中国全身性感染的流行病学研究

杜 斌 翁 利

(中国危重病医学临床研究协作组， 北京协和医院内科重症监护病房，北京 100730)

全身性感染是危重病患者的首要死亡原因[1-2]。在过去20年间，有关全身性感染的临床诊治取得了诸多进展。然而，美国的流行病学研究显示，全身性感染的发病率逐年升高，从1979年的82.7例/10万人增加到2009年的535例/10万人[3-4]，年发病人数已经超过急性心肌梗死及卒中[5]。与此同时，尽管上述患者的住院病死率逐年降低[3]，但由于发病人数增加，因而全身性感染的年死亡患者数仍不断攀升。2016年发表的一项系统回顾[6]显示，近10年来，高收入国家和地区全身性感染的发病率约为437例/10万人(95%CI，334～571)，住院病死率为17%。据此估计，全球每年新发全身性感染患者3 150万例，死亡530万例，已经成为严重的公共卫生负担。该研究[6]还指出，中低收入国家尚缺乏全身性感染基于人口的流行病学资料，因而妨碍了对于全身性感染疾病负担的准确评估。本综述旨在总结有关中国全身性感染的流行病学研究结果，为有关全身性感染防控策略的制订与实施提供基础数据。

1 基于重症监护病房(intensive care unit， ICU)的全身性感染流行病学研究

对于中国ICU中全身性感染的流行病学的系统研究为数不多，而且仅限于严重全身性感染和(或)感染性休克[7]。2004年12月至2015年11月，由10所大学医院外科ICU参加的前瞻多中心队列研究[8]显示， 3 665名患者中，318例(8.7%)罹患严重全身性感染，严重全身性感染患者中位年龄64岁，65%为男性，住院病死率48.6%，每名患者的平均住院医疗费用高达11 390美元，多因素分析表明，严重全身性感染患者死亡的独立危险因素包括年龄、恶性肿瘤、革兰阳性菌或真菌感染、急性生理评分以及序贯性器官功能衰竭评分(sepsis related organ failure assessment，SOFA)中的呼吸及循环功能评分。这是中国大陆进行的第一项全身性感染流行病学研究。然而，研究仅入选了外科ICU患者，因而显著低估了严重全身性感染的患病率。中国危重病临床研究协作组(China Critical Care Clinical Trials Group， CCCCTG)于2009年7月至9月进行了一项前瞻队列研究，在ICU住院日超过24 h的1 297例成年患者中，484例(37.3%)发生严重全身性感染和感染性休克，严重全身性感染患者住院病死率为33.5%，急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation， APACHE)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、血行性感染及恶性肿瘤是住院死亡的独立危险因素[9]。上述两项研究均在三级医院进行，无法代表中国所有ICU的情况。但是，与前者相比，CCCCTG的研究主要在综合ICU进行，所报告的严重全身性感染发病率与欧洲多国ICU的平均罹患率相似[10]。

基于ICU患者数据库进行的全身性感染流行病学研究，优点在于生理指标及实验室检查资料齐全，因而严重全身性感染和(或)感染性休克的诊断较为准确。然而，超过半数的全身性感染患者在普通病房接受治疗[11-12]，国内医院中这一比例高达86%[13]。因此，仅限于ICU患者进行的流行病学研究全身性感染尽管关注了病情最为危重的患者，但明显低估了全身性感染的发病率和病死率。

2 基于人口的全身性感染流行病学研究

随着国民经济的快速发展，中国的流动人口日益增长。2013年，全国流动人口为2.53亿，约占全国总人口的1/6[14]。如此众多的流动人口，将影响疾病发病率的分子(一定时期内新发病人数)及分母(同期内暴露人口数)，为全身性感染的流行病学研究带来巨大难题。

CCCCTG近期发表的研究[13]是国内唯一一项基于人口的全身性感染住院患者流行病学调查。研究场所为北京市西城区月坛街道，它是北京市西城区的15个行政区之一，面积4.11平方公里，下辖26个社区。笔者检索了2012年7月1日至2014年6月30日期间，北京市公共卫生信息中心数据库中西城区月坛街道常住人口的住院资料，并人工查阅了所有住院病历。在21 191例住院患者中，共有1 716例(8.1%)患者发生全身性感染。根据年龄及性别进行校正后，全身性感染的标化发病率为461例/10万人，病死率79例/10万人。据此推算，研究期间全国每年新发全身性感染成年患者486万人，死亡83万人。相较于全国13亿人而言，本研究不足13万人的样本量仅约万分之一，因而研究结果可能存在一定的偏倚。然而，本研究最显著的优点在于通过人工查阅住院病历，根据临床资料诊断全身性感染，其结果较采用国际疾病分类(International Classification，ICD)编码的研究更为准确，因此，研究结果为中国将来全身性感染的流行病学研究提供了参照指标。

CCCCTG正在进行的另一项全身性感染流行病学研究采用全国疾病监测系统死因监测系统(National Mortality Surveillance System， NMSS)数据。由中国疾病控制中心主导的NMSS始于1978年建立的综合疾病监测系统，至2013年，NMSS在全国已经设置了605个死因监测点，覆盖了全国24.3%的人口[15]。笔者根据2015年NMSS数据库中居民死因的ICD编码，确定与各种感染相关的所有死亡患者。初步统计结果表明，2015年NMSS数据库报告的1 938 430例死亡患者中，280 752例(14.5%)与感染相关，据此推算，2015年全国感染相关标化病死率为76.8例/10万人，即超过100万人死于感染相关疾病，在死因排序中仅次于心脑血管疾病和恶性肿瘤，位居第四位(翁利，数据尚未发表)。如前所述，由于上述结果受到ICD编码的影响，因而其准确性需要经过验证。

3 全身性感染存活者的长期预后

近年来，全身性感染患者的长期预后受到了越来越多的关注。研究[16]表明，全身性感染存活患者的生命质量受到影响。例如，将近80%的患者可发生神经认知功能缺陷；合并ARDS的患者可出现活动耐量下降，肺功能异常持续长达一年[17]。另外，全身性感染存活患者再入院风险远高于同龄的其他患者，长期病死率也显著增加[16]。

截至目前，中国仅有一项研究[18]对于全身性感染存活患者的长期生活质量进行了随访，研究显示，与年龄和性别匹配的社区居民相比，42例严重全身性感染存活者的生命质量下降，生理机能、活力、情感职能及精神健康均表现出不同程度的异常。这一发现印证了高收入国家相关研究[19]的结论，即全身性感染存活患者的长期预后问题，已经成为“潜在的公共卫生灾难”。

综上所述，尽管流行病学资料有限，但基于ICU和人口的研究资料仍表明，中国全身性感染的发病率和患病率与高收入国家和地区相似。全身性感染发病人数与死亡人数众多，长期预后不佳应当成为政府、医务界以及公众共同关注的公共卫生问题。另外，随着全身性感染新定义与诊断标准[2]的更新，需要进行更多的流行病学研究，进一步了解全身性感染的流行病学特征。

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