中西医结合心肺康复单元建设初步构想与思考

2023-09-23赵冬琰胥亚楠陈子嫣武晟竹

中国老年保健医学 2023年4期

赵冬琰武亮※ 孙洁胥亚楠陈子嫣武晟竹,2

随着心脏康复和肺康复的理论与技术不断发展,心肺康复已经成为改善患者心肺功能、提高活动能力和生活质量的重要手段[1]。中医康复的技术方法来源于历代医家长期的临床实践,具有整体观念和辨证施治优势,群众基础广泛而深厚,安全有效。为深入贯彻落实《关于印发中医药康复服务能力提升工程实施方案(2021—2025年)的通知》《中医药发展战略规划纲要(2016—2030)》等国家文件精神,探索有利于发挥中医药优势的康复服务模式,将中医康复和西医心肺康复技术相结合,融入国际先进的康复单元管理模式,构建中西医结合心肺康复单元(Integrative Medical Cardiopulmonary Rehabilitation Unit,IMCP-RU)。本文浅谈建设中西医结合心肺康复单元的初步构想,并对其发展方向进行展望和思考。

1.定义与特点

中西医结合心肺康复单元,是指通过全面、规范的康复评定,采取包括药物、运动、营养、戒烟、心理等综合医疗干预,同时在中医理论指导下,遵循中医心肺脏器功能特点,运用中药、针灸、推拿、传统运动等中医康复技术与方法,将中西医康复技术有机结合,恢复患者身心功能,使患者早日回归家庭和社会的综合康复诊疗模式[2～5]。心肺康复是其他一切康复的基础,具有适宜的心肺功能,才有完成其他康复治疗的条件[6]。心肺功能,重在康复,所以构建心肺康复单元、纠正心肺功能障碍是十分重要并且十分必要的。

心肺康复是符合关于功能、残疾、健康的国际分类(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)框架的,即对于心肺功能障碍的综合管理:身体结构的改善,功能的强化,社会参与能力的提高,同时也要重视环境及个人因素方面的影响,详情如图1所示。

图1 心肺康复ICF框架

中医康复理论特点可概括为功能康复观、辨证康复观、整体康复观,其理论根基为中医学的基本理论,它以脏腑经络学说、阴阳五行学说以及病因病机学说等为基础,在辨证论治和整体观念的两大指导思想下,开展康复治疗工作。中医康复历史悠久,具有简、便、验、廉特点,同时强调多种方法综合治疗,即杂合以治,《素问·异法方宜论》:“圣人杂合以治,各得其所宜”[7,8]。强调在综合多种治疗方法的基础上,提倡遵循动静结合,内外兼修原则,根据患者病情采取个性化的综合疗法。

中西医结合心肺康复单元将中医药、针灸、推拿、耳穴压豆、中医传统功法等中医传统康复手段与现代心肺康复技术有机结合,兼具二者特点,中医注重整体、治病求本,心肺康复改善功能障碍,融入康复单元管理模式,临床应用前景良好。

2.布局设置及人员要求

中西医结合心肺康复单元的构建要以患者为核心[9],中医特色鲜明,充分发挥中医药在疾病康复中的作用。康复单元针对存在心肺功能障碍的门诊患者、病房普通患者和重症患者。根据中西医结合心肺康复单元的性质、功能要求,布局主要包括3部分:康复评定室、康复治疗大厅和健康教育与咨询室。

康复评定室包括功能评估、中医特色评估和营养、心理、睡眠、烟草依赖等量表评估3部分。功能评估是在详细掌握患者病史的基础上进行身高、体重、腰围、人体成分分析、握力等基础项目测量,后根据患者情况行6分钟步行测试、心肺运动功能试验、肺功能、最大吸气压等心肺功能的评估,然后进行肌力、肌张力、关节活动度等评定,后通过起立行走测试、4米步行试验、简易体能状况量表(SPPB)等评测患者平衡、柔韧情况及老年患者跌倒风险。中医评定:中医体质分类与判定自测表,判断属于平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、特禀质、气郁质9种中医体质分类中的哪一种,进行望闻问切四诊合参,辨证论治,进行药物干预及饮食起居指导。量表评定包括营养风险评分、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、匹兹堡睡眠质量评定、尼古丁依赖评估等,针对心肺康复五大处方内容,进行全面评估。

康复治疗大厅分为3部分:心肺训练大厅、中医特色中心、理疗中心。在心肺训练大厅中,患者主要进行运动训练和呼吸训练:包括康复踏车等有氧训练和弹力带、核心肌群力量训练器等阻抗训练,吸气肌训练、呼吸操、胸廓牵伸训练、呼吸反馈训练等肺康复,同时要求配备监护及常规急救设备、供氧设施,预防及治疗康复过程中出现运动中低氧血症、恶性心律失常、呼吸心搏骤停等急危重症情况。中医特色中心提供内服药物外的中医特色疗法,包括针刺、艾灸、拔罐、刮痧、推拿按摩、中药熏洗、耳穴压豆、中药热庵包、穴位贴敷,以及中医传统功法太极、八段锦、六字诀等的康复训练。理疗中心通过膈肌电刺激、心脏超声治疗仪、气压式血液循环驱动、体外反搏、生物反馈治疗等,改善心肺功能,促进血液循环,提高氧合能力,调节自主神经功能等。

在健康教育与咨询室中,康复团队对患者健康指导、集体宣教、心理咨询与治疗等,讲解目前病情、康复治疗方案及注意事项,进行支持性心理治疗等。详情如图2所示。

注:6MWT为6分钟步行试验;CPET为心肺运动试验;ADL为日常生活活动能力。

人员要求:心肺康复治疗是以呼吸、心血管医生及中医肺病、中医心病科医生、康复医师为主导的多学科综合治疗模式,成员构成为专科医师、中医师、康复医师、康复护士、中医传统治疗师、心肺康复治疗师、运动治疗师、言语吞咽治疗师、营养师、心理咨询师、临床药师、志愿者或社会工作者以及患者家属等。

3.工作模式

以循证医学为基础构架方法,制定标准化的管理流程。正如康复领域“无评估不治疗”的原则,针对不同疾病、不同发病阶段、不同个体特征开展个性化评估,对于患者的全面整体的评估是制定干预措施的基础[10]。辨证施治是中医对患者进行治疗和康复的前提,通过望闻问切四诊信息,明确虚实寒热,辨清疾病的起因、性质、部位以及邪正之间的关系,进行中医康复评估,从而选择合适的中医康复治疗措施[11],形成“评估—康复处方—介入—再评估—修订康复处方—再介入”[6]的工作模式。尤其是对于心肺康复的核心环节运动疗法而言,运动处方的制定尤为关键,对于运动强度、运动时间、运动频率、运动形式等都有明确规定[12]。推广心肺功能评价和治疗一体化理念,将评价和治疗一体化理念渗透到参与心肺康复的每位团队成员中,以患者为中心,以团队为基础,实现全面全程的服务和管理[13],最终帮助患者恢复健康、重返家庭和社会。

4.展望与思考

通过某地因心肺疾病住院患者对于心肺康复认知状况的调查分析显示,患者对心肺康复相关知识认知不足,但是参与愿望十分强烈,知晓心肺康复概念的患者只占受访者的11.5%,有98.7%的受访者希望在专业人员的指导下实施长期的心肺康复计划[14]。由点及面,目前我国心肺康复的发展仍处于起步及高速发展阶段,仍存在诸多问题,且广大患者需求迫切,后续发展可结合中医康复的优势,基于心肺同治理论[15],建设中西医结合心肺康复单元,后续发展应注意以下几点:

4.1 扩大服务对象范围

中西医结合心肺康复单元的服务对象不仅局限于心系、肺系疾病患者,范围可扩大至存在心肺功能障碍的神经系统疾病、骨与关节疾病患者。还包括重症卧床患者,对此类患者进行早期床旁心肺康复,不仅能够增强心肺功能,为其他康复治疗打好基础,而且可以预防误吸,减少卧床并发症。此外,发挥中医治未病优势,对于亚健康人群、体检客人进行早期心肺功能评估,早期发现危险因素,早期干预,进行健康管理。

4.2 突出中医康复在心肺功能障碍中的核心作用

以中医疗效突出的病作为切入点,梳理优化中医康复技术方案,制定中医康复相关疾病或功能障碍的技术规范、行业标准,推进中医康复标准化的进程。强调建设中西医结合康复模式过程中,既要重视引进掌握西方先进康复理念与技术,更要努力提高自己的中医理论水平和实践能力,不断挖掘、整理祖国医学的康复治疗方法和技术,从而促进中西医结合康复医学的发展[16]。