医护一体化管理结合快速康复外科在卵巢癌患者中的应用效果

葛莉娜，李梦娜，刘晓夏，赵蕊

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

国际癌症研究机构癌症负担数据显示，2020年全球卵巢癌新发病31万例，死亡21万例，对女性健康造成了极大威胁［1］。安全、有效的手术是改善卵巢癌患者预后和生活质量的关键，但卵巢癌手术较为复杂，持续时间长，从而导致术后并发症发生率高。快速康复外科不仅减少了妇科癌症患者的住院时间，还降低了术后并发症的发生率［2］。快速康复外科的有效实施需要医生、护士和患者共同努力。医护一体化是由医务人员和护理人员共同构成的医疗团队，提供医疗、护理和康复服务。这样的管理模式，打破了医患、护患之间的平行关系，形成了新的医、护、患合作关系。医生和护士一起讨论治疗和护理方案，制订诊疗计划，在全面照顾患者的同时为患者提供全面的医疗服务［3］，可有效改善患者的预后［4］。本研究将医护一体化管理结合快速康复外科用于卵巢癌患者，探讨其对卵巢癌患者的术后依从性、术后结局、住院时间和住院费用等方面的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

纳入标准：（1） 病理确诊为卵巢癌，并接受手术治疗的患者；（2） 手术前无重大疾病患者；（3） 患者自愿参与试验，知情同意。排除标准：（1） 不遵守规定、中途退出者；（2） 因多种原因导致交流障碍者。

参考两独立样本t检验计算样本量［5］。采用便利抽样法，选取2021年1月至2021年12月间在我院行手术治疗的卵巢癌患者110例，按照随机数字表法分为试验组 （n= 55） 和对照组 （n= 55）。本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法：采用快速康复外科干预。

1.2.1.1 术前干预措施 纠正贫血，评估患者的营养状况，进行血压、血糖管理；患者口服碳水化合物，术前禁食6 h，禁饮2 h；从手术前1 d开始患者避免使用长效镇静剂；取消肠道准备，涉及肠道手术的患者给予短期肠道准备；术前给予低分子肝素预防血栓；预防性应用抗生素。

1.2.1.2 术中干预措施 积极预防体温过低；持续监测心脏指数、收缩期容积变化和全身血管阻力；不进行鼻胃管插管；避免腹腔引流 （胃或胸膜切除术除外）。

1.2.1.3 术后干预措施 术后给予预防恶心呕吐的药物；术后6 h内可进流食；术后24 h内离床活动；术后给予低分子肝素预防血栓；给予多模式非阿片类药物镇痛；24 h内拔除导尿管，72 h内拔除硬膜外导管。

1.2.2 试验组干预方法：在上述快速康复外科干预的基础上，采用医护一体化管理。

1.2.2.1 组建团队 组建包括妇科医生、营养师、康复医师、护士等多学科的医护一体化管理结合快速康复外科干预团队。医生和护士共同制定治疗计划、讨论病情等。

1.2.2.2 入院8 h内措施 主治医生和责任护士在患者入院8 h内合作，完成首次查房。通过宣传手册、视频等向患者介绍医护一体化管理模式，向患者解释病因、发病过程、治疗方法、预后等。与患者交谈，进行有针对性的心理辅导，消除患者消极情绪。

1.2.2.3 术前12 h内措施 医护人员一同到患者床旁，医生可以通过视频、图片为患者讲解手术过程、术中可能存在的风险、术后转归等内容，护士告知患者术前2 h口服碳水化合物。

1.2.2.4 术后2 h内措施 术后患者回到病房后，主治医师和负责护士检查患者，告知患者在6 h内可以进食，补充机体所需能量；术后24 h内下床活动，降低下肢静脉血栓发生率；术后24 h内拔除导尿管，降低泌尿系统感染发生率。解答患者的疑问，保证患者充分了解病情、治疗及护理方案，提高患者的治疗信心。

1.2.2.5 术后12 h内措施 护士询问患者的疼痛程度，检查患者饮食情况、活动情况、尿量以及引流液的颜色、性状和量，鼓励患者早期下床活动。将查房情况上报主治医生。

1.2.2.6 术后24 h内措施 主治医生询问患者疼痛程度，检查导尿管引流情况，无特殊情况拔除导尿管。

1.3 评价指标

1.3.1 一般资料：研究者自行设计一般资料调查表，内容包括年龄、体质量指数 （body mass index，BMI）、国际妇产科联盟分期、手术方式。

1.3.2 快速康复外科干预措施依从性：参考《妇科肿瘤快速康复外科协会手术指南》［2］，同时基于临床经验和相关文献分析，自行设计快速康复外科术前、术中和术后16项干预措施。每项内容做到为依从，未做到为没有依从。

1.3.3 术后并发症：术后并发症包括泌尿系统感染、深静脉血栓、伤口渗血、下肢淋巴水肿。各并发症的判断方法：（1） 泌尿系统感染的诊断标准参考《尿路感染诊断与治疗中国专家共识 （2015版）》中的有关内容［6］；（2） 深静脉血栓的诊断标准参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （第三版） 》中的有关内容［7］；（3） 伤口渗血指手术缝合处出现过多渗血或覆盖伤口的纱布湿透；（4） 下肢淋巴水肿的诊断标准参考《妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿专家共识》中的有关内容［8］。计算并发症发生率，并发症发生率 （%） =发生并发症的患者例数/患者总例数×100。

1.3.4 疼痛程度：采用视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS） 评估［9］，用0～10分表示，分值越大，疼痛程度越严重。

1.3.5 住院时间和住院费用：统计患者的住院时间和住院费用。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0进行数据统计。计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

2组比较，患者年龄、BMI、国际妇产科联盟分期、手术方式均无统计学差异 （P> 0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

2.2 快速康复外科干预措施依从性的比较

试验组术前口服碳水化合物、术后早期进食、术后早期活动和术后早期拔除导管的依从性均明显高于对照组 （P< 0.05）。2组比较，术前优化、术前不使用长效镇静剂、术前不进行肠道准备、术前血栓预防、术前预防性应用抗生素、术中保温、术中目标导向液体疗法、术中不进行鼻胃管插管、术中不进行引流、术后恶心呕吐预防、术后血栓预防、术后多模式镇痛的依从性均无统计学差异 （P>0.05）。见表2。

表2 2组患者快速康复外科项目依从性的比较［n （%） ］

2.3 术后结局的比较

比较2组患者并发症的发生率，试验组泌尿系统感染发生率明显低于对照组 （P< 0.05），深静脉血栓、伤口渗血、下肢淋巴水肿的发生率2组比较无统计学差异 （P> 0.05）。试验组术后2 h、12 h、24 h VAS疼痛评分以及住院时间和住院费用均明显低于对照组 （P< 0.05）。见表3。

表3 2组患者术后结局的比较

3 讨论

3.1 医护一体化管理结合快速康复外科干预有助于提高快速康复外科干预措施的依从性

医护一体化管理结合快速康复外科干预可以提高妇科手术患者的治疗依从性。快速康复外科依从性较低往往与部分患者及其家属对快速康复外科的认知较差、医院对快速康复外科相关管理措施不足有关［10］。国外研究［11］结果显示，卵巢癌患者术前口服碳水化合物的依从率为92%，术后24 h内拔除导尿管的依从率为68%，术后72 h内拔除引流管的依从率为84%。总体来说，其快速康复外科项目依从性高于本研究。本研究结果显示，试验组术前口服碳水化合物、术后早期进食、术后早期活动和术后早期拔除导管的依从性均高于对照组 （P<0.05）。分析原因：首先，试验组通过术前多次对患者及其家属进行床旁宣教与告知，解答了患者的疑虑，缓解了其对手术的焦虑、紧张等不良情绪；其次，试验组中主治医生和护士在术前12 h和术后2 h、12 h、24 h告知患者需要其配合的快速康复外科干预措施，为其讲解特定时间段快速康复外科干预措施的优势，鼓励其完成，从而提高了快速康复外科干预措施的依从性。

3.2 医护一体化管理结合快速康复外科干预有助于降低卵巢癌患者术后并发症的发生率

医护一体化管理结合快速康复外科干预有助于改善患者的术后结局。同时，快速康复外科依从性与术后并发症的发生率相关。既往研究［12］结果显示，术前2 h口服碳水化合物对患者有诸多益处：（1）可以缓解患者术后胰岛素抵抗，减少术后并发症的发生；（2） 可以缓解患者术前口渴和饥饿感。本研究结果显示，术后2 h进食可以为身体提供所需能量，减少手术应激。同时本研究发现，试验组患者泌尿系统感染的发生率低于对照组 （P< 0.05）。其原因可能是试验组患者更倾向于早期拔除导尿管，从而减少了尿路感染的发生。医护一体化管理结合快速康复外科干预过程中，医生、护士和患者紧密沟通和协作，提高了医生和护士的工作效率，从而减少了一些不良后果的发生。

3.3 医护一体化管理结合快速康复外科干预降低术后疼痛评分

本研究结果显示，试验组卵巢癌患者术后2 h、12 h、24 h疼痛评分均低于对照组 （P< 0.05），与陈淑芬等［13］的研究结果相似。卵巢癌手术通常较为复杂，术后疼痛是妇科癌症患者面临的一大问题。术后疼痛不仅会增加妇科癌症患者的焦虑和痛苦，还会导致术后并发症的发生［14］。本研究术后多次且及时评估试验组患者的疼痛程度，及时反馈给主治医生，及时采取缓解疼痛的措施，减轻了患者的疼痛程度。

3.4 医护一体化管理结合快速康复外科干预缩短住院时间、节约住院成本

在不影响疾病预后的情况下，缩短住院时间可以节约住院成本，减轻社会及家庭负担［15］。本研究结果显示，试验组住院时间和住院费用均低于对照组 （P< 0.05）。其原因可能是：（1） 医护一体化管理结合快速康复外科需要医疗团队紧密合作，由医生单独查房和评估患者模式转变为医护共同查房和评估患者模式，这样有助于医护及时沟通，加深医护对患者病情变化的了解程度，在患者病情出现变化时及时采取治疗措施，有助于患者康复，尽早出院，降低住院费用；（2） 医护一体化管理结合快速康复外科可提高快速康复外科依从性，而快速康复外科的高依从性与患者较短的住院时间和较低的住院费用相关。医护一体化管理结合快速康复外科能够促进快速康复外科护理措施更好地实施，降低快速康复外科卵巢癌患者的住院时间和住院费用，提高床位利用率，充分利用医疗资源。

综上所述，卵巢癌患者中，医护一体化管理结合快速康复外科干预可以提高快速康复外科干预措施的依从性，降低术后并发症的发生率，减轻术后疼痛程度，减少医疗成本。本研究的研究对象来自同一所三级甲等医院，为提高样本代表性，未来可考虑开展多中心研究。