胎盘植入谱系疾病术前诊断研究进展*

胡采宏,张卫社,2**

(1.中南大学湘雅医院产科,长沙 410008;2.生命早期发育与疾病防控湖南省工程研究中心,长沙 410008)

随着三孩政策的开放,胎盘植入谱系疾病(placenta accreta spectrum,PAS)发生率明显提高,是产妇及新生儿死亡的重要原因之一[1]。对PAS进行术前诊断并对其进行预测,可在一定程度上减少围产期并发症,改善PAS预后。PAS是由于子宫蜕膜发育异常导致的胎盘绒毛膜侵入子宫肌层甚至浆膜层的病理状态。根据胎盘植入深度分为:粘连型胎盘植入(placenta accreta,PA)、植入型胎盘植入(placenta increta,PI)和穿透型胎盘植入(placenta percreta,PP)[1-2]。凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP):指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史的女性,再次妊娠时胎盘附着于原手术瘢痕部位。近年随着剖宫产率的提高,PPP并PAS的发生率较前提高,可诱发围术期大出血、子宫切除甚至孕产妇死亡[3]。目前已知的PAS危险因素包括:既往子宫手术史、体外受精、子宫畸形、宫腔粘连等,其中剖宫产史、前置胎盘为PAS的独立危险因素[2,4]。

PAS无特征性临床表现,仅合并前置胎盘者孕晚期可表现为反复无痛性阴道流血,可并发产后大出血、胎盘残留、感染等[5]。胎盘植入的不良结局发生率与胎盘植入的深度密切相关。但多数病例在分娩前尚不能被识别[6],因此术前诊断PAS并评估是改善妊娠结局的关键因素[7]。目前常用的术前诊断方法为高危因素结合辅助检查。PAS的诊断金标准为剖宫产术中所见和(或)术后组织病理检查结果[8],但术前诊断PAS并明确其严重程度对于相关管理具有重要意义。PAS的术前诊断方法主要有超声、磁共振(MRI)、血液学指标等,其中以超声、MRI应用最为广泛。

1 超声检查

1.1 常规超声及彩色多普勒超声检查 PAS为连续性疾病,有高危因素者,建议从早孕期进行追踪观察。目前已知的孕早期超声特征包括低着床妊娠、剖宫产瘢痕妊娠;孕中晚期超声特征包括透明带消失、异常胎盘间隙、膀胱壁中断、子宫肌层变薄、局灶性外生团块、血管桥、胎盘内血管过多等[9]。血管桥以粘连型胎盘植入最常见,透明带消失和胎盘基底部血流增多以植入型胎盘植入最常见;异常胎盘陷窝以穿透型胎盘植入最常见[10]。

对合并瘢痕子宫者,从孕早期对整个孕期进行超声连续追踪,及时了解胎盘动态迁移,加强对孕囊位置在宫腔下1/2、孕14～20周胎盘距宫内口<30mm、孕22～26周距宫内口<50mm、孕30～32周中央型前置胎盘患者的检查,可提高胎盘植入的诊断准确性[11]。此外,超声评分联合增强型血流显示技术可有效诊断出PPP合并胎盘植入,帮助临床医生选择合适的治疗方案,保障母婴生命安全[12]。超声检查为术前诊断PAS的首选,并可对其严重程度进行评分,见表1[13]。

表1 PAS超声评分标准[13]

目前不同机构使用不同的评分标准,但诊断效能差别较大[13]。术前超声征象评分诊断准确率为84%～92%,对胎盘植入的类型、术中出血等也有良好的预测效能[10]。超声评分满分18分,其中<3分为粘连型、3～10分为植入型、>10分为穿透型[13]。

目前常用的超声检查方法包括经腹超声及经阴道超声检查。研究表明,两者联合可对PPP并PAS作出正确诊断,为临床诊治提供依据,是值得推荐的首选检查手段[14]。

1.2 超声新技术

1.2.1 三维能量多普勒超声检查(three-dimensional power Doppler ultrasound,3D-PDU) 3D-PDU可立体多维地显示胎盘内血管分布、血流强度,并可定量分析胎盘血流参数,已被广泛用于评估胎盘血流灌注和结构[15]。其中子宫浆膜-膀胱界面增生的粘连血管征象在术前诊断胎盘植入方面具有可靠性[16]。如3D-PDU显示胎盘基底部及胎盘实质内血流信号异常丰富杂乱,此时多提示侵及膀胱壁。研究表明,孕28～32周,当血管化指数(vascularization index,VI)≥21时,预测胎盘植入疾病的敏感度为95%,特异度为91%;当VI≥31时,预测重型胎盘植入的敏感度为100%,特异度为90%。孕晚期超声评分联合血管化参数对合并前置胎盘者具有一定诊断价值,可为终止妊娠时机及方式提供参考[17]。

1.2.2 微血管成像(superb microvascular imaging,SMI) SMI可区分低速血流信号和混杂信号、显示低速血流、提供高分辨率的多普勒图像,分2种模式即灰阶模式与彩色模式,其探查的征象蜕膜血流信号消失可作为胎盘植入的诊断依据[18]。

1.2.3 四维煊流立体成像技术 四维煊流立体成像技术是诊断胎盘植入的可靠方法。3D/4D HDlive Flow可实时观察目标区域血供,对病变部位血管走行、血流丰富程度做出更清晰、更准确的判断,其中OmniView模式是诊断胎盘植入的较好指标,可提高胎盘植入诊断的准确性,对临床治疗方案、预后评估等具有重要意义[19]。

其他超声新技术包括超声造影、超微血流成像、超声弹性成像等[20]。超声新技术为识别胎盘植入提供了新手段。关于上述新技术的研究有限,其适用性、最适孕周及指导妊娠的价值仍有待研究确定。

PAS指南推荐超声检查作为PAS的首选检查方法[21],但其对于子宫后壁胎盘植入情况、宫旁组织受累情况无法评估,在一定程度上降低了PAS诊断的准确度及灵敏度[22-24]。MRI检查组织分辨率高,可直观显示植入肌层具体部位、判断植入的范围和深度,提高PAS诊断敏感度[25]。

2 磁共振(MRI)检查

2.1 磁共振平扫 研究表明,MRI检查对于PAS的分类诊断率与B超差异无统计学意义,但MRI检查的灵敏度(100%)明显高于B超(73.17%),对于合并前置胎盘的高危PAS患者值得临床推广应用[23]。目前推荐MRI作为超声检查的补充,最佳诊断时机为孕28～35周。超声检查提示可疑PAS时,可在孕24周后行MRI,孕24周前的MRI检查仅在计划终止妊娠或进行严重程度分级时使用[21]。其中T2WI、SSEPI、SSFSE三者联合应用可提高胎盘植入诊断率[25]。

目前国内外各机构均未对MRI检查的标准进行统一,亦未制定统一的评分标准,但目前已知的推荐作为诊断PAS的MRI征象(表2)[26-27]。穿透性胎盘植入危害严重,术前精准诊断有助于多学科协作、做好充分的术前准备。不同分级穿透性胎盘植入MRI表现有一定的差异,但差异均无统计学意义[25]。

表2 MRI诊断PAS的相关征象[26,27]

由此可见,MRI能提供胎盘侵犯的位置和深度信息,有助于对患者的诊断、当前妊娠、未来生育的潜在影响进行咨询,减少对操作者的依赖。但MRI目前仍缺乏统一的命名、图像采集模式、图像解释及报告词汇。国内有研究根据MRI征象结合高危因素,初步制定了MRI评分标准(表3)[7]。

表3 MRI影像学评分标准[7]

满分18分,≤3.5分为非植入型,≤7.5分为粘连型,≤10.5为植入型,>10.5分为穿透型,评分越高,围术期出血、周围脏器损伤等不良妊娠结局发生的可能性越大[7],对指导临床决策具有重要意义。

2.2 PPP并PAS诊断及预测

2.2.1 诊断 随着剖宫产率的提升,PPP并PAS患者较前增多,病情重,围术期并发症多。胎盘植入性PPP的MRI特点包括:胎盘边缘位置覆盖原切口瘢痕;胎盘子宫间分界模糊并胎盘下子宫肌层变薄;胎盘内出血或血管增生;子宫浆膜层、盆腔其他组织中出现胎盘信号;膀胱帐篷样改变;子宫下段膨出。MRI的诊断准确度、灵敏度分别为96%、94%,MRI对PPP的诊断符合率为81.82%,对PPP并PAS的诊断灵敏度、特异度为95%、82%,植入程度越深,准确率越高[23]。因此,MRI可更好地对疑似PPP患者的胎盘位置、胎盘类型和胎盘植入等进行判断,且灵敏度和特异度较高。

2.2.2 预测 MRI可对PPP合并胎盘植入患者术中出血量进行预测,可根据MRI征象对PPP进行危险评分(表4[28]),危险评分数值与剖宫产术中出血量呈正相关(AUC=0.840)。评分>14.5时,术中大出血风险较大[28]。T2WI胎盘内低信号带及PPP是PAS患者术中出血的独立危险因素,围术期应提高警惕,做好相应预案。不同征象的预测效能由高到低依次为胎盘膨出、子宫浆膜面异常血管、胎盘内暗带、剖宫产次数[29]。

表4 凶险性前置胎盘磁共振危险评分表[28]

2.3 MRI新技术 MRI融合图像可提高PAS的诊断敏感度、特异度,有助于为临床提供有效的手术方案。T2WI-DWI将形态学影像和功能学影像结合,能清楚地显示胎盘与子宫肌层、膀胱、脊柱等周边组织的关系,准确诊断胎盘植入深度。智能诊断方法分析IVIM图像数据可精确地分辨出不同类型PAS胎盘的差别。HASTE及TrueFISP序列图像的联合影像组学模型有助于预测PAS[30]。

磁共振诊断PAS具有较高的灵敏度和特异度。但MRI受扫描层厚薄、扫描体位等影响,且价格昂贵、扫描时间长,限制了其临床推广。随着对PAS发病机制的研究,血清学分子标志物作为PAS辅助诊断的价值被逐渐认可。

3 血液学检测

PAS的母体血清学预测指标很多(表5),尽管传统分子标志物用于诊断PAS的效能较低,但血清AFP及β-HCG异常高水平可为母儿不良妊娠结局提供预警信号。各分子标志物均不能作为单独诊断指标,建议结合高危因素及影像学结果等作为筛查手段,以提高胎盘植入诊断率,有利于术前充分评估以及基层医院对高危孕妇及时转诊治疗,对减少子宫切除率、降低孕产妇死亡率有重要意义。血液学检测的发展为临床术前诊断PAS提供了更多的思路和措施,但新型标志物的广泛应用价值仍需进一步验证。

表5 常见胎盘植入谱系疾病血液学标志物[31-32]

上述辅助检查方法均可辅助诊断PAS,但单一方法有其局限性,将各种方法联合可实现优势互补,从而更好地预测PAS及其严重程度,并对围产期并发症进行一定的预测。

4 联合诊断

4.1 超声联合磁共振检查 单一检查尚不能明确时,可考虑采取超声与MRI联合检查,以提高术前诊断PAS的灵敏度、特异度,降低假阳性、假阴性率[22,33]。

4.2 超声联合血清学检查 超声检查联合血清CK、AFP、HCG、TSPY-1水平检测可提高PAS的诊断准确性,从而为制定合适的治疗措施提供指导依据,超声检查为诊断首选方法,当其不足以诊断PAS时,血液学检查可作为其补充诊断[34]。

4.3 磁共振联合血清学检查 研究发现,单一指标诊断时,MRI、CK的AUC分别为0.818、0.784,均明显高于AFP;联合检查时,MRI+AFP的AUC为0.77,MRI+CK的AUC为0.67,MRI+AFP+CK的AUC为0.846,表明MRI、AFP、CK均可发挥一定诊断效能,但三指标联合诊断效能最佳,值得临床重视[35]。

综上所述,目前PAS疾病的早期诊断仍有其局限性,诊断方式主要集中于影像学检查,各有其优缺点,尚无统一的早期诊断标准,可在未来工作中,统一其早期或预测标准。近年来,随着分子机制的不断研究,一些较新的分子及血液学检查已被发现,但尚未大规模应用,联合采用相关技术可有效提高诊断的准确性,以提高PAS的术前诊断及预测水平,逐步构建分子临床——影像——分子水平一体化PAS诊断及预测体系,从而减少母儿并发症、改善预后。