脑脊液mNGS协助诊断新型布尼亚病毒脑炎1例

刘久江,石 颖,郑瑞强

(苏北人民医院重症医学科,江苏 扬州 225001)

发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome Bunyavi-rus, SFTSV)侵犯神经系统可引起发热伴血小板减少综合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS)脑炎,临床上病毒检测、分离往往较为困难。尽管在诊断技术方面取得了重大进展,但大多数病例中脑炎的病原体仍未确定。宏基因组学二代测序(metagenomi next-generation sequencing, mNGS)是一种新兴的方法,通过消除对单个病原体检测的需要[1],在脑炎的诊断过程中提供了一个潜在的突破。现报告1例脑脊液mNGS协助诊断新型布尼亚病毒脑炎的病例,以提高临床医生对SFTS脑炎认识,避免误诊、漏诊,认识mNGS检测在中枢神经系统病毒感染诊断中的价值。

1 病历资料

1.1 病史 患者男性,59岁,汉族,江苏仪征人,农民,2022年5月10日因“发热、乏力7 d,意识模糊1 d”入院。患者7 d前无明显诱因出现发热(自测体温38.6℃)、乏力,外院就诊予以口服药物治疗后热峰稍有下降,但仍感乏力。1 d前患者出现意识模糊,交流障碍,对答不切题,收治当地医院重症监护病房(ICU),治疗后症状无明显缓解,为进一步治疗收入我院。

1.2 既往史和查体 既往有2型糖尿病史。体格检查:体温36.5℃,脉搏90次/min,呼吸14次/min,血压85/45 mmHg,氧饱和度99%;昏迷,烦躁不安,刺痛屈曲。双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光迟钝。颈软,无抵抗,气管插管。生理反射存在,病理征未引出。入院诊断:脑炎?多脏器功能衰竭。

1.3 辅助检查 白细胞计数7.88×109/L,中性粒细胞计数4.57×109/L,血小板计数30×109/L,血红蛋白133 g/L,淋巴细胞计数2.36×109/L,单核细胞计数0.95×109/L,嗜酸性粒细胞计数为0;血浆纤维蛋白原测定2.21 g/L,活化部分凝血活酶时间测定56.5 s,D-二聚体(D-D)0.8 μg/mL;丙氨酸转氨酶(ALT)621 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)509 U/L,乳酸脱氢酶441 U/L,碱性磷酸酶67 U/L,血尿素10.2 mmol/L,血肌酐88 μmol/L;超敏C反应蛋白11.17 mg/L;降钙素原0.11 ng/mL;肌钙蛋白I 0.3 ng/mL;感染标记物结果:乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒检测均为阴性。脑脊液:压力85 mmH2O,无色透明;白细胞数4×106/L,单个核细胞数3×106/L,多形核白细胞数1×106/L,潘氏试验阴性;蛋白0.65 g/L,氯化物131 mmol/L,葡萄糖8.44 mmol/L;细菌涂片、培养均阴性,单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM、EB病毒壳抗原IgM、柯萨奇病毒B组IgM检测均阴性。头颅+胸部+全腹部CT平扫未见明显异常,患者头颅CT图像见图1。

图1 患者头颅CT图像

1.4 诊疗经过 患者入院后予呼吸机辅助呼吸,抗休克治疗,输血浆及血小板等支持治疗。结合患者临床表现及检查考虑为病毒性脑炎,多脏器功能衰竭,入院立即予以阿昔洛韦、利巴韦林抗病毒及哌拉西林/他唑巴坦抗细菌感染治疗。为明确诊断送脑脊液mNGS,2 d后检测结果报告为新型布尼亚病毒,检出序列数280,覆盖度63.27%。遂停用哌拉西林/他唑巴坦、阿昔洛韦,继续予以利巴韦林治疗。5 d后患者凝血功能及血小板计数明显改善,血压稳定,神志转清,予以脱机拔管后转当地医院继续治疗。1个月后随访患者恢复良好,无其他不适。

2 讨论

SFTSV是2009年由我国科学家首次分离出的一种新型病毒,该病毒感染与蜱虫叮咬传播有关[2]。患者感染SFTSV后多以发热、乏力等为首发症状,可伴有肌痛、淋巴结肿大、腹痛、腹泻等症状,部分患者病情进展迅速,可发展为多器官功能障碍。SFTSV导致脑炎的机制尚不完全明确,但有研究[3]表明其具有嗜神经性。在动物试验中,在小鼠腹腔注射SFTSV 3 h后病毒即侵入小鼠脑部,且脑部病毒载量在24 h后呈指数增长。据统计SFTS患者中有13%～34%可并发脑炎[4-6]。并发脑炎的患者病死率高达43.3%[4]。Park等[5]发现单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1, MCP-1)和白细胞介素-8(interleukin-8, IL-8)升高的SFTS患者脑脊液中常检测到SFTSV。这些发现表明,SFTSV可能直接侵入中枢神经系统,以及脑脊液中相关的细胞因子水平升高可能在SFTS脑炎的发病机制中发挥重要作用。该患者虽然无明确蜱虫叮咬史,但其居住地为丘陵农村地区,其工作生活过程中可能会接触到蜱虫。该病例急性起病,表现为发热、乏力、血小板减少、意识障碍、多器官功能衰竭等,结合脑脊液mNGS检查结果及影像结果,符合新型布尼亚病毒感染合并脑炎诊断。

由于病毒感染引起的脑炎病死率高,因此一直是世界范围内公共卫生关注的重点。但是由于病原体的多样性和检测方法缺乏标准化,所以中枢神经系统病毒感染的脑脊液常规检测的敏感性一直较低。mNGS是一种快速的、精确的、从简单到复杂疾病的分子诊断方法。mNGS已经释放了超过43 000个微生物基因组,其中包括38 000种细菌和5 000种病毒[1]。这些庞大的微生物基因组数量对mNGS的微生物病原体的检测具有重要意义[7-8]。Wilson等[9]在2014年首次使用mNGS来识别1例脑膜脑炎患者脑脊液中的钩端螺旋体,此后人们对应用mNGS技术从脑脊液标本中全面识别感染源产生了极大的兴趣。许多已发表的病例报告和临床研究[10-13]表明,mNGS应用于脑脊液病原体鉴定取得了巨大成功。2020年《中国宏基因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识》[14]推荐对于病原学不明确的疑似中枢神经系统病毒感染患者,mNGS可作为二线首选检测手段。2023年《病毒性脑(膜)炎病原体诊断技术应用专家共识》[15]推荐对于怀疑未知、罕见病原体感染的急重症脑(膜)炎患者,可首选脑脊液mNGS。但mNGS检测价格昂贵,所需设备复杂,目前还不能替代传统检测方法,仅是常规检测方法不能或者检出困难病原体的一种补充手段。该例患者考虑病毒性脑炎合并多脏器功能衰竭,病情危重,对检验时效性、准确性要求高,传统病毒检测方法准确性低或时效性低,mNGS能很快识别病原体后明确诊断,对该患者的早期诊断、成功救治发挥了重要作用。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。