社区综合干预联合经络诊察针刺对慢性失眠患者的临床疗效评价

於 堃 倪 婧 丁 兰

失眠严重影响人们正常工作生活,其临床发病率近年呈逐年上升趋势[1],一项数据表明我国慢性失眠(Chronic insomnia,CI)发病率可达19.6%[2],长期慢性失眠可导致严重的健康问题,如神经衰弱、精神障碍、情绪异常等慢性疾病,对健康造成了严重威胁[3]。现代医学公认心理疗法及认知行为疗法是慢性失眠的非药物治疗方法[4],药物治疗主要以镇静、助眠药物为主,药物治疗虽起效迅速,但存在严重的身体依赖及精神依赖,极大限制了应用范围[5]。而中医学针刺疗法已被证实对改善慢性失眠有着重要作用[6]。本研究应用首都国医名师、京城针灸名家王居易教授(1937—2017)经络诊察法[7],联合预防保健、营养指导、心理干预等多学科交叉综合干预[8,9],对失眠患者行社区干预。取得很好的临床疗效,现报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年9月至2023年1月在本社区卫生服务中心中医科就诊的84例慢性失眠患者为研究对象。所有受试者均被充分告知并签署知情同意书。本研究通过院医学伦理委员会审查批准(No.2019FXHEC—KSKY002)。采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组42例。纳入标准:①符合1.3诊断标准;②年龄50～80岁。排除标准:①继发性失眠;②生命体征不平稳或精神障碍者;③拒绝本试验干预或拒绝签署知情同意书者;④妊娠或哺乳期女性。

1.2 样本量计算

该研究以匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)评分作为主要疗效指标[10];选取PASS 15.0中Two-sample Tests,其中α(双侧)=0.05,β=0.20,根据本团队预试验结果,对照组PSQI均数±标准差为10.81±3.76,观察组PSQI均数为8.22,两组样本量比例为1:1,每组需病例35例,脱落病例按照15%计算,经矫正后扩充至每组42例。

1.3 诊断标准

参照非器质性失眠症诊断标准[11]:①入睡困难、睡后易醒、夜眠质量差;②睡眠障碍发作频率每周3次以上,且持续时间超过1个月;③过分专注睡眠、担心失眠造成的不良后果;④因睡眠质量不佳引起心理苦恼或患者自身社会及职业功能受到影响。

1.4 干预方法

对照组采用社区综合干预,观察组在对照组基础上联合经络诊察干预。

社区综合干预具体如下:由首诊全科西医医师对受试者进行基础信息采集,对于常规口服西医助眠药物进行用药指导;由全科中医护理团队对受试者进行健康宣教、生活指导、饮食指导等相关培训,预防保健医师负责提供心理疏导、情志调护相关治疗。上述干预每周2次,每次30分钟。以上皆由具有5年及以上工作经验的医护工作者完成。

经络诊察针刺干预具体如下:慢性失眠常累及手少阴心经,并体表循行部位留下异常改变[7],本团队发现多在双侧手少阴心经神门、通里、少海处出现包括压痛、结节等异常,因此中医全科医师负责在上述穴位进行针刺治疗:受试者取仰卧位,双侧手心向上自然摊开,双侧取穴,医师针刺选用 0.25×25mm针灸针(批号:A221052,北京科苑达医疗器械有限公司),在上述穴位进行直刺得气后,留针20分钟,此操作每周3次,共4周。以上操作由工作经验5年以上的中医师完成。

1.5 观察指标

本研究将匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)作为主要疗效评价指标[10],将抑郁症自我评估量表(PHQ-9)及手少阴心经经络诊察异常(CPA)作为次要疗效评价指标[12]。PSQI包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性等7个条目,每个条目0～3分,最后计算PSQI总分,得分越高提示睡眠质量越差。PHQ-9包括睡眠障碍、兴趣下降、心情沮丧等9个条目,每个条目0～3分,总分最高为27分,得分越高提示情绪焦虑越重。CPA记录患者双侧手少阴经肘下(少海)异常压痛穴位个数。以上指标分别在干预前、干预结束及结束后6周后随访时进行测评。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件统计学分析。计数资料采用χ2检验;计量资料若符合正态分布则统一采用(均数±标准差)表示,同一时间组间比较采用独立样本t检验,组内干预前后比较采用配对样本t检验;非参数秩和检验用于计量资料为非正态分布;主要疗效指标PSQI评分的不同时间点比较采用重复测量方差分析,所有统计结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组一般资料比较

对照组因病情变化退出3例,随访缺失退出2例;观察组因个人原因未能完成退出2例,因病情变化退出2例;最终将完成试验75例患者纳入统计分析,无不良反应,各组一般资料包括性别、年龄及病程等比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组临床疗效比较

干预前,两组PSQI评分无统计学差异(P>0.05)。干预后及干预结束后6周时,两组PSQI评分均较干预前减低(P<0.01),观察组PSQI评分与对照组比较显著减低(P<0.01)。利用重复测量方差分析对两组不同时间点PSQI评分进行比较发现,数据服从Mauchly’s Test球形检验(W=0.919,P=0.228,P>0.05),根据采用的球形度数据,组间效应、时间效应及交互效应均存在统计学差异(P<0.01)。见表2。

表2 两组干预前后及干预后6周PSQI评分比较

干预前两组PHQ-9评分及CPA评分无统计学差异(P>0.05),基线平整具有可比性。干预后两组PHQ-9评分及CPA评分均较干预前改善(P<0.05)。干预后及干预结束后6周观察组PHQ-9评分及CPA评分均较对照组改善(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后及干预后6周PHQ-9评分、CPA评分比较

3.讨论

3.1 经络诊察针刺能有的放矢,提高慢性失眠患者的睡眠质量

本研究结果显示,与对照组比较,观察组在常规社区综合干预的基础上联合经络诊察明确病经为手少阴心经,将其异常出现频率最高的原穴、合穴以及络穴作为干预穴位,可以显著改善慢性失眠患者睡眠质量,调整焦虑、抑郁情绪(P<0.05)。经络诊察之核心为对其体表循行部分进行审、切、循、按、扪操作,寻找经络异常[7],其源于《内经》《难经》,后被王居易教授进一步系统总结、提升,因此本试验中观察组疗效明显优于对照组。中医学将慢性失眠归于不寐的范畴,病因病机多与气血亏虚、神失所养等有关[13]。经络内联脏腑、外络肢节,其中手少阴经与心产生了直接联系;“心者,君主之官,神明出焉”,心作为与神直接关联的脏腑,是针灸治疗慢性失眠的关键靶点,手少阴心经便直接成了治疗经络。神门为手少阴心经的原穴,原穴者乃气血聚集散布之处,因此针刺原穴能够更好补益本经气血亏虚;少海乃其合穴,《难经》中说“合主逆气而泄”,意为可调整本经逆乱之气机,慢性失眠患者日久多出现气机紊乱,故合穴主之;久病入络,邪气入络,因此选取络穴可搜入络之邪。因此诸上共取,效果更佳(P<0.05)。

3.2 经络诊察针刺可改善经络状态,延长疗效持续时间

本试验经络诊察异常结果表明,对照组与观察组在干预结束后,其手少阴心经异常明显减少,观察组效果更佳,差异具有统计学意义(P<0.01)。因此不难看出,经络诊察针刺在改善慢性失眠患者睡眠质量的同时,还可以有效改善病经状态,调整气血;同时在对主要疗效指标PSQI评分进行重复比较时发现,在加入基于经络诊察针刺时可显著提高疗效持续时间,随访时对于睡眠质量改善具有明显延续性,优于对照组(P<0.01)。

4.结论

本研究结果提示,在基层卫生服务中心对于慢性失眠患者行社区综合干预是有效的。它避免了慢性病治疗对于大型公共医疗卫生资源的过度依赖,真正做到了慢病社区化管理,而且配合经络诊察针刺治疗使疗效明显提升,同时改善了慢性失眠患者病变经络状态,做到治病求于本,且在短期随访时发现其延长了疗效持续时间。本研究存在局限性:疗效评价指标中主观指标居多,后期应加强客观指标的权重;本研究设计为单中心,同时样本量少,也可能对疗效评价产生偏倚;患者干预结束后未进行更长期、多时相随访。故今后研究应弥补上述不足,改为多试验中心,扩大受试者数量,纳入并增加客观评价指标,进一步验证社区综合干预联合经络诊察针刺对慢性失眠患者临床治疗的有效性。