对养老机构照护者进行口腔健康教育的研究进展

陈方蕾 岳立萍 徐 燕

随着人口老龄化加剧,机构养老成为重要的养老方式。养老机构老年人龋齿、牙周病、牙齿脱离、咀嚼困难等口腔健康问题日益严重,这些口腔疾病易增加养老机构老年人患营养不良、抑郁、代谢综合征、心血管疾病的风险,严重影响其生活质量[1]。同时养老机构存在口腔医护人员配备严重不足[2]、对老年人的口腔保健问题重视程度较低[3]、未将口腔保健检查纳入机构保健项目等问题,因此,改善养老机构老年人的口腔状况变得至关重要。对养老机构的照护者进行口腔健康教育可持续有效改善养老机构老年人的口腔健康,现将相关内容阐述如下。

1.养老机构老年人口腔健康状况不佳的原因分析

国内养老机构老年人口腔健康认知度偏低,口腔保健行为也不容乐观[4～6]。周佳梁[2]研究认为受口腔疾病困扰时老年人口腔就医行为主要受学识水平、家属陪伴、养老机构定期口腔检查影响;常态下定期主动接受口腔检查行为受学识水平、经济收入影响较大,日常口腔护理保健行为受到口腔检查频率及医生指导等因素的影响。李艳玲等[7]对养老院的106名护理人员调查发现,护理人员面临老年人不配合、害怕疼痛和物资缺乏等问题,不能提供最佳口腔护理,难以根据老年人生理特征与身体功能及时判断其健康状况和了解口腔护理需求。也有研究发现,我国养老机构由于护理人员数量缺乏,而老年人照护需求多、难度大、个性化强等特点,导致护理人员并不能提供足够多的口腔护理[8]。

国外研究[9]表明,老年人的口腔健康状况随年龄增长而下降,由于养老机构的老年人自护能力有限,需依靠照护人员协助完成。养老机构老年人口腔护理服务质量不高,主要是因为口腔护理人员数量少、护理服务的培训不足[10]、服务缺少量化结构[11]。Hoben M从护理员角度出发,纳入了代表41项独特研究的45篇参考文献,得出了口腔护理障碍的汇总估计值(95%置信区间)为:老年人拒绝护理=45%(15%～77%);护理人员缺乏提供口腔护理的知识、教育或培训=24%(7%～47%);提供口腔护理的一般困难=26%(19%～33%);缺乏时间=31%(17%～47%);普遍不喜欢口腔护理=19%(8%～33%);人员不足=22%(13%～31%)[12]。

2.对养老机构的照护者进行口腔健康教育可持续有效改善其居民的口腔健康[13,14]

对老年人实施口腔健康教育[15]和综合护理[16]能显著改善口腔健康水平[17]。但是养老机构的老年人自护能力有限,需依靠照护人员协助完成。在英国[18],估计超过40万老年人住在养老院,其中80%患有痴呆症,有85%老人需要照护者的支持才能进行口腔护理。英国一项旨在评估护理院护理人员实际向居住人提供的口腔护理的观察性研究发现[19],在肯特郡养老院居住的161位老人,大多数(93位,58%)没有刷牙齿或佩戴假牙。如果进行了刷牙,则通常由老人自己刷牙(36例,53%),而不是由护理人员(32例,44%)照护进行。照护者用牙刷清洁了老人口腔的只有7例(占所观察到的所有日常护理的4.3%)。规模越小的养老院情况越差,在309份可供审核的照护记录中,有41份(13%)包含专门的口腔健康需求评估,还有109份(35%)包含某种形式的日常口腔护理图表,口腔护理记录不正确占病例的15%。所以,有必要对照护者进行口腔健康教育。

德国[20]对3所养老院的护士和护理助理(RN和RA)进行口腔保健方面的培训,4个月后护理人员的口腔健康评估能力有提高的趋势,养老院老年人口腔卫生状况明显改善。美国对13家护理之家进行了为期2年的随机分组试验,对试验组的工作人员进行培训,并持续提供2年的支持;24个月时,干预组的口腔和义齿卫生与对照组相比有显著改善(均P<0.05),干预组的指数平均变化为0.44(长期护理的牙菌斑指数)、0.55(长期护理的牙龈指数)和0.67(义齿牙菌斑指数),低于对照组[21]。在一项对照临床试验中,每周由牙科保健员提供有关口腔卫生程序的理论和实际指导,以及有关口腔护理常规的讨论;3个月后牙龈和嘴唇评分在干预组中有降低的趋势,牙菌斑水平显著改善,牙龈出血的趋势有所减少,干预组的护理人员在干预后更加意识到自己在口腔保健方面的局限性,并认为在更大程度上需更频繁地实施口腔保健服务[22]。其他研究也发现口腔卫生护理人员的教育计划对机构内有独立功能的老年人的口腔健康状况产生了积极的影响[13,23]。

de Lugt-Lustig KH对有关护理院护士的口腔保健教育的相关文章进行了文献检索,发现口腔保健教育可能对护理院护士的口腔保健知识和态度以及护理院居民的口腔卫生有积极影响,而对护理院护士的口腔卫生保健技能没有任何影响[24]。

3.养老机构照护者口腔健康知识和技能培训的要求

2016年英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)[13]发布的《护理院内成人口腔健康》指南要求照护者具备全面的专业知识,需要医护人员去教育和培训照护者的专业能力[25]。养老机构照护者知识和技能的培训要求包括:了解养老机构居民口腔健康的重要性及其对健康的潜在影响;了解未经治疗的牙痛或口腔感染对无法表达痛苦的人(例如痴呆症患者或沟通困难的人群)的行为、健康的影响;拥有评估患者口腔情况及根据评估情况制定个性化护理计划的能力;识别和应对居民的口腔护理需求变化,履行照护者的职责和义务;指导应用口腔健康相关产品;拥有对失去表达与沟通能力的患者进行口腔健康护理的能力,拥有应对不配合护理计划的患者或其家属的能力。

养老院需要为员工提供必要的口腔护理知识和技能的培训[10],应更多地强调养成积极的态度以及跨学科和跨专业的培训,将口腔健康评估和促进能力纳入继续教育的要求中,在机构中进行的口腔健康教育课程应包括定期的理论和实践培训[26]。

3.1 对养老机构老年人进行及时有效的规范的口腔健康评估

口腔护理评估的作用是实施口腔护理的第一步,也是做好口腔护理的前提[27]。养老机构的护理人员要评估入住老人的口腔需求(例如,有无义齿:牙刷和牙刷的类型:去除和护理义齿(包括局部义齿):是否有固定牙医等),考虑使用口腔健康评估工具,了解老年人的日常口腔卫生习惯,检查他们是否需要支持,将评估的结果记录在居民的个人护理计划中。口腔健康状况评估工具最常见的评估项目是嘴唇、黏膜膜、舌、牙龈、牙齿、假牙、唾液和口腔卫生[28]。常见的适用于养老机构老年人的评估工具有简要口腔健康评估表(The Brief Oral Health Screening Examination,BOHSE)[29,30]、口腔健康评估表(the Oral Health Assessment Tool,OHAT)[31]、经修订的口腔评估指南(the Revised Oral Assessment Guide,ROAG)[32,33]。英国国家医疗保健优化研究所建议养老院考虑在老年人入院时或至少在入院者一周内完成口腔健康评估(对于短期住院者,应尽快完成)[13],平时也要定期使用评估工具来维持老年人的口腔健康。

3.2 日常口腔护理措施

根据老年人的口部护理需求和偏好,养老机构确保护理人员按照评估后的个人护理计划中规定的方式,为其居民提供日常支持[34]。内容包括:每天至少用氟化物牙膏刷2次天然牙齿;为全口或局部义齿提供日常口腔护理(例如,刷牙、清除食物残渣和睡前移除假牙);如果可能,使用他们选择的假牙清洁产品;使用他们选择的手动或电动牙刷;每天使用牙科临床医生规定的口腔护理产品(例如,高氟牙膏或规定的漱口水);如果可能的话,每天使用居民喜欢的任何非处方产品,例如特定的漱口水或牙膏;如果居民使用无糖口香糖,则考虑使用含木糖醇的口香糖[35,36]。

关于“使用含木糖醇的无糖口香糖”和“氯己定”,指南[32]做了专门的解释。有证据表明,与常规护理相比,使用含木糖醇的无糖口香糖可以改善养老机构中老年人的口腔健康状况,但是它可能并不适合所有老年人,特别是那些有假牙和吞咽困难的老年人。因此,可以将含有木糖醇的无糖口香糖纳入所有成年人的一系列优质口腔健康干预措施中,前提是已进行了口腔健康评估,并考虑了个人需求和偏好。氯己定可用于对抗多种口腔感染[37],但不能完全清除牙菌斑,因此它不能替代天然牙齿或假牙的有效刷牙。

4.培训的内容、形式和方法

英国国民医疗服务体系(National Health Service,NHS)高级护士和管理人员协商制定了口腔卫生教育干预措施,为护理院护理人员提供口腔保健培训[38]。教育干预的形式是2小时的讲习班,交流推荐的口腔卫生方案所需的知识和技能:①提供信息(应进行哪些口腔卫生,如何清洁他人的牙齿或假牙,以及如何使用氯己定凝胶);②展示口腔卫生行为;③让被培训者练习这些行为。这是由专业人士基于循证采用自上而下的方法开展的口腔教育计划,旨在鼓励支持口腔卫生的信念,并教授护士适当的知识和技能。

为了评估养老院工作人员口腔护理教育对改善老年人口腔健康的效果[38],研究人员对养老院工作人员开展了口腔护理教育计划。口腔护理教育是共计60分钟的在职培训:10分钟用于知识预测试,40分钟用于观看口腔护理视频,最后10分钟用于完成知识后测。每个养老院至少接受一次在职口腔护理,每个参与的工作人员只接受一次视频观看。视频涵盖了以下领域:影响养老院居民的常见口腔健康状况、口腔健康促进和疾病预防、日常口腔护理提供以及口腔护理决策策略,以帮助支持工作人员为居民选择最合适的口腔护理。在接受口腔护理教育的工作人员中(n=32),测试后知识在统计学上显著高于测试前水平(P<0.05)。在研究组的老年人中,与基线相比,改良菌斑指数(PI)在6个月时有所下降(P<0.05)。

Petteri的研究中证实对养老院工作人员的口腔卫生教育对于长期保持养老院老年人的口腔卫生水平非常重要[39],包括3个步骤:第一步,向主要照护者提供有关老年人口腔护理需求的个人指导;第二步对护理人员进行口腔卫生措施的手把手培训,以及关于口腔卫生对老年人牙齿和一般健康的重要性的理论讲座;第三步是与养老院工作人员的小组讨论,以认知行为疗法为基础,旨在改变消极态度和对口腔卫生不愉快的看法和行为。

在对养老机构照护者进行口腔护理教育时,培训的时长、形式可以多样,实行并不是很难。最重要的是信念和态度的教育,首先改善的是人们对老年人口腔护理问题的重视程度,使工作人员知晓不进行有效的口腔护理造成的风险,鼓励采取有效的措施进行口腔护理。

5.小结

老年人的口腔健康状况不容乐观,发生原因很多。老年人的个体因素是不太容易改变的,但可以通过对照护者进行教育来改善老年人的口腔状况。教育培训可以改善养老机构照护者的口腔护理知识、态度和行为,这已经在国外一些研究中得到了证实。目前我国关于养老机构照护者口腔教育培训关注不多,亟须将口腔护理纳入养老机构质量管理,加强对照护人员的口腔健康教育,改善老年人的生活质量。