肿瘤国际疾病分类编码错误案例分析

2023-09-22宋海霞

中国卫生标准管理 2023年14期

宋海霞

国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）是世界卫生组织（World Health Organization，WHO）要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤及中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法[1]。2016年10月13日，国家标准化管理委员会发布《GB/T14396-2016疾病分类与代码》国家标准，规范了我国各类医疗卫生机构对于疾病分类和编码的标准[2]。随着我国公立医院绩效考核和医保疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）工作的开展，病案首页质量也受到重视，同时肿瘤疾病的主要诊断选择也是ICD编码中的难点之一[3]。通过对某院2022年10—12月部分肿瘤病历病案首页进行编码审核，列举出常见出错的编码案例进行分析并总结，找出编码错误原因，进而提升肿瘤疾病编码能力。

1 肿瘤编码错误常见因素案例分析

1.1 肿瘤疾病的主要诊断选择错误案例分析

临床医师对肿瘤疾病主要诊断选择原则缺乏认知，导致肿瘤疾病主要诊断选择错误。

1.1.1 病案摘要

患者79岁，男性。3个月前体检发现前列腺特异性指标（prostate specific antigen，PSA）升高，PSA：16.3 ng/mL。1个月前MR示：前列腺左侧外周带及结合带占位，符合前列腺癌；膀胱左侧壁结节，新生物可能。今为求进一步诊治收住入院，在联合麻醉下行经尿道膀胱肿瘤钬激光剜除术+经会阴前列腺癌放射性粒子置入术，（膀胱）术后病理报告示：尿路上皮乳头状肿瘤，灶区呈内翻性生长，符合低级别乳头状尿路上皮癌，前列腺穿刺活检：腺癌。出院诊断：恶性肿瘤放射性粒子置入术，膀胱肿瘤，前列腺恶性肿瘤。

1.1.2 编码分析

2004年，WHO将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（papillary urothelial neoplasm of low malignant potential，PUNLMP）、低级别乳头状尿路上皮癌、高级别乳头状尿路上皮癌4种类型。根据癌浸润膀胱壁的深度分为Tis原位癌、Ta无浸润的乳头状癌、T1浸润黏膜固有层、T2浸润肌层[4]。临床上膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）[5]。膀胱术后病理：低级别乳头状尿路上皮癌属于尿路上皮癌中恶性程度低的一种，此处注意与膀胱癌分期Tis原位癌区别。查ICD-10第三卷主导词：癌—移行细胞—乳头状M8130/3，再查主导词：肿瘤（恶性）—膀胱—壁—侧C67.2，核对ICD-10卷一，得到编码C67.2膀胱侧壁恶性肿瘤[6]。前列腺穿刺活检：腺癌，查ICD-10第三卷主导词：腺癌M8140/3，再查主导词：肿瘤（恶性）—前列腺C61，核对ICD-10卷一，得到编码C61前列腺恶性肿瘤[6]。肿瘤疾病主要诊断选择原则中要求“即使患者做了放疗或化疗，但是住院目的是明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤[7]。”根据ICD编码原则，当同时对多处原发肿瘤进行诊断或治疗时，C97可作为主要诊断。如果只治疗其中某个肿瘤，则以该肿瘤为主诊，C97作为附加诊断[8]。阅读病历得知患者住院期间同时对前列腺恶性肿瘤与膀胱侧壁恶性肿瘤进行确诊和治疗，查ICD-10第三卷主导词：肿瘤—多发性，恶性（独立的原发部位）C97，核对ICD-10卷一，得到编码C97独立（原发）多个部位的恶性肿瘤[6]。因此，该病历主诊断为C97独立（原发）多个恶性肿瘤为主诊断。

1.2 手术编码漏编案例分析

临床医生书写病案首页时常常粗略宽泛对待肿瘤病案的手术操作编码或对手术编码规则中指示（另编码及不包括）缺乏了解。

1.2.1 案例1

1.2.1.1 病案摘要患者78岁，女性。1周前因膀胱肿瘤行经尿道膀胱肿瘤钬激光剜除术，术后病理报告示：浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。今为求进一步诊治收住入院。行腹腔镜下根治性膀胱切除+左侧输尿管皮肤造口术，行左、右侧盆腔淋巴结清扫。出院诊断：膀胱侧壁恶性肿瘤，高血压，2型糖尿病，手术为腹腔镜下全膀胱切除术。

1.2.1.2 编码分析肌层浸润性膀胱癌采取根治性全膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术及尿流改道术。尿流改道的方式主要分为尿路转流术（皮肤的输尿管-回肠吻合术56.51、输尿管皮肤吻合术56.61、输尿管其他吻合术或搭桥56.7）和膀胱重建术57.87。原位新膀胱术：取一段回肠或结肠代替膀胱，上与输尿管吻合，下与尿道残端吻合，所切取的结肠或回肠做成储尿囊形成新膀胱，即回肠代膀胱术，根据手术/操作ICD-9-CM-3（2011版）查主导词：重建术—膀胱—伴—回肠，编码57.87膀胱重建术，另编码：肠部分切除术（45.50-45.52），主导词查：切除术—肠—用于间置术—小的45.51小肠部分切除术用于间置术；皮肤的输尿管-回肠吻合术：取一段回肠将其近端关闭后与两侧输尿管吻合，远端行腹壁皮肤造口，根据手术/操作ICD-9-CM-3（2011版）查主导词：转流术—泌尿系—回肠通道56.51建造皮肤的输尿管—回肠造口术；输尿管皮肤造口术：将游离的输尿管直接在皮肤上做造口，根据手术/操作ICD-9-CM-3（2011版）查主导词：转流术—泌尿系—输尿管—皮肤的56.61[9]。根据手术记录切除膀胱组织，核对手术/操作ICD-9-CM-3（2011版）编码过程：查询主导词：囊切除术—另见切除术，病损，按部位—泌尿系（部分）（大部）57.6—根治57.71，核对第一卷：57.71全部膀胱切除术，另编码任何：淋巴结清扫术（40.3，40.5），尿路转流术（56.51-56.79）[9]。阅读手术记录发现患者还行Z型皮瓣将输尿管开口造瘘及左、右侧盆腔淋巴结清扫。输尿管皮肤造口术，查主导词：转流术—泌尿系—输尿管—皮肤的56.61，此处应注意与回肠通道术及原位新膀胱术区别。行左右侧盆腔淋巴结清扫术，查主导词：切除术—淋巴、淋巴结—结（单纯）NEC—根治性—特指部位NEC40.59[9]。因此正确的手术编码：腹腔镜下全膀胱切除术57.7901应修正为腹腔镜下膀胱根治切除术+腹腔镜下输尿管-皮肤造口术56.6100×004+腹腔镜盆腔淋巴结清扫术40.5912。

1.2.2 案例2

1.2.2.1 病案摘要患者50岁，女性。患者因“发现左侧腹部肿块半月余”入院，入院完善检查，于全麻下行左肾癌根治术，术后病理示：（左肾）透明细胞肾细胞癌，WHO/国际泌尿病理协会（International Society of Urological Pathology，ISUP）分级：2级；术后患者恢复良好。出院诊断：左肾透明细胞癌。手术名称：单侧肾切除术。

1.2.2.2 编码分析术后病理示：（左肾）透明细胞肾细胞癌，分解为透明细胞癌，肾细胞癌。透明细胞癌查主导词：癌—透明细胞（中肾样）（M8310/3），肾细胞癌查主导词：癌—肾细胞（M8312/3）C64。病理明确诊断为混合型（两种形态学）恶性肿瘤首页填报要求：若无一个肿瘤形态学编码能同时表达时（即WHO对该混合型病理诊断没有给出形态学编码），应选择更具有特异性的较大编码，因此病理诊断应选择肾细胞癌（M8312/3）。根据手术记录：手术期间整块切除左肾及上段输尿管及肾上腺。单侧肾切除术，查主导词：肾切除术（完全的）（全部的）（单侧的）55.51另编码：任何同时进行的切除术：肾上腺（07.21-07.3）部分膀胱（57.6）淋巴结（40.3，40.52-40.59），查主导词：切除术—肾上腺—另见肾上腺切除术07.22，再以主导词：肾上腺切除术（单侧）07.22。部分输尿管切除术，查主导词：切除术—输尿管，输尿管的—部分的56.41，因此正确的手术编码为单侧肾切除术（55.5101）+单侧肾上腺切除术（07.2200）+部分输尿管切除术（56.4100）[9]。

1.3 肿瘤形态学编码错误案例分析

因时限原因，大部分肿瘤患者出院时并未获得最终的病理报告，医师对患者的病案首页填写未能及时掌握疾病的最终病理结果，对编码的准确性造成一定影响。

1.3.1 案例1

1.3.1.1 病案摘要 1周余前体检中发现膀胱右后壁1 cm占位。现为求进一步明确诊治，门诊拟“膀胱肿瘤”收住入院。入院完善检查，行经尿道膀胱肿瘤钬激光剜除术。术后病理示（膀胱肿物）乳头状尿路上皮肿瘤伴部分尿路上皮增生明显，倾向低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤。

1.3.1.2 编码分析 1988年ISUP和WHO共同提出PUNLMP，强调其介于乳头状瘤与癌之间，即介于良性与恶性之间，属于交界性肿瘤[10]。查看此病历患者术后病理倾向PUNLMP。查第三卷主导词：移行细胞癌-乳头状，核对肿瘤形态学编码（M）-国家临床版2.0：M81300/1 PUNLMP。因此，主诊断应为D41.400x001膀胱交界性肿瘤。

1.3.2 案例2

1.3.2.1 病案摘要患者53岁，男性。2个月前体检查肠镜见“横结肠偏肝曲见约0.7、1.0 cm息肉各1枚；乙状结肠、直肠见0.3～0.6 cm胚胎型、半球形息肉10余枚，直肠下段近肛管见0.8～1.0 cm息肉1枚”，今以结肠息肉入院，排除禁忌证后行结肠多发息肉电凝电切术，术后病理显示（升结肠息肉，电凝电切）管状-绒毛状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。（直肠息肉）锯齿状改变，未做分类。出院诊断：结肠息肉，胃溃疡，十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎，手术名称：内镜下大肠息肉切除术，内镜下直肠病损切除术。

1.3.2.2 编码分析结肠息肉按照病理学分为腺瘤性息肉（管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤）、炎性息肉、错构瘤性息肉（幼年性息肉及色素沉着息肉综合征）、增生性息肉[4]。术后病理显示（升结肠息肉，电凝电切）管状-绒毛状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。查ICD-10卷三形态学主导词：腺瘤—管状绒毛状（M8263/0）—另见肿瘤，良性，主导词肿瘤—肠—大—结肠—升（D12.2），核对卷一D12.2升结肠良性肿瘤[6]。锯齿状病变是一组具有异质性的病变，其特征为上皮呈锯齿状结构。WHO 2019版《消化系统肿瘤分类》将这组病变分为增生性息肉、广基锯齿状息肉/腺瘤、传统齿状腺瘤[11-12]。（直肠息肉，电凝电切）：锯齿状改变，未做分类。查主导词：息肉—直肠（非腺瘤）K62.1，核对卷一，得到编码K62.1直肠息肉[6]。肿瘤性息肉内镜下摘除术，查主导词：切除术—病损（局部的）—肠—大的—内镜的NEC45.43。内镜下直肠息肉切除术，查主导词：切除术—病损（局部的）—直肠—息肉（内镜）48.36，核对ICD-9-CM-3临床版3.0因此主诊断应是升结肠良性肿瘤，其他诊断添加直肠息肉[9]。正确手术编码为：45.4300×008结肠镜下结肠病损电凝术，48.3600直肠[内镜的]息肉切除术。

1.4 漏编其他疾病诊断编码案例分析

临床医师有时重视主要诊断编码而忽视其他相关疾病编码，导致其他疾病编码的漏编。

1.4.1 案例1

1.4.1.1 病案摘要患者40岁，女性。4个月前在全麻下行左乳肿块切除术，术中见：左乳外侧可触及肿块，快速病理显示：浸润性癌，遂行左乳保乳根治术+前哨淋巴结活检术，现为进一步化学治疗入院，住院期间行静脉注射化疗药物，同时白细胞减少，为化疗后骨髓抑制，予以升白治疗，出院诊断：手术后恶性肿瘤化学治疗，乳腺恶性肿瘤。

1.4.1.2 编码分析患者左乳外侧可触及肿块，病理显示浸润性癌，因此应是乳房恶性肿瘤，外侧。患者住院期间出现化疗后骨髓抑制，并进行升白治疗，因此其他诊断应添加化疗后骨髓抑制，查主导词：贫血—由于—药物D61.1，核对卷一D61.1药物性再生障碍性贫血，核对ICD-10临床版2.0：D61.101化疗后骨髓抑制[6]。同时进行静滴化疗药物，因此主要手术及操作应添加静脉注射化疗药物，查主导词：注射—癌瘤化学物质99.25，核对ICD-9-CM-3临床版3.0：99.2503静脉注射化疗药物。

1.4.2 案例2

1.4.2.1 病案摘要患者65岁，男性。因“左输尿管癌术后1年余”入院，患者1年余前因血尿就诊，行CT检查示肾盂占位，膀胱占位，同时发现前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）异常升高，行前列腺穿刺活检术，术后病理显示前列腺腺癌，1年余前在外院行输尿管癌根治术+经尿道膀胱肿瘤切除术，今为进一步治疗，以前列腺癌，左肾盂癌术后、膀胱癌术后入院，完善相关检查，行膀胱镜检查示膀胱左、右侧壁各见多发菜花样突起，考虑膀胱癌复发，建议手术治疗，因患者个人原因拒绝手术，后自动出院。出院诊断：膀胱癌术后复发，前列腺恶性肿瘤，左肾盂癌术后，高血压。

1.4.2.2 编码分析主要诊断选择中由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：（1）未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断[7，13]。患者膀胱癌复发，根据原计划需要做手术，但是患者由于个人原因拒绝手术，因此添加其他诊断：由于其他或未特指原因使患者决定不进行操作Z53.200查主导词：操作—未做—由于—患者的决定NEC Z53.2。

2 掌握肿瘤编码的查找方法

在国际疾病分类ICD-10中，肿瘤编码不同于一般疾病编码，它包含2部分，一个是肿瘤的部位编码，另一个是形态学编码[14]。它需要首先确定形态学主导词，查找形态学编码，然后再根据指示查找部位编码，肿瘤部位编码的第一轴心是动态（恶性/3，良性/0，原位/2，未肯定/1，继发性/6），第二轴心是部位[15]。如案例中出现的结肠绒毛管状腺瘤、膀胱交接性肿瘤（PUNLMP）。