硬通道硬膜下穿刺预减压联合开颅术治疗急性硬膜下血肿并脑疝的疗效

马洪鑫 戚贵军 卢璐祥

（滕州市中心人民医院神经外科，山东 枣庄 277500）

急性硬膜下血肿是一种由于颅脑外伤导致的疾病，会出现硬膜下腔与脑部表面的血肿的状况[1]。其在脑外伤患者中发生率较高，发病率超过70%。急性硬膜下血肿的病情复杂，病情发展速度较快，具有较高的病死率以及残疾率[2]。对于年龄较大的患者，若枕后着力或者额前部着力等情况，很容易导致颅腔内脑组织位移，甚至发生伤口撕裂，皮质血管破裂，进而造成血肿的状况。脑疝是一种由于多种原因导致颅脑内部的腔室的压力提高的疾病，在脑脊液循环出现障碍后，会对脑部的功能区域造成压迫，进而发生神经功能异常的症状[3-4]。近年来，急性硬膜下血肿并脑疝患者不断增多，与单纯脑疝或者单纯急性硬膜下血肿相比，合并2种疾病患者的病死率更高，往往预后状况较差[5-6]。脑疝时间越长，患者的预后状况越差，脑部的受损程度越严重。在临床上传统治疗方法为标准外伤大骨瓣开颅术治疗，但治疗后患者身体恢复较差，治疗效果不理想，会对患者的身体造成较大的损伤，还具有较高的致死率、致残率[7]。使用硬通道硬膜下穿刺预减压联合开颅术治疗的效果更好。其中硬通道硬膜下穿刺预减压属于微创手术，经治疗后可降低患者的颅内压，联合手术治疗可大大增强手术效果。本研究选择2022年6月至2023年6月治疗的急性硬膜下血肿并脑疝患者80例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022年6月至2023年6月治疗的急性硬膜下血肿并脑疝患者80例。对照组年龄（47.57±1.96）岁，男20例，女20例。试验组年龄（49.75±1.97）岁，男21例，女19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①患者经过磁共振检测以及X线断层检测确诊为急性硬膜下血肿合并脑疝。②患者发病时间＜6 h。③患者了解研究内容后，同意参与研究。排除标准：①患者存在脑干损伤的病史。②患者具有多个脏器功能衰竭的疾病。③患者存在凝血功能障碍的疾病。

1.2 方法 对照组使用标准外伤大骨瓣开颅术治疗，术中采用全身麻醉，气管插管，常规消毒铺巾。手术切口在患者的颧弓上耳屏前缘1 cm的位置，并向耳郭的位置进行延伸，在顶骨的正中线位置结束。手术的整个皮瓣长度达到36 cm，沿正中线向前达到额部发际位置，在骨瓣位置用铣刀锯开，作一12～14 cm的骨窗面，彻底游离这一区域的骨瓣。顶部骨瓣在打开过程中需在顶骨的正中线进行操作。将患者的硬脑膜进行剪开，将额叶、顶叶、前颅窝、颞叶、中颅窝部位充分显露出来，将硬膜外血肿进行彻底清除，然后彻底止血，在硬膜下放置引流管，在手术过程中置入有创颅内压监测仪（美国强生公司，Codman82-6635型），对患者的颅内压进行实时采集。在手术完成后，应用硬脑膜补片（北京佰仁医疗科技股份有限公司，Biodesign Surgisis），与原有的硬脑膜缝合，将硬脑膜的外腔扩大，进而提高减压的效果，将创口关闭。试验组使用硬通道硬膜下穿刺预减压联合开颅术治疗。在患者进入医院后，将急诊准备工作做好。首先，在患者床边，医师需要实行紧急的硬通道的硬膜下穿刺预减压手术治疗，通过CT检查明确血肿的位置后确定目标靶点。检测过程中应用的设备为64排128层的螺旋CT扫描仪（通用电气医疗公司，Optima CT660）。在CT引导下，探查头颅中血肿的位置，采用浸润麻醉，通过硬通道穿刺针进行穿刺操作，在靶点的位置进行钻孔操作，将硬脑膜后钻透，将盖钻取出，通过针体连接引流管、引流袋，促进血肿引出。之后对患者使用急诊开颅手术，手术方式与对照组相同。

1.3 观察标准 观察两组的治疗效果，并发症发生率、致死率、致残率，生活质量评分，术后1、7 d的颅内压，引流时间，手术时间以及住院时间，苏醒时间的情况。①疗效判定标准。显效：患者治疗后的颅内压降低达到正常值，无死亡，残疾的状况，身体预后状态良好。有效：患者治疗后的颅内压降低出现明显降低，死亡，残疾人数较少。无效：患者治疗后，患者临床症状，颅内压未见明显改善。②并发症主要包括颅内压升高、恶性脑膨出。③生活质量：主要评估躯体功能（10个项目，10～30分），机体疼痛（2个项目，2～12分），社会功能（2个项目，2～10分），总健康（5个项目，5～25分），生命力（4个项目，4～24分），情感角色（3个项目，3～6分），躯体角色（4个项目，4～8分），心理健康（5个项目，5～30分）8个维度，分数越高表示患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0软件分析统计本文数据，计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 两组的治疗总有效率相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组并发症发生率、致死率、致残率比较 对照组中有7.50%发生恶性脑膨出，有7.50%出现颅内压增高；试验组中有2.50%发生恶性脑膨出，有0.00%出现颅内压增高；差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组的并发症发生率、致死率以及致残率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生率、致死率、致残率比较[n（%）]

2.3 两组苏醒后、出院前的生活质量评分比较 苏醒后，两组的生活质量评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）。出院前，两组的生活质量评分相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组苏醒后，出院前的生活质量评分比较（分，）

表3 两组苏醒后，出院前的生活质量评分比较（分，）

2.4 两组的术前、术后1 d、术后7 d的颅内压比较 术前，两组的颅内压相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1、7 d，两组的颅内压相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术前、术后1 d、术后7 d的颅内压比较（）

表4 两组术前、术后1 d、术后7 d的颅内压比较（）

2.5 两组的引流时间、手术时间以及住院时间比较 两组的引流时间、手术时间以及住院时间相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组的引流时间、手术时间以及住院时间比较（）

表5 两组的引流时间、手术时间以及住院时间比较（）

2.6 两组的患者的苏醒时间的情况 对照组中有15.00%在3 d内苏醒，有42.50%在3～15 d苏醒，有42.50%苏醒时间超过15 d；试验组中有37.50%在3 d内苏醒，有55.00%在4～14 d苏醒，有7.50%苏醒时间超过15 d；差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者的苏醒时间比较[n（%）]

3 讨论

急性硬膜下血肿是一种临床上由于颅脑损伤导致的继发性损伤的疾病。颅脑损伤的发生与暴力具有直接的关系，如交通事故、高处坠落等[8]。急性硬膜下血肿是由于不同程序的压迫颅脑组织导致的神经异常的疾病，患者在发病后颅内压会快速增加，病情发展速度较快，在短时间内会形成脑疝，进而加重病情。随着病情加重，脑疝的发生风险增加[9]。随着脑疝的进一步发展，会对颅脑组织造成进一步损伤，进而发生脑血流量不足，脑灌注压降低，脑组织缺氧缺血加重等症状[10]。脑部缺氧缺血状态会导致脑组织坏死，进而增加脑水肿范围，增加细胞液的渗出，进而形成恶性循环，加重病情[11]。根据颅内体积以及压力的曲线发现，急性硬膜下血肿合并脑疝的患者的脑脊液下降概率中每下降1 mm，表示颅内压会降低0.4 kPa[12]。因此，早期对急性硬膜下血肿合并脑疝患者进行减压操作，有利于改善患者预后情况[13]。在传统手术治疗中，多使用标准外伤大骨瓣开颅术，在清除血肿中具有较好的效果，能够彻底清除颅内的血肿，还可以将额叶位置，顶叶位置，前颅窝部位，颞叶部位，中颅窝部位的血肿进行彻底的清除[14-15]，继而将颅底出血以及颅前窝遏制住，修复发生撕裂的硬脑膜，预防脑脊液渗出。手术可将硬膜下的血肿完全消除掉，还可以通过去骨瓣的方式达到减压的目的，可在短时间内将颅内压的水平降下来，提高颅内压的自我调节能力，降低患者的病死率，预防恶性脑膨出。在创伤性急性硬膜下血肿合并脑疝患者治疗过程中，脑疝的病程越短，颅内压降低速度越快，对患者身体的危害更小，可及时为脑部提供足够的血氧，减轻脑部缺氧的状况。传统开颅手术，虽然可以达到减压的作用，但由于患者已经发生脑疝，若颅内压的降低速度过快会加重病情，诱发缺血性损伤，增加恶性脑膨出的风险。因此，在治疗中必须平均的降低颅内压，预防恶性脑膨出的风险。在传统开颅手术治疗过程中仍然具有较高的致死以及致残率，患者在治疗过程中从颅脑CT检测到开颅减压手术需要经过2 h以上，会大大增加脑疝对患者的损伤，甚至造成神经元的凋亡，威胁患者的生命安全。在开颅手术前使用硬通道硬膜下穿刺预减压治疗，可提高治疗效果。通过硬通道硬膜下穿刺预减压治疗，能够更加精准的确定硬膜下血肿的位置、大小，使用微创的方法建立颅内外的通道，减轻对患者身体的损伤。在手术中需要安全、有序的将局部的硬膜下血液以及脑脊液清除掉，在手术前先降低颅内压，为开颅手术做好准备工作，提供合适的条件，预防开颅手术中减压速度较快而增加恶性脑膨出的风险。使用硬通道硬膜下穿刺预减压治疗时，可抽吸掉硬膜下的血肿，通过多个步骤进行操作，并非一次完成。因此，能够逐步的降低颅内压，不会进一步的压迫颅脑组织，可以促进脑部的血液循环。经过手术前的预减压操作后，可以减轻对神经的损伤。使用硬通道硬膜下穿刺预减压联合开颅术，在早期进行减压操作，可降低患者颅内压，通过CT检测可更好地确定血肿位置，采用浸润麻醉，通过硬通道穿刺针进行穿刺操作，将硬脑膜后钻透，将盖钻取出，通过针体连接引流管，引流袋，促进血肿引出。在降低血肿压迫后，再进行开颅手术，能够有效提高手术效果，改善预后，降低并发症发生率，缩短住院时间、苏醒时间。本研究使用硬通道硬膜下穿刺预减压联合开颅术治疗患者的治疗效果较高，颅内压增高，恶性脑膨出等并发症发生率较低、致死率较低、致残率较低，躯体功能，躯体角色，机体疼痛，总健康，生命力，社会功能，情感角色以及心理健康等生活质量评分较高，术后1、7 d的颅内压较小，引流时间、手术时间、住院时间较短，苏醒时间超过15 d的患者较少。

综上所述，在急性硬膜下血肿并脑疝患者中使用硬通道硬膜下穿刺预减压联合开颅术治疗，可提高治疗效果，降低并发症发生率，改善生活质量，缩短住院时间，苏醒时间，降低致死率以及致残率。