硬膜外腔麻醉与全身麻醉对老年髋关节置换术患者血流动力学、应激反应、认知功能影响比较

黎仕焕, 李 繁, 王焕亮, 陈晓芳, 刘丽丽

海南医学院第二附属医院 麻醉科,海南 海口 570311

髋关节置换术可有效矫正畸形,改善关节功能,是股骨颈骨折、股骨头坏死等患者的首选术式,但老年患者基础疾病多,对手术的耐受差,易出现明显的应激反应,增加术后认知功能障碍风险[1]。有研究发现,老年患者是术后认知功能障碍的高危人群,且病情呈可逆性、波动性[2]。有学者认为,麻醉会对老年手术患者的中枢神经系统造成影响,不同麻醉方案对患者的认知功能影响不同[3]。全身麻醉可有效通气和供氧,但会损伤大脑海马区,影响中枢神经系统,而硬膜外腔麻醉具有麻醉起效快、镇痛完善、肌松效果理想等优势,有利于减轻对认知功能的损害[4]。本研究旨在比较硬膜外腔麻醉与全身麻醉对老年髋关节置换术患者血流动力学、应激反应、认知功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取海南医学院第二附属医院自2020年4月至2023年1月收治的接受髋关节置换术的94例患者为研究对象进行前瞻性研究。纳入标准:接受髋关节置换术,年龄>60岁;术前认知功能正常;美国麻醉医师协会分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准:伴语言障碍、精神疾病;伴脏器功能障碍;伴严重感染性疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤;伴免疫功能、凝血功能障碍;有卒中病史及酒精、药物滥用史;对麻醉药物过敏。将患者随机分入硬膜外腔麻醉组和全身麻醉组,每组各47例。硬膜外腔麻醉组中,男性25例,女性22例;平均年龄(65.44±3.17)岁;平均体质量指数(22.32±2.42)kg/m2;平均术前简易精神状态量表评分(26.87±1.94)分;学历小学及以下18例,初中及高中22例,大专及以上7例;股骨颈骨折33例,股骨头坏死14例;合并糖尿病10例,高血压16例,冠心病7例。全身麻醉组中,男性27例,女性20例;平均年龄(66.10±3.35)岁;平均体质量指数(22.19±2.21)kg/m2;平均术前简易精神状态量表评分(27.06±1.78)分;学历小学及以下21例,初中及高中20例,大专及以上6例;股骨颈骨折37例,股骨头坏死10例;合并糖尿病12例,高血压15例,冠心病9例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

1.2.1 硬膜外腔麻醉组 采用硬膜外腔麻醉。患者取侧卧位,硬膜穿刺置管于腰椎2～3椎间穿刺,后转为平卧位,注入2%利多卡因3 ml,间隔约10 min确认导管是否在硬膜外腔,麻醉平面控制在胸椎10以下,根据麻醉平面高低依次注入0.75%左布比卡因和2.00%利多卡因的混合液3～8 ml。根据患者血压调整输液速率。3例血压低于基础值30%注入5.00 mg麻黄碱;2例镇静不完全静脉注射10.00 μg舒芬太尼;2例欠合作静脉注射0.04 mg/kg咪达唑仑。

1.2.2 全身麻醉组 采用全身麻醉。使用0.40 μg/kg舒芬太尼、0.30 mg/kg依托咪酯、0.04 mg/kg咪达唑仑、0.20 mg/kg顺阿曲库铵进行麻醉诱导,气管插管。使用1%～3%七氟醚吸入合并瑞芬太尼[0.1～0.2 mg/(kg·min)]持续输注进行麻醉维持。间断静脉推注顺阿曲库铵维持肌松。麻醉过程中维持患者呼吸[潮气量8～10 ml/kg,通气频率12～14次/min,维持呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。

1.3 观察指标 比较两组的术中指标,麻醉前(T0)、切皮时(T1)、手术开始30 min(T2)、术毕(T3)的血流动力学指标,T0、T3、术后12 h(T4)、术后24 h(T5)的应激反应指标,术后认知功能障碍和不良反应发生情况。采集患者外周静脉血3 ml,3 000 r/min离心10 min,取上清液,采用荧光法检测去甲肾上腺素、皮质醇水平,采用放射免疫法检测内皮素水平。于术后3、7 d采用简易精神状态量表评估患者的认知功能,总分0～30分,术后评分较术前下降≥2分判定为术后认知功能障碍。

2 结果

2.1 两组术中指标比较 硬膜外腔麻醉组麻醉时间、出血量、输液量分别为(2.79±0.55)h、(311.89±47.22)ml、(1.66±0.32)L,全身麻醉组分别为(2.68±0.61)h、(324.48±51.10)ml、(1.72±0.36)L,差异无统计学意义(P>0.05)。硬膜外腔麻醉组输血14例(29.8%)、低血压6例(12.8%),全身麻醉组输血17例(36.2%)、低血压8例(17.0%),两组术中输血和低血压发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组不同时间点血流动力学指标比较 硬膜外腔麻醉组和全身麻醉组T1、T2的平均动脉压、心率、血氧饱和度均低于T0,且全身麻醉组T1、T2的平均动脉压、心率、血氧饱和度均低于硬膜外腔麻醉组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学指标比较

2.3 两组不同时间点应激反应指标比较 硬膜外腔麻醉组和全身麻醉组T3、T4、T5的血清去甲肾上腺素、皮质醇、内皮素水平均高于T0,且全身麻醉组T3、T4的血清去甲肾上腺素、皮质醇、内皮素水平均高于硬膜外腔麻醉组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点应激反应指标比较

2.4 两组术后认知功能障碍及不良反应发生情况比较 硬膜外腔麻醉组和全身麻醉组术后3 d认知功能障碍发生率分别为6.4%(3/47)和21.3%(10/47),全身麻醉组术后3 d认知功能障碍发生率高于硬膜外腔麻醉组,差异有统计学意义(P<0.05)。硬膜外腔麻醉组和全身麻醉组术后7 d认知功能障碍发生率分别为4.3%(2/47)和12.8%(6/47),差异无统计学意义(P>0.05)。硬膜外腔麻醉组发生恶心呕吐3例(6.4%)、嗜睡3例(6.4%)、头痛2例(4.3%),全身麻醉组发生恶心呕吐3例(6.4%)、嗜睡1例(2.1%)、头痛2例(4.3%),两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

与年轻患者比较,老年患者由于身体机能退变,麻醉期间的血流动力学稳定性相对更差,易产生多种并发症,围术期风险增大,因此应选择安全、有效的麻醉方案。有研究报道,全身麻醉是一种快通道麻醉方法,可一定程度地阻断手术伤害性刺激向中枢传导,抑制应激反应[5]。硬膜外腔麻醉为局部麻醉,通过将麻醉药物注入硬膜外腔而阻滞脊神经根,达到麻醉效果[6]。本研究结果显示:两组麻醉时间、出血量、输液量、术中输血和低血压发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组T1、T2的平均动脉压、心率、血氧饱和度均低于T0,且全身麻醉组T1、T2的平均动脉压、心率、血氧饱和度均低于硬膜外腔麻醉组,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,硬膜外腔麻醉组的术中血流动力学相对稳定。分析原因,相较于全身麻醉,硬膜外腔麻醉对交感神经产生的阻滞作用有助于扩张血管,增加下肢血流,抑制血小板聚集、黏附,维持术中平稳血流动力学[7-8],此外,硬膜外腔麻醉属于局部麻醉,只进行部分区域的神经阻滞,与全身麻醉比较,对血流动力学的影响更轻,因此,术中生命体征更平稳[9]。

手术造成的伤害刺激会穿入神经到达大脑皮层,刺激丘脑-垂体-肾上腺皮质轴并提高交感-肾上腺髓质系统的兴奋性,诱发应激反应,促进交感神经分泌更多的去甲肾上腺素、皮质醇、内皮素等[10-11]。长时间应激反应会使大脑海马区等激素受体区域长时间处于亢奋状态,对重要脏器、神经系统等造成损伤,使血管壁内皮细胞功能发生改变,严重时会增加血栓栓塞风险,甚至影响远期预后[12-13]。本研究结果显示:硬膜外腔麻醉组和全身麻醉组T3、T4、T5的血清去甲肾上腺素、皮质醇、内皮素水平均高于T0,且全身麻醉组T3、T4的血清去甲肾上腺素、皮质醇、内皮素水平均高于硬膜外腔麻醉组,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,硬膜外腔麻醉组对机体应激反应的抑制作用更好。分析原因,硬膜外腔麻醉的麻醉药物更为集中,对手术部位产生的疼痛及创伤刺激的阻滞作用更强,可有效抑制疼痛刺激向中枢神经传导,减轻应激反应,抑制去甲肾上腺素、皮质醇、内皮素的释放[14-15]。

麻醉对术后认知功能障碍的影响机制尚不明确,目前多认为与麻醉造成大脑代谢水平下降、血流量减小而造成部分脑细胞改变甚至死亡有关[16-17]。因此,术后虽然麻醉已结束,但大脑仍未恢复正常状态,认知功能会受到影响。本研究结果显示:全身麻醉组术后3 d认知功能障碍发生率高于硬膜外腔麻醉组,差异有统计学意义(P<0.05);两组术后7 d认知功能障碍发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这提示,硬膜外腔麻醉对认知功能的影响更轻。分析原因,硬膜外腔麻醉的麻醉药物直接作用于硬膜外腔,在血液中的代谢较慢,与全身麻醉比较,能有效减轻麻醉药物对大脑代谢的影响,从而弱化麻醉药物对神经递质、脑血流量等产生的附加效应,降低术后认知功能障碍风险[18-19],同时,硬膜外腔麻醉不会对呼吸循环产生较大影响,可避免生理功能紊乱对神经系统的影响,且能够阻滞传入神经,减轻中枢神经系统炎性反应造成的神经系统损伤[20-21]。本研究中,两组恶心呕吐、嗜睡、头痛等不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这提示,硬膜外腔麻醉的安全性与全身麻醉相当,不会引起严重不良反应,患者可耐受。

综上所述,与全身麻醉比较,采用硬膜外腔麻醉可使老年髋关节置换术患者术中血流动力学更稳定,应激反应更轻,对认知功能的影响更小。