氟脱氧葡萄糖PET/CT在原发性胃肠道淋巴瘤化疗中期预后评估中的价值

郑立春，张欢，2，顾程，刘丽云，张晓明，欧阳向柳

（1.唐山市工人医院核医学科，河北 唐山 063000；2.华北理工大学研究生学院，河北 唐山 063210；3.唐山市工人医院病理科，河北 唐山 063000；4.唐山市工人医院超声医学科，河北 唐山 063000）

原发性胃肠道淋巴瘤 （primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）为最常见的结外淋巴瘤，约占结外淋巴瘤的30%～40%，PGIL是指原发于胃肠道黏膜下层和黏膜固有层淋巴组织的恶性肿瘤［1-2］。中华医学会指南均推荐在淋巴瘤治疗中期采用正电子发射体层摄影技术/计算机体层摄影技术 （positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）氟脱氧葡萄糖 （18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG） 显像进行疗效评估，并指导下一步治疗［3-4］。指南建议采用Deauville 5分法进行治疗中期评估，临床应用中半定量指标病灶的最大标准化摄取值 （maximum standardized uptake value，SUVmax） 的变化情况ΔSUVmax法对评估疗效也有一定价值，本文对PGIL治疗中期18F-FDG PET/CT显像中Deauville评分法及病灶ΔSUVmax法进行研究，旨在探讨两者对预后评估的临床价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年1月至2019年12月于唐山市工人医院行18F-FDG PET/CT显像经病理诊断为PGIL的患者54例，其中男23例，女31例，年龄40～86岁，平均 （62.43±9.082） 岁。患者治疗前行基线18F-FDG PET/CT显像，化疗2～4周期后，在进行下一周期化疗前1～3 d再次行18F-FDG PET/CT进行中期疗效评价。排除标准：（1） 基线18F-FDG PET/CT显像无阳性病灶；（2） 同时伴有其他恶性肿瘤；（3） 2次检查前空腹血糖水平不一致；（4） 失访或临床资料不全。本研究方案经由唐山市工人医院伦理委员会审批 （批号GRYY-LL-2018-54），并获得患者知情同意。

1.2 PET/CT显像剂及显像仪

显像剂18F-FDG由天津原子高科同位素有限公司提供，放化纯度>95%，PET/CT为PHILIPS GEMINI TF机型。患者空腹6 h以上，血糖水平<7.8 mmol/L，按体质量3.7 MBq/kg静脉注射18F-FDG，休息50～60 min后进行显像，扫描范围由颅底至股骨上段。图像经处理工作站EBW进行PET/CT图像融合，并勾画病灶感兴趣 （region of interest，ROI），自动得出SUVmax，并在降主动脉区域及肝右叶区域测的纵隔血池SUVmax、肝血池SUVmax，连续测量3次取平均值。

1.3 图像分析及评分标准

由2名副主任医师以上职称的核医学医师对图像进行综合诊断，观察病灶形态、大小及18F-FDG代谢分布情况。

1.3.1 Deauville评分标准：1分，无残留病灶；2分，病灶SUVmax≤纵隔血池SUVmax；3分，病灶SUVmax>纵隔血池SUVmax～肝血池SUVmax；4分，病灶SUVmax>肝血池SUVmax；5分，病灶SUVmax明显高于 （2倍） 肝血池SUVmax或有新发病灶出现。Deauville 1～3分为PET阴性，4～5分为PET阳性。

1.3.2 ΔSUVmax评估：化疗前基线18F-FDG PET/CT中病灶SUVmax用SUVmax0表示，化疗后中期病灶SUVmax用SUVmax1表示，ΔSUVmax为SUVmax0-SUVmax1，ΔSUVmax%= （SUVmax0-SUVmax1） / SUVmax0×100。

1.4 疗效评价及生存标准

根据国际淋巴瘤工作组修订标准分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病复发或进展。以无进展生存 （progression-free survival，PFS） 作为生存评价指标，PFS定义为随访开始至首次发现疾病进展、复发、疾病相关死亡或随访截止的时间，随访方式主要为查询患者每次住院病历、门诊就诊电子病历或电话随访。以3年PFS作为生存评估指标，即自随访开始3年内出现疾病进展或复发、疾病相关死亡或最终随访截止时停止随访，根据随访结果分为进展组和未进展组。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25～P75） 表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以n（%） 表示，组间比较采用χ2检验。对ΔSUVmax、ΔSUVmax%进行受试者操作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲线分析，按最佳临界值分组，进行Kaplan-Meier生存曲线和Cox回归分析；以Deauville评分对患者分为阴性组与阳性组，进行Kaplan-Meier生存曲线和Cox回归分析。对Deauville评分与ΔSUVmax进行Spearman相关分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

54例PGIL中18例发生于胃 （33.33%，18/54），34例发生于肠道 （62.96%，34/54），2例（3.70%，2/54） 同时发生于胃及肠道。其中1例为弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），累及胃、降结肠；1例为套细胞淋巴瘤，累及胃、回肠、结肠。54例PGIL具体病理类型为35例DLBCL （64.81%，35/54）、5例黏膜相关淋巴组织 （mucosa-associated lymphoid tissue，MALT） 淋巴瘤 （9.26%，5/54）、2例套细胞淋巴瘤 （3.70%，2/54）、5例B细胞非霍奇金淋巴瘤 （9.26%，5/54）、2例肠道外周T细胞淋巴瘤 （3.70%，2/54）、2例单形性嗜上皮肠病T细胞淋巴瘤 （3.70%，2/54）、2例T细胞非霍奇金淋巴瘤 （3.70%，2/54）、1例NK/T细胞淋巴瘤 （1.85%，1/54）。随访时间3～68个月，中位随访时间38个月。13例在化疗后2周期行18F-FDG PET/CT中期评价，16例在化疗后3周期行18F-FDG PET/CT中期评价，25例在化疗4周期后行18F-FDG PET/CT中期评价。

2.2 ΔSUVmax及ΔSUVmax%结果

按评价标准3年内是否进展分组，其中21例患者病情进展 （21/54，38.89%），未进展33例 （33/54，61.11%）。进展组ΔSUVmax均值为5.37±4.19，未进展组ΔSUVmax均值为8.14±5.29，组间差异有统计学意义 （t= 2.134，P= 0.038）。进展组ΔSUVmax%为44.12% （15.41%～67.465%），未进展组ΔSUVmax%为73.53% （64.245%～78.93%），组间差异有统计学意义 （Z= -3.380，P= 0.001）。对ΔSUVmax和ΔSUVmax%进行ROC曲线分析，ΔSUVmax曲线下面积为0.651（95%CI：0.502～0.800，P= 0.064），当ΔSUVmax为10.35时灵敏度为33.3%，特异度为95.2%；ΔSUVmax%曲线下面积为0.775 （95%CI：0.641～0.909，P= 0.001），临界值为64.86%时灵敏度为75.8%，特异度为76.2%（图1）。按ΔSUVmax<10.35和ΔSUVmax≥10.35将患者分为2组，Kaplan-Meier生存分析曲线结果显示，3年PFS分别为52.4%、91.7%，2组比较差异有统计学意义（χ2=5.243，P= 0.022），见图2；按ΔSUVmax%<64.86%和ΔSUVmax%≥64.86%将患者分为2组，Kaplan-Meier生存分析曲线结果显示，3年PFS分别为36.4%、78.1%，2组3年PFS比较差异有统计学意义 （χ2=11.456，P= 0.001），见图3。

图1 ΔSUVmax及ΔSUVmax% ROC曲线Fig.1 The ROC curve of ΔSUVmax and ΔSUVmax%

图2 Kaplan-Meier生存分析曲线Fig.2 Kaplan-Meier survival analysis curve

图3 Kaplan-Meier生存分析曲线Fig.3 Kaplan-Meier survival analysis curve

2.3 Deauville评分结果

54例PGIL患者中期评估Deauville评分1分2例（2/54，3.70%）、2分2例 （2/54，3.70%）、3分21例 （21/54，38.89%）、4分12例 （12/54，22.22%）、5分17例 （17/54，31.49%）。按Deauville评分<4分和Deauville评分≥4分为Deauville评分PET阴性组 （46.30%） 和Deauville评分PET阳性组 （53.70%），Kaplan-Meier生存分析结果显示，2组患者的3年PFS分别为92.0%和34.5%，差异有统计学意义 （χ2=19.302，P< 0.001），见图4。

图4 Kaplan-Meier生存分析曲线Fig.4 Kaplan-Meier survival analysis curve

2.4 Spearman相关分析

Spearman相关分析结果显示，ΔSUVmax与Deauville评分存在负相关 （rs= -0.298，P= 0.029）、ΔSUVmax%与Deauville评分存在负相关 （rs= -0.679，P< 0.001）。

2.5 Cox回归分析

将患者年龄、性别、基线SUVmax0、中期SUVmax1、ΔSUVmax、ΔSUVmax%及Deauville评分进行Cox回归多因素分析，结果显示，18F-FDG PET/CT显像中ΔSUVmax及Deauville评分为独立预测因素，其指标分别为HR= 0.823 （95%CI：0.705～0.962），P= 0.014，HR=2.254 （95%CI：1.032～4.921），P= 0.041，其余因素均无统计学差异 （均P> 0.05）。见表1。

表1 PGIL患者PFS的Cox多因素分析结果Tab.1 Results of the Cox multivariate analysis of PFS in PGIL

3 讨论

18F-FDG PET/CT可显示病灶代谢信息，在多种肿瘤的诊治方面具有较高的临床价值，尤其是淋巴瘤［5-6］。PGIL在结外淋巴瘤中发生率较高，其中发生在胃部时以胃体多见，肠道淋巴瘤则小肠最多见、其次为结肠、最少见的为直肠［7］。PGIL最常见的病理类型为DLBCL，其次为MALT，本组病例中DLBCL占64.81%，与文献［8-9］报道一致。

国内新版指南［3］中推荐对于基线阳性的PGIL治疗中期 （化疗2～4个疗程后） 采用18F-FDG PET/CT显像进行中期疗效评估，可采用Deauville 5分法。Deauville 5分法对PGIL患者有较高的预后预测价值，以18F-FDG PET/CT阳性和阴性分组，结果显示18F-FDG PET/CT阴性组较阳性组具有更长的PFS和总生存时间，差异均有统计学意义［10-12］。

本研究Deauville评分阴性组3年PFS明显高于阳性组 （92.0% vs 34.5%），差异有统计学意义 （P<0.01），表明Deauville评分对于PGIL患者的PFS具有预测价值，与以往研究［13］结论一致。Deauville评分未考虑治疗前病灶SUVmax情况，存在一定的假阳性率，有学者对淋巴瘤患者化疗后中期采用Deauville 5分法进行评估，当Deauville 4～5分设为阳性组时，阳性组与阴性组的PFS差异无统计学意义，但当以Deauville 5分为阳性标准时，2组的PFS差异有统计学意义，阳性预测值明显提高［14］。

18F-FDG PET/CT显像半定量指标SUVmax也被广泛应用于淋巴瘤预后的评估［15］。ΔSUVmax通过病灶基线与中期18F-FDG PET/CT比较要求2次显像注射剂量、采集时间及参数一致［16-17］。本研究未进展组ΔSUVmax明显高于进展组，差异有统计学意义（P< 0.05），表明化疗中期病灶SUVmax较基线降低越多，即ΔSUVmax越大，治疗后发生进展的概率越小；未进展组患者ΔSUVmax%中位数明显高于进展组（73.53% vs 44.12%，P< 0.01），提示ΔSUVmax%越高，化疗中期病灶SUVmax较基线降低比例越大，预后越好。本研究对ΔSUVmax和ΔSUVmax%进行ROC曲线分析，发现两者曲线下面积分别为0.651、0.775，均具有良好的诊断效能，且ΔSUVmax%诊断效能高于ΔSUVmax，分别以ΔSUVmax最佳界值10.35、ΔSUVmax%最佳界值64.86%为标准进行分组，Kaplan-Meier生存分析结果显示2组的3年PFS均有统计学差异 （P均<0.01），表明ΔSUVmax和ΔSUVmax%对于PGIL患者3年PFS均有较好的预测价值。

Deauville评分与SUVmax进行了Spearman相关分析结果显示，两者存在负相关 （rs= -0.298，P< 0.05）、ΔSUVmax%与Deauville评分存在负相关 （rs= -0.679，P< 0.01），提示ΔSUVmax及ΔSUVmax%越大，则Deauville评分越低，预后也越好。Cox回归多因素分析结果显示，ΔSUVmax及Deauville评分为PGIL患者3年PFS的独立预测因素 （P均<0.05），说明18F-FDG PET/CT显像中Deauville评分及ΔSUVmax在预测PGIL患者治疗后3年PFS具有相同的预测价值。

综上所述，本研究证实18F-FDG PET/CT显像中Deauville 5分法和ΔSUVmax法在PGIL患者中期化疗后预测预后均有较高价值，Deauville评分及ΔSUVmax对PGIL患者3年PFS具有独立预测价值。