养心氏片从“玄府-络脉”理论辨治冠状动脉性心脏病的应用

李凯欣 王 华

(1 山东中医药大学,济南,250355; 2 山东中医药大学附属医院,济南,250014)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病发病率逐年升高,其死亡率占心血管疾病的首位,而冠脉微循环障碍是冠心病的基本发病机制之一,也是心肌缺血的潜在原因。冠脉微循环障碍与中医学玄府-络脉理论相关,都指机体细微之处的气血流通运行,本研究分析养心氏片组方用药,认为其可通过益气开玄、活络通脉来缓解冠脉微循环障碍从而治疗冠心病。

1 玄府概念及生理病理

玄府一词首见于《黄帝内经》,狭义之说可为汗空,为气门,为腠理。而刘完素在《黄帝内经》的基础上,加深认知,拓展内涵,称玄府为“玄微府”,谓“人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之”,开广义玄府之先河。目前公认的广义玄府是遍布周身、至小至细、幽深难见的微观结构,为气血津液、营卫运行的孔隙通道,主要生理功能为气液升降流通、神机运转之道路门户,具有广泛性、微观性、开阖性、通利性的生理特性[1-3]。玄府作为机体运行气液神机的道路门户,宜开忌阖。刘完素指出:“热气怫郁,玄府闭密而致气液血脉,荣卫精神,不能升降出入故也。”表明若因气机郁遏生热,导致玄府通利失常,津血运行受阻,神机流转停滞,进而产生诸多病症。而现代医家多认为外感六淫或内生五邪等皆可侵袭玄府,又因其一身上下之广泛分布则易感邪致病,玄冥幽微非肉眼所见则不易觉察,主升降流通运转则易出现开阖太过或闭塞郁滞[4]。应用理气、行津、化瘀、补虚等开通玄府之法,使气血宣通,津液布输,则百病不生[5]。

2 络脉理论及生理病理

《灵枢·脉度》云:“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙。”指出洪者深者为经,细者浅者为络,络脉是经脉的分支。其中络脉又按照别络、孙络、浮络,由粗到细,纵横交错,网布机体。研读《黄帝内经》可知络脉有以下生理特性:渗灌气血津液、接连表里经络、贯通阴阳营卫[6]。后至明清时期,络脉分类逐渐扩展细化深入,张介宾将络脉区分为气络与血络,气络是无形之气通行路径,血络是有形津血转运载体;叶桂指出络脉有阴络与阳络之分,藏于纵深之处为阴络,浮于表浅为阳络;喻昌又按照大小深浅差异,将络脉分为系络、缠络、孙络等不同级别。因为络脉的分布广泛、结构复杂、功能多维,决定了其易滞易壅易塞、病势缠绵难愈的特性[7]。《临证指南医案》指出:“久发频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭。”即络脉形态迂回曲折,病久不愈,经络脉传变,沿网络弥散,形成“久病入络”之象[8]。由于结滞、中虚、毒蕴、外伤等因素,最终导致络脉瘀阻,其主要治疗原则当在通瘀透邪的基础上加扶正、散结、解毒等法,恢复其正常功能[9]。

3 玄府-络脉的关系

玄府和络脉二者结构既有相似又有不同,二者同为遍布机体、无器不有之微细结构,主司气血津液之运转。但玄府更偏重作为气液神机运转的门户,有开阖之特性;而络脉曲折蜿蜒,内伸脏腑,外出皮毛,具通路之功能。可见二者相辅相成,玄府为络脉之门户。就功能而言,玄府的开阖有序支撑人体气血宣通,津液布输,精神流转;络脉通畅维持气血津液、阴阳营卫的有序运行,二者共同运作源源不断为周身提供滋养[10]。二者在病理方面仍有紧密联系,若玄府开通太过,络脉气血耗竭,终致气血亏虚;若玄府闭阖,则气血流通受阻,导致络风内动[11]。且不论络脉气血亏虚或者瘀滞,均会导致玄府开阖失司,二者相互影响,致病机体。

4 冠心病的病因病机

冠心病,是由于代谢失常,脂质沉积于动脉内壁,造成管腔狭窄,血流受阻,引起心肌缺血缺氧而导致的心血管疾病。该病属于中医学“胸痹”范畴,常见以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主要症状,病证的发生多与寒邪、饮食、情志、劳倦、中虚有关,其主要病机为心脉痹阻,本虚标实[12]。冠状动脉微循环通过调控代谢冠状动脉血流阻力,维持冠状动脉血流量与心肌需氧量相当,从中医角度来看,与玄府-络脉理论相关,即都指机体细微之处的气血流通运行。临床发现,即使较大冠状动脉血管通畅,仍有相当一部分患者心绞痛症状不能改善,或出现心脏进行性扩大及心功能恶化,故将冠状动脉前小动脉和小动脉的结构和(或)功能异常造成冠状动脉血流储备下降导致的心肌缺血命名为冠状动脉微血管疾病[33]。其主要病机与玄府闭塞、络脉瘀阻有关。

4.1 玄府闭塞是胸痹的病变基础 气作为中国古代哲学的最高范畴,是维持生命活动的最基本物质,“凡有皆象也,凡象皆气也”论述出作为天地万物本原的气之重要性。而气之出入升降皆有赖于其“门户”——玄府之正常开阖。在机体中,气中有血,血的生成运行离不开气,血中有气,气以血为载体运达全身,而血液渗灌也依靠玄府之通利。《素问·五藏生成论篇》曰:“诸血者,皆属于心。”心主身之血脉仰仗心气充沛,血液充盈和心中玄府通利流畅,开合有度[13]。人体运行津液的通道,大者有三焦,负责将津液上输于脾,下注膀胱;小者有腠理,主持津液内达脏腑,外达皮毛官窍;微者有玄府,执掌脏腑幽微曲折之处津液的运行。若玄府闭塞,脉道不通,导致心之气血津液阻滞,则发为胸痹。营卫与玄府关系密切,清者为营,行于脉中,化血滋养全身;浊者为卫,行于脉外,温煦防御外邪。二者于玄府处交会。若玄府闭塞,营卫亏虚,循环滞涩,则易化生有形实邪,成为胸痹的病变基础。心主神志,胸痹的患者多出现精神神志方面的异常表现,玄府作为神机运转之道路门户,若玄府功能失调,气血津液运行不畅,心失所养,则神无所安。

4.2 络脉瘀阻为胸痹的根本因素 络脉作为细微之处的“道路”,可助心行血,沟连表里,贯通营卫,具有独特的生理特性,而因其广泛复杂的结构,造成络脉之中气血流速较缓,随网络曲折弥散,具有易虚、易瘀、易滞的特点。心之功能的正常依赖心之气络与血络的调和,气络弥散输布经气,维持心脏收缩泵血,血络灌渗循环血液,维持机体血液运行,二者相得益彰。《临证指南医案》云:“络中气血,虚实寒热,稍有留邪,皆能致痛。”指出若由外感或内伤引起,络中气血亏虚,心失所养,初起不易察觉,日久年深,则致胸痹。胸痹为本虚标实,正如王清任所述:“元气既虚,必不能达于血管;血管无气,必停留而瘀。”表明气虚难以推动血行而致瘀[14]。心络瘀阻,加之气滞、痰浊等病理因素留滞不去,互为因果,迁延难愈,是引发胸痹的根本因素。《医学正传》曰:“有真心痛者,大寒触犯心君。”寒邪直中,阳微不运,营卫不通,使心络之中气血凝滞,亦发为胸痹。

5 养心氏片益气开玄、活络通脉治疗冠心病

养心氏片由人参、黄芪等13味药物组成,具有益气活血、化瘀止痛的功效,用于气虚血瘀所致的胸痹心痛,症见心悸气短、胸闷乏力、心前区刺痛,烦躁失眠多梦;冠心病心绞痛见于上述证候者[15]。

养心氏片源于名老中医周次清的临床经验方,方中人参、黄芪为君药,补益心气,开通玄府。人参大补元气,兼有安神益智之效,其味甘微苦,性微温,气虚血虚俱能补。张介宾赞其“惟其气壮而不辛,所以能固气,惟其味甘而纯正,所以能补血”。现代研究表明,人参具有减少心肌细胞凋亡、抗氧化应激与炎症反应,促进血管新生,抑制心室重塑,改善能量代谢等作用[16]。黄芪,味甘气温,秉少阳之气,太阴之味,可升可降,诸痛必用之。与人参相配,可以补益心脾、益气行滞、通脉止痛,且黄芪可以改善心肌肥厚,抑制心肌纤维化,促进血管生成[17]。

党参、灵芝、葛根为臣药,有助于参芪补养之功。党参,气平味甘,除烦渴,和脾胃,补中益气,《本草从新》指其“中气微虚,用以调补,甚为平妥”。灵芝,味苦入心,性平不峻,《新修本草》称其“主胸中结,益心气,补中,增智慧,不忘,久服轻身不老,延年神仙”,可助君药增强益气补血安神之功。葛根,味甘气平,体轻上行,浮而微降,解营中寒邪,肺中之燥,胃中之热。可升举清阳,通络化浊。研究表明,葛根具有扩张血管,抗动脉粥样硬化,延缓心肌肥厚,改善心肌纤维化和微循环的作用[18]。

淫羊藿、地黄、黄连为佐药。淫羊藿为补肾阳之要药,具有温阳化气、滋养精血的作用,肾阳为元阳,能温煦心阳,推动血行。地黄,味甘微苦,张景岳善用熟地黄,言其“大补血衰,滋培肾水,填骨髓,益真阴,专补肾中元气,兼疗藏血之经,能补五脏真阴”。地黄与淫羊藿相伍,更能阴阳相济,表里相彰,形气互成。药理研究表明,淫羊藿可以防止血栓形成,在心肌缺血再灌注损伤中起预防作用[22];地黄通过调控凋亡蛋白与清除氧化自由基,从而抑制心肌细胞凋亡[23]。黄连,苦燥而寒,入心与胞络,泻实火,能安心,可止心腹痛。以上3药合用有助于心肾相交,精神互用。加之运用炙甘草,其味至甘,生凉炙温,得中和之性,有调补之功,作为使药配伍参芪补益五脏之功显著。

6 养心氏片临床应用

6.1 养心氏片治疗心悸 玄府闭塞,络脉瘀阻所致胸痹心痛,多症见心悸气短、胸闷乏力、心前区刺痛,烦躁失眠多梦等。且冠心病作为心律失常的病因,临床上常二者伴发,1995年国家中医药管理局将冠心病心律失常命名为“胸痹心悸”[24]。中医所诉,其发生离不开“虚”与“滞”,养心氏片治疗益气补血,血得气则行,润泽脏腑,补益肾之元阴元阳,使机体水火既济,心有所养。临床研究表明,联合养心氏片治疗可以改善患者胸闷、心悸及乏力等症状,明显减少室性期前收缩,改善动态心电图指征及血液流变学指标[25-26]。

6.2 养心氏片改善胸痹 养心氏片有益气开玄、活络通脉之功,可补益精气、畅达络脉,明显降低胸闷胸痛发作频率,减少发作次数,改善心脉瘀阻导致的不通则痛,是治疗因虚致瘀胸痹的经典方剂。临床研究表明,养心氏片可减少心绞痛次数,改善心电图指征,增加左室射血分数,降低血浆同型半胱氨酸水平[27];降低血清内皮素、血清单核细胞趋化蛋白-1水平,提高血清一氧化氮的含量,改善血管内皮功能[28];改善患者的血脂异常及心肌缺血情况,提高运动耐量[29];改善24 h动态心电图,降低超敏C反应蛋白、N末端B型脑钠肽前体、血小板聚集[30]。综上所述,养心氏片在治疗冠心病心绞痛过程中,通过调控相关因子,改善血黏度和血管功能,从中医角度来说切中病机,疗效较好。

6.3 养心氏片缓解心力衰竭 冠心病反复发作、迁延不愈而导致心力衰竭,出现心悸、气喘、肢体水肿等主要临床表现。《灵枢》所言:“心胀者,烦心短气,卧不安。”虽未提及心力衰竭病名,但其症状应属于“心胀”范畴。后世医家对心力衰竭有诸多论述,其形成原因无外乎久患心疾,心气内虚,心阳不振,瘀血乃成,后发为水肿。养心氏片可益气温阳、活血通络,标本兼治,缓解心力衰竭。临床研究表明,养心氏片通过保护血管内皮,改善血流动力学,降低血浆脑钠肽水平,增加左室射血分数,从而改善心功能,提高患者运动耐量[31-32]。

7 讨论

养心氏片通过益气开玄、活络通脉来改善心肌缺血,缓解冠脉微循环障碍。其药味互补,配伍纯熟,应用广泛,运用“以补为养”“以通为养”“以安为养”的“养心理论”,对心悸、胸痹乃至心力衰竭都有较好的疗效。本文通过对养心氏片组方用药及临床应用的探讨,发现其可以从多通路、多靶点发挥疗效,提高患者的生命质量,为治疗冠状动脉微血管病变提供了一种新思路。

利益冲突声明:无。