基于家庭远程康复平台的延续性康复改善手烧伤患者抗瘢痕治疗的疗效

史娜，金晓燕，赵凯平，王洁，赵春月，杨磊，沈余明

（1.北京大学护理学院基础教研室，北京 100191；2.首都医科大学附属北京积水潭医院病案统计科，北京 100035；3.首都医科大学附属北京积水潭医院烧伤科，北京 100035）

烧伤是常见的意外伤害，手烧伤约占烧伤病例的一半［1］。对于深Ⅱ°及以上的烧伤创面，即使早期进行积极治疗，仍有超过50%的患者愈合后可见病理性瘢痕［2］。一项10年以上的随访研究［3］发现，烧伤后瘢痕导致的手功能严重受损会对患者的生活质量产生长久的负面影响。手烧伤康复过程漫长，患者对康复治疗的依从性差。通过延续性康复提高患者的康复治疗依从性是目前的研究热点，电话随访是患者出院后的常规随访方式。近2年来，本课题组采用家庭远程康复 （home tele-rehabilitation，HTR）平台对手部深度烧伤患者进行远程随访，通过HTR平台进行手部延续性康复，并与电话随访的效果进行比较，从而为改善患者手部瘢痕和关节总主动活动度 （total active movement，TAM） 提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象和分组

本研究为前瞻性随机对照研究。选取2019年10月1日至2021年3月31日北京积水潭医院烧伤科收治的出院后居家的手烧伤患者。采取区组随机分组的方法，按照纳入和排除标准，将每10位符合入组条件的患者顺次与10个不重复的随机数字对应，按随机数字的大小选取前5位患者入HTR组，后5位患者入电话组，以此方法进行多次分组。

纳入标准：手部深Ⅱ°～Ⅲ°烧伤，1只手烧伤面积≥0.5%总体表面积，至少有1根手指的创面跨越3个关节，愈合后需使用伸直位支具；已完成治疗，创面愈合并出院；年龄18～64岁；无精神病史及其他严重躯体疾病；对本研究知情，自愿参与研究并签署同意书。排除标准：患侧肢体有肌腱、肌肉、神经、骨骼损伤；采用非手术治疗且愈合时间超过21 d者，植刃厚皮或网状皮者，植中厚皮或全厚皮术后21 d尚未愈合者；成批烧伤患者；存在沟通、理解或交流困难者；在烧伤后半年内接受除含洋葱提取物类抗瘢痕外用药、硅酮制剂、压力治疗以外的其他抗瘢痕治疗者。

本研究最终纳入80例患者，其中HTR组42例，电话组38例。本研究方案经北京积水潭医院伦理委员会审批合格。

1.2 手烧伤患者康复整体方案

1.2.1 居家期间康复指导内容和具体步骤：第1步，抬高肢体，高于心脏水平。第2步，清洗后选用含洋葱提取物类抗瘢痕药治疗瘢痕［4］，将药物涂在瘢痕处，用指腹适度按压、按摩，由指端向腕部，由尺侧向桡侧，由掌侧向背侧，时间3～5 min，药量以按摩结束后没有残留为度。第3步，根据瘢痕大小，剪裁硅酮瘢痕贴片贴于愈合的皮肤处，早期循序渐进增加使用时间，最终达到持续使用［2，5］。第4步，使用量体定制的弹力手套进行压力治疗，治疗时间与步骤3同步［5］。第5步，每日早中晚共3次，每个时段各关节被动和主动运动10～30次，以关节活动最大化为度，保持时间10～20 s。随着手部肌力增强，指导患者进行日常生活能力训练和职业训练，使其尽快生活自理和重返工作岗位。为对抗瘢痕挛缩导致的关节畸形和功能障碍，在活动间歇期使用量体定制的矫形支具［6］。

1.2.2 电话组：患者出院后采用电话随访指导的形式进行延续性康复。由经过统一培训的具有中级及以上职称的烧伤科医护人员监督并指导患者完成上述康复方案中的基础抗瘢痕治疗和功能锻炼，注意倾听患者主诉，关注有无不良事件发生。

1.2.3 HTR组：患者出院后使用华为云会议即时视频通话软件作为HTR平台的载体，采用基于HTR平台的手烧伤患者延续性康复模式。由经过统一培训的具有中级及以上职称的烧伤科医护人员，通过视频评估愈合皮肤的完整性和自我康复各步骤的准确性，对患者出现的问题或提问给予纠正和解答，对第5步功能锻炼进行详细讲解和演示，确保功能锻炼准确。

1.2.4 训练指导和监督时限：2组干预频次均为每2周1次，15～30 min/次，连续12周；之后每4周1次，15～30 min/次，连续12周。

1.3 观察指标和评估工具

随访的4个时间点分别为创面愈合后第0、4、12、24周（W0、W4、W12、W24），对瘢痕和关节TAM进行全面评定，同时对患者进行进一步的面对面康复指导。

1.3.1 温哥华瘢痕量表 （Vancouver Scar Scale，VSS）：该量表［7］对瘢痕色泽、血管分布、厚度和柔韧性4个方面进行评估，由不清楚患者分组情况的一名副主任医师采用专用玻片按压瘢痕2 s后观察并打分。量表最高分15分，最低分0分。分数越高，瘢痕越重，反之则轻。

1.3.2 手指关节TAM评定［8］：由一名主管康复技师测量伤情最重的手指各关节的主动屈伸活动范围，并计算该手指关节TAM。手指关节TAM =掌指关节屈曲度+近位指间关节屈曲度+远位指间关节屈曲度-总欠伸度。伤情最重的手指为拇指时，为保证计算结果同质化，选择次重伤的手指计算手指关节TAM。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计数资料用频数、构成比表示，组间比较采用χ2检验。计量资料用±s表示，如符合正态分布满足方差齐性，组间比较采用独立样本t检验。在数据无极端值的情况下，部分重复测量资料近似正态分布或不完全符合正态分布及方差齐性的情况下，仍选用参数检验方法，即组内不同时间点的连续性数值型重复测量资料采用重复测量方差分析［9］。当交互效应差异有统计学意义时，进一步采用简单效应分析。组内不同时间点间，简单效应分析采用Sidak法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料的比较

2组患者比较，性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、费用类别、烧伤总体表面积、烧伤较重手的差异均无统计学意义 （P> 0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of patient characteristics between the two groups

2.2 2组患者不同时间点瘢痕评分的比较

W0、W4时2组比较，瘢痕评分的差异无统计学意义 （均P> 0.05），W12、W24时2组比较，HTR组瘢痕评分均明显低于电话组 （均P< 0.001）。2组患者瘢痕评分整体差异有统计学意义 （F组间=30.160，P<0.001），时间对瘢痕评分的影响有统计学意义 （F时点=168.159，P< 0.001），时间和研究分组对瘢痕评分的影响有交互效应 （F交互=17.712，P< 0.001）。时点走势的简单效应分析结果显示，电话组中，W0、W4、W12、W24各时点间两两比较，瘢痕评分的差异均有统计学意义 （均P< 0.05）；HTR组中，W0与其他3个时点比较，W4与W12、W24比较，瘢痕评分的差异均有统计学意义 （均P< 0.05），但W12与W24比较，瘢痕评分的差异无统计学意义 （P= 0.725）。见表2。

表2 2组患者不同时间点瘢痕评分的比较Tab.2 Comparison of scar scores at different time points between the two groups

2.3 2组患者不同时间点手指关节TAM的比较

W0时2组比较，关节TAM的差异无统计学意义（P> 0.05）；W4、W12、W24时2组比较，HTR组关节TAM均明显大于电话组 （均P< 0.05）。2组患者关节TAM的整体差异有统计学意义 （F组间=16.988，P< 0.001），时间对关节TAM的影响有统计学意义 （F时点=76.034，P< 0.001），时间和研究分组对关节TAM的影响有交互效应 （F交互=7.791，P< 0.001）。电话组中，W0与其他3个时点比较，关节TAM的差异均有统计学意义 （均P< 0.05），W4与W24比较，关节TAM的差异有统计学意义 （P< 0.05），但W4与W12、W12和W24比较，关节TAM的差异均无统计学意义 （P= 0.373和0.282）。HTR组中，W0、W4、W12、W24各时点间两两比较，关节TAM的差异均有统计学意义 （P< 0.05）。见表3。

表3 2组患者不同时间点手指关节TAM的比较 （°）Tab.3 Comparison of joint TAM at different time points between the two groups （°）

3 讨论

HTR是通过通讯技术在个人家庭中提供延续性康复指导的方法，患者使用电视、电脑、智能手机等可视化设备，接受来自设备终端专业康复人员的远程指导，以期达到面对面康复训练的效果［10-11］。研究［12］表明，与烧伤患者进行远程视频可以增加烧伤专家诊治患者的机会，但其研究中患者烧伤面积偏小，程度较轻，康复困难较少，因此失访率较高。我国烧伤住院患者的烧伤面积偏大，深度偏深，创面愈合后的康复难度较大。根据我国情况，本研究评价了基于HTR平台的延续性康复对手部深度烧伤患者抗瘢痕治疗的影响。

3.1 基于HTR平台的延续性康复可以控制手烧伤患者的瘢痕生长，减少手部瘢痕增生和挛缩畸形

本研究中，W0和W4时2组患者瘢痕评分均较低，且差异无统计学意义 （均P> 0.05）。重复测量方差分析结果显示，2组患者瘢痕评分随时点的变化趋势因为组别不同而不同。简单效应分析结果显示，HTR组中W12与W24比较瘢痕评分的差异无统计学意义 （P= 0.725），即瘢痕评分在W12～W24时增长趋势不明显，说明瘢痕生长得到了有效控制。而电话组中各时点间比较，瘢痕评分的差异均有统计学意义 （P< 0.05），瘢痕评分增长趋势明显，瘢痕生长并未得到有效控制。出现上述结果的原因在于W0～W4时瘢痕尚未形成，W0～W12时皮肤角质层薄，在抗瘢痕治疗早期的压力治疗磨合阶段及功能锻炼时常出现水疱和小创面，W4时瘢痕组织开始生长，W12～W24时是瘢痕增生、挛缩的高峰期［13］。烧伤患者抗瘢痕治疗时间长，需要1年左右，前期出现的各种问题增加了康复难度。本研究中，HTR组通过视频的方式与患者进行面对面交流，视频中能直接发现患者存在的问题，并针对问题给予个性化指导，保证患者出现的问题在每个阶段都被及时解决。多数患者能够不中断使用抗瘢痕药物、硅酮制剂，并坚持压力治疗、功能锻炼，辅以支具，因此抗瘢痕治疗有效性显现。而电话组患者出现的问题在电话随访中不容易被发现，得不到及时、正确的处理。有些患者不得不减少压力治疗的压力值，甚至停止压力治疗等一系列抗瘢痕措施，以促进创面愈合，忽略了抗瘢痕治疗的时效性，从而影响了抗瘢痕治疗的效果。

3.2 基于HTR平台的延续性康复帮助患者恢复手关节活动，改善瘢痕挛缩导致的手部畸形

本研究中，W0时2组患者手指关节TAM均较低，说明手指关节活动功能障碍，这是由于手术植皮或换药包扎、手指固定不动、关节短暂僵硬影响了关节活动［14］。重复测量方差分析结果显示，2组患者手指关节TAM均增加，但关节TAM随时点的变化趋势却不同。简单效应分析结果显示，HTR组中各时点比较手指关节TAM的差异均有统计学意义 （P<0.05），说明关节TAM增长趋势明显，手指关节活动持续改善。电话组中，W4和W12比较、W12和W24比较，手指关节TAM的差异均无统计学意义 （P= 0.373和0.282），即关节TAM在W4～W12和W12～W24时增长趋势不明显，说明电话组患者手指关节活动改善不明显。这与医护人员无法观察到患者具体情况有关，由于缺乏面对面的交流和指导，难以保证患者对指导的依从性，从而导致疗效不理想。尽管如此，电话组中关节TAM在W24时较W4时有所改善 （P=0.045），这是因为随着时间推移，患者由于生活自理的压力，不得不进行日常生活能力训练，迫使关节活动改善。2组患者手指关节TAM在W4时均改善，之后HTR组恢复更好，其原因在于W4时瘢痕的增生和挛缩尚未进入高峰阶段，瘢痕组织有弹性，通过非持重状态下的功能锻炼，2组患者关节TAM都有改善。随着瘢痕生长，逐渐进入瘢痕增生和挛缩高峰阶段，HTR组对患者功能锻炼进行详细讲解和演示，保证其康复锻炼、抗瘢痕治疗的适度和有效性，辅以支具的正确佩戴，使得手指关节TAM持续改善。

综上所述，手部深度烧伤需要长期康复，基于HTR平台的延续性康复对抗瘢痕治疗起积极促进作用，控制瘢痕生长，恢复关节活动范围。瘢痕增生和挛缩问题会在生长高峰期后逐渐回落，然后进入一个相对稳定的阶段，多数增生和挛缩性瘢痕在伤后1年左右趋于成熟稳定。本研究随访时间至创面愈合后第24周，未来研究将把研究时间延长至烧伤后1年，以提供更有意义的数据。