14例布鲁氏菌病性胸锁关节炎患者临床特点

皮晓雨,王 浩,梁 晨,德恩金,梁秀文

(1. 呼伦贝尔市人民医院蒙中医布病科,内蒙古 呼伦贝尔 021008; 2. 呼伦贝尔市人民医院检验科,内蒙古 呼伦贝尔 021008; 3. 呼伦贝尔市中蒙医院,内蒙古 呼伦贝尔 021008)

布鲁氏菌病(简称布病)是目前世界上流行最广、危害最大的人兽共患性传染病之一,在世界上约200个国家和地区中,报道人畜间有布病疫情的近170个。1955—2014年,中国大陆报告布鲁氏菌病病例513 034例。21世纪后我国布病疫情呈回升趋势[1],尤其内蒙古地区人畜间布病在2004年后出现大幅度回升,以中东部地区流行严重。2007年内蒙古自治区全区12个盟(市)中11个有新发病例,新发病例数8 117例,占全国病例总数的41.16%,居全国首位[2]。

布病是由布鲁氏菌感染引起,可出现中枢神经系统、骨骼系统、胃肠道、泌尿生殖系统和心血管系统等多系统损伤。其中骨关节损伤最常见,在一些临床研究中,骨关节布病的发病率报道为2%～77%[3],其中骶髂关节(80%)和脊柱关节(54%)是骨关节损伤最常见的受累部位,脊柱炎及椎间盘炎是布鲁氏菌性脊柱受累最常见的并发症,其他骨关节表现还包括外周关节炎、滑囊炎和腱鞘炎等[4],而其中胸锁关节发病率较低[5],目前有关布病导致胸锁关节感染的文献较少,现将本院收治的14例布病性胸锁关节炎临床特点、实验室检查、治疗方案及疗效等分析如下,为临床医生诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集2013年8月—2023年2月就诊于呼伦贝尔市人民医院布鲁氏菌病科的14例布病性胸锁关节炎患者的临床资料进行回顾性分析。

1.2 纳入标准 ①确诊为布病;②血液布鲁氏菌培养阳性;③临床病例完整。

1.3 排除标准 痛风性关节炎、类风湿性关节炎、胸锁关节结核、其他感染所致胸锁感染。

1.4 诊断标准 诊断标准参照《布鲁氏菌病诊断标准》(WS 269—2007)及2012年颁布的《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》。①流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史,或生活在布病流行区的居民等。②临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。③实验室诊断:虎红平板凝集实验(RBPT)阳性;试管凝集试验(SAT)滴度为1∶100++及以上,或病程一年以上滴度1∶50++及以上,或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史,滴度达1∶100++及以上者,和(或)分离到布鲁氏菌者。

1.5 资料收集 回顾性收集布病性胸锁关节炎患者的资料,包括①一般资料:性别、年龄、流行病学史;②临床表现:发热、寒战、多汗、乏力、关节肌肉疼痛、睾丸炎、卵巢炎;③临床体征:肝大、脾大、淋巴结肿大、睾丸肿大、关节红肿、皮疹、黄疸;④实验室检查:RBPT、SAT、血培养、红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP);⑤影像学检查:彩超、CT、磁共振(MRI)、同位素骨扫描。

1.6 治疗及疗效分析 所有患者均给予喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素、利福平三联治疗,肝肾损伤患者改利福平为多西环素,疼痛患者给予洛索洛芬分散片抗炎止痛,发热患者给予物理或药物降温,出院给予多西环素和利福平口服,总疗程至少12周,之后根据病情决定是否停药,期间密切监测患者肝功能、肾功能、血常规及是否出现不良反应。疗效判定参照《布鲁氏菌病防治手册》[6],分为治愈、好转、无效、复发。

2 结果

2.1 一般情况 布病性胸锁关节炎患者共14例,其中男性11例,女性3例,年龄11～56岁。

2.2 流行病学史 农村患者10例,牧区患者4例。14例均有明确接触牛羊流行病学史。

2.3 实验室检查 14例均RBPT和SAT阳性(SAT 1∶50++ 2例,1∶100++ 3例,1∶400++ 5例,1∶800++4例)。14例患者均完成血培养检查,其中血培养可疑布鲁氏菌5例。CRP升高14例,ESR升高10例。RBC减少7例,HGB降低7例,WBC减少3例,PLT减少1例。ALT升高3例,AST升高2例。见表1。

2.4 临床特征及临床分期 14例患者均有关节疼痛症状,其中左侧胸锁关节疼痛7例,右侧胸锁关节疼痛5例,双侧胸锁关节疼痛2例;伴肩关节疼痛患者5例,踝关节疼痛3例,膝关节疼痛3例,腰椎疼痛2例,手指关节疼痛2例,髋关节疼痛1例,胸椎疼痛1例。发热10例,乏力10例,多汗6例,寒战5例,咽痛1例。见表2。其中1例11岁儿童布病性胸锁关节炎见图1。胸锁关节肿痛14例(见图2),皮温高14例,脾大4例,淋巴结肿大3例。布病急性期患者11例,慢性期患者3例。

图1 儿童布病性胸锁关节炎

表2 14例患者临床基本情况及疗效

图2 患者胸锁关节肿痛

2.5 影像学检查 10例患者完成胸锁关节彩超检查,其中胸锁关节脓肿2例(见图3),胸锁关节肿胀、滑膜增厚4例,胸锁关节积液5例。2例患者完成胸锁关节CT检查,其中胸锁关节感染性病变1例,锁骨骨破坏1例(见图4)。4例患者完成胸锁关节MRI检查,其中胸锁关节脓肿1例,胸锁关节炎3例(图5)。3例患者完成同位素骨扫描检查,其中胸锁关节骨代谢活跃2例(图6)。14例患者中伴其他部位关节病变8例,其中完成MRI检查4例(肩关节积液2例,踝关节积液1例,髋关节积液1例),完成骨扫描3例(脊柱炎2例,膝关节炎2例,肩关节炎1例)。

图3 彩超提示患者右侧胸锁关节脓肿

图4 患者胸部CT可见右侧锁骨破坏

图5 MRI提示双侧胸锁关节炎

图6 骨扫描提示患者左侧胸锁关节炎伴双肩、右膝关节炎

2.6 治疗疗效 经12周足量、规范、联合用药后,14例患者均有临床症状、临床体征、实验室检查、影像学检查好转或恢复正常,其中治愈10例(见图7),3例胸锁关节脓肿患者治疗12周后脓肿明显减小,用药24周后治愈,1例胸锁关节脓肿伴骨破坏患者内科治疗炎症指标下降后,完成手术治疗,术后继续抗感染治疗。14例患者均治疗结束后随访6个月,病情未见反复,预后良好,无药物不良反应,有效率达100%。

图7 患者治疗2个月前后对比

3 讨论

布病可侵犯全身各个器官,骨关节系统损伤是布病最常见的并发症之一,但各个关节的感染率不同,骶髂炎的发病率约为2%～45%,脊柱炎的发病率约为2%～60%[2],周围性关节炎的发病率14%～26%[1],以累及膝、髋、肘、腕等关节最常见[7],而关节脓肿是布病的罕见并发症,进展缓慢,可引起包膜糜烂[8]。引起胸锁关节病变的原因多为感染、风湿相关疾病、外伤等,其中感染常见病原菌为铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌,布鲁氏菌感染所致的胸锁关节炎或胸锁关节脓肿较为少见[9],单独报道较少。Ebrahimpour等[8]报道确诊的464例布病骨关节损伤中,胸锁关节损伤21例(4.5%)。Hasanjani等[10]报道469例成年布病患者中,胸锁关节炎患者2例(0.7%)。本科2013年8月—2023年2月入院治疗布鲁氏菌病性骨关节损伤患者共924例,其中胸锁关节炎患者14例,发病率仅占我科布病骨关节损伤患者的1.52%,远低于脊柱关节、髋关节、膝关节、踝关节等关节部位感染发病率。

非特异性症状和多变的临床特征往往会延误疾病的诊断[11],临床上常被误诊为风湿性疾病、其他细菌引起的胸锁关节感染或胸锁关节结核等[12],出现误诊误治情况,延误病情。李超峰等[13]报道1例布病胸锁关节炎误诊1年形成胸锁关节脓肿病例。郭正印等[14]报道3例布病胸锁关节炎病例中,2例因早期未查明原因而延治误治,1例早期误诊为骨髓瘤。总结本组14例病例,单纯胸锁关节疼痛患者仅1例,其余13例均伴发热、乏力、肝损伤、血液系统损伤、多关节疼痛等全身多处病变。≤30 d内确诊患者8例,其中≤7 d确诊仅1例,2例以发热为首发症状的患者因误诊为感冒而延误确诊时间;6例患者≥90 d确诊,其中确诊时已发展成慢性布病关节炎患者3例(病程>6个月),6例患者中有1例早期被误诊为风湿相关疾病,1例合并脊柱炎被误治为腰椎间盘突出,1例因延误治疗合并脊柱炎及胸锁关节脓肿,1例因延误治疗出现胸锁关节脓肿伴骨破坏。本组14例病例多数出现延治、误治情况,在临床诊疗过程中若发现胸锁关节肿痛伴发热患者,需仔细追问流行病学史,给予布病试管凝集试验及血培养等检查。

本组14例病例均在日常生活中存在牛羊接触史,其中13例为畜牧业工作者,1例儿童患者,男性患者多于女性患者。Zamani等[15]报道儿童布病性骨关节侵犯多以膝关节(45%)及髋关节(29%)为主,儿童胸锁关节侵犯较为罕见。本研究收集本科近10年住院病例,仅1例儿童胸锁关节炎患者,发病率小于0.1%。关节疼痛是布病性胸锁关节炎患者主要就诊原因,其关节症状多表现单侧胸锁关节疼痛,且伴随外周多关节疼痛,其中以伴随同侧肩关节疼痛最多见。胸锁关节炎多存在于布病急性期患者,本组14例患者有10例存在发热,其他临床症状主要为乏力、多汗、寒战等,临床体征以关节胸锁关节红、肿、热、痛,脾大、淋巴结肿大常见,实验室检查以炎性指标升高最多见,且伴血液系统损伤、肝损伤表现,与急性期布病患者并发症相符。

影像学检查有助于协助判断胸锁关节感染情况,其中超声检查可探及低回声或无回声,有助于穿刺定位及确定脓肿大小、范围。CT检查可见胸锁部肿块,锁骨局部破坏,周围可见骨块影,CT对骨质破坏、脓肿形成等征象发现较敏感[16]。MRI对于早期病变较其他检查敏感,早期可见胸锁关节骨质、关节间隙及周围软组织异常信号及骨髓水肿,与文献[17-18]报道相符。骨扫描可见胸锁关节骨代谢异常活跃,对于存在多关节疼痛患者有助于明确全身关节炎症及感染情况,El-Desoukid[19]对214例布病骨关节症状患者进行骨扫描,发现其中32例患者有胸锁关节骨代谢异常征象,但多数患者就诊时未主动描述胸锁关节症状,仅查体时存在压痛,表明骨扫描可辅助多关节感染及症状不明显的胸锁关节炎患者定位感染部位。

对于布病性胸锁关节炎患者,一旦确诊,应采取早期、足量、足疗程联合抗感染治疗,同时对症抗炎止痛、退热、保肝降酶等,一般预后良好[5],但若病情延误出现化脓性感染或骨质破坏,需外科手术治疗[20]。本组14例患者中,有1例出现脓肿及骨质破坏手术治疗,术后抗感染治疗恢复良好,未再复发。对于布病性胸锁关节炎患者,一般治疗疗程时间较长,部分患者依从性较差,临床上应做好对患者的宣传教育,鼓励患者完成治疗疗程,改善患者预后。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。