制定得相当宽泛,今后可在此基础上进行更科学严谨的研究。

利益冲突声明:无。