基于SEER数据库的Lauren分型胃腺癌患者的术前全身性治疗疗效分析

黄裕涵 孙国平

胃癌（GC）是一种常见的恶性实体肿瘤，预后较差，转移风险及死亡率均较高，其恶性程度也位于各癌种前列[1]。世界卫生组织（WHO）于2020年所统计的数据中，胃癌新发病例数为第5 位，死亡病例数为第4 位[2]。胃癌患者的病理类型中最常见的是腺癌。胃癌根据是否存在腺体生长模式，将分为肠型和弥漫型。在后来的发展中，将不能被经典Lauren分型归类的胃癌分为混合型和实性型[3]。因其各类亚型在生物学、流行病学上体现出的明显差异，目前这种组织学分型已成为胃癌最常用的分型之一。近年来，胃癌的治疗方式发展迅速，其中，新辅助治疗已证实可为胃癌患者提供生存获益[4]。本研究通过搜集并使用美国国立癌症研究所建立的监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库中Lauren分型胃腺癌的临床病理资料，分析了Lauren分型胃腺癌患者的生存及预后之间的关系，可为不同组织学类型的胃腺癌的治疗决策和随访策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性队列研究，通过使用SEER*Stat软件（ 版本8.4.0.1），检索SEER数据库中的Lauren分型胃腺癌患者，并收集其临床病理及预后资料。研究初步纳入38054例Lauren分型胃腺癌患者。按以下纳排标准，最终纳入11127 例Lauren分型胃腺癌患者。①纳入标准：自2010 年-2019 年为止诊断为胃腺癌的患者；有明确的Lauren组织学分型；原发灶有且仅有一个。②排除标准：排除无明确肿瘤相关信息的患者（n=13997）；排除肿瘤分期为Ⅰ期、Ⅳ期的患者（n=12759）；排除无明确随访结果的患者（n=171）。

1.2 方法 本研究主要分析经典Lauren分型中的肠型及弥漫型胃腺癌患者的临床、病理等相关数据，使用了国际肿瘤疾病分类鉴别肠型或弥漫型胃腺癌患者。在与WHO分型相参照的基础下，肠型胃腺癌包括癌（M8010/3）、腺癌（M8140/3）、管状癌（M8211/3）和肠型腺癌（M8144/3）。同时，弥漫型胃腺癌包括印戒细胞癌（M8490/3）、弥漫型癌（M8145/3）和皮革胃（M8142/3）[5-6]。

1.3 数据/指标采集 从SEER数据库中提取的患者的临床及病理变量包括：年龄、性别、种族、肿瘤原发部位，美国癌症联合会（AJCC）制定的TNM分期、T分期、N分期、放疗、化疗、治疗。主要观察的预后指标为总生存期（OS）和癌症特异性生存期（CSS）。CSS被定义为从癌症诊断或开始治疗日期到由癌症引起死亡的日期的时间长度[6]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计学软件学分析数据。为提高肠型与弥漫型胃癌患者两组数据之间的可比性，使用倾向评分匹配（PSM），并通过R语言软件实现（P＞0.05[7]表示平衡。使用多变量逻辑回归模型，计算每个患者的倾向评分，以消除混杂因素影响）。采用皮尔逊卡方检验评估其有关分类变量的关联关系。分析Lauren分型中各亚型的临床资料时，无序分类变量采用卡方检验，有序分类变量采用秩和检验。此外，采用Kaplan-Meier法进行生存分析并计算疾病生存率，使用Log-rank检验比较生存率。建立多因素COX风险回归模型得出影响患者生存的因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者临床病理特征 经PSM配对，共得到5736 例Lauren分型胃腺癌患者入组。两组患者的年龄、性别、种族、原发部位等，差异均无统计学意义（P＞0.05），PSM后的肠型和弥漫型之间组间差异较前缩小，临床特征可比性和平衡性较前提升。匹配前后基线数据见表1。

表1 Lauren分型胃腺癌患者的临床病理特征 例(%)

2.2 经术前治疗的Lauren分型患者的预后影响因素分析

2.2.1 生存情况 5736 例Lauren分型胃腺癌患者的中位OS为22 个月（95%CI：20.894-23.106个月），中位CSS为24 个月（95%CI：22.667-25.333 个月），其中，1 年、3 年、5 年累积OS分别为61.47%、24.53%、12.83%。Kaplan-Meier曲线分析及Logrank检验显示：肠型胃腺癌患者OS及CSS均较弥漫型胃腺癌患者好（P＜0.05），见图1；术前全身性治疗胃癌患者OS及CSS较未术前全身性治疗胃癌患者好（P＜0.05），见图2。

图1 肠型及弥漫型胃癌患者的Kaplan-Meier生存曲线

图2 胃癌患者术前治疗的Kaplan-Meier生存曲线

2.2.2 预后影响因素分析—单因素分析 单因素分析（Log-rank检验）结果显示：年龄、种族、原发部位、AJCC分期、T分期、N分期、放疗、化疗、术前全身性治疗、Lauren分型是影响胃腺癌的预后因素（P＜0.05）。见表2。

2.2.3 预后影响因素分析—多因素分析 选取单因素分析有统计学差异的变量，进行多因素COX回归分析，设定分类协变量为年龄＜60岁、白人、贲门、Ⅱ期、T1期、N0期、接受化疗、接受放疗、接受术前全身性治疗、肠型胃癌。结果显示：年龄、种族、原发部位、AJCC分期、T分期、N分期、化疗、放疗、术前全身性治疗、Lauren分型是影响Lauren分型胃腺癌患者预后的独立因素（P＜0.05）。见表3。

表3 Lauren分型胃癌患者的多因素COX回归分析

3 讨 论

3.1 本文研究结果总结及分析 本研究通过收集SEER数据库数据，并对其进行统计分析，其中，生存分析提示肠型胃腺癌患者总生存及肿瘤特异性生存较弥漫型胃腺癌患者好；术前全身性治疗胃癌患者总生存及肿瘤特异性生存较未术前全身性治疗胃癌患者好。结合Log-rank单因素分析及COX多因素回归分析得出，年龄、种族、原发部位、AJCC分期、T分期、N分期、化疗、放疗、术前全身性治疗、Lauren分型是影响Lauren分型胃腺癌患者预后的独立因素。上述结果提示，肠型较弥漫型胃腺癌患者有更好的预后，而术前治疗可以为Lauren分型胃腺癌患者带来更好的生存，可为临床决策及预后分析提供一定程度的支持。具体治疗方式的选择可根据因各类分型之间存在可能的免疫表型上的差异做进一步研究探讨。

3.2 本研究的局限性 虽然本研究于SEER数据库收集了大量临床数据，但也因此存在一定的偏倚和局限性。第一，SEER数据库中缺乏每种治疗的细致、具体的信息，无法定义新辅助治疗。第二，SEER数据库中报告的治疗方式未考虑事件发生的时间，且外科手术并不一定指根治性手术。第三，本研究亚裔人种并不占多数，可能无法较好地反映我国Lauren分型胃腺癌患者的临床特征及预后。第四，作为一项对既往资料的研究分析，一些可能存在的混杂因素难以被排除，导致该研究仍存在一些可能的偏倚。

本文研究结果与目前多数研究相比，Lauren分型的各组织学亚型的预后中肠型预后较好这一观点基本相符，但具体预后相关因素仍未有明确共识，存在部分分歧，需要更多的研究以阐明。因本研究存在局限性因素，为更好地探求Lauren分型胃癌的预后及治疗敏感性，需要进一步行临床试验设计，明确术前治疗特定方式、化疗方案、放疗方案、手术术式等信息，从而验证不同Lauren分型胃腺癌在经术前全身性治疗后的预后及生存分析。