46例原发性女性生殖道恶性黑色素瘤的预后分析及PD-1单抗疗效初步评估*

王洁梅,王应海,吴兴妍,张红平**,吴爱辉

(1.昆明医科大学第三附属医院云南省肿瘤医院妇科,昆明 650118;2.昆明市第三人民医院妇产科,昆明 650041)

恶性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)(简称“黑色素瘤”),根据其基因突变分型可分为五大亚型:肢端型、黏膜型、慢性日光损伤型、非慢性日光损伤型和原发病灶不明型[1]。原发女性生殖道黑色素瘤(primary female genital tract malignant melanoma,PFGMM)属于黏膜黑色素瘤,约占黏膜黑色素瘤的18%,包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体及卵巢黑色素瘤。外阴黑色素瘤占女性生殖道黑色素瘤的76.7%,阴道黑色素瘤约占19%[2],其他部位黑色素瘤仅有少量小样本回顾性研究及个案报道。阴道黑色素瘤的5年生存率为10%～27%[3],外阴黑色素瘤为30%～58%[3],宫颈黑色素瘤为10%[4]。与皮肤黑色素瘤(81%)相比,其侵袭性更强、恶性程度更高,更易出现局部或远处转移,预后极差[5],严重威胁妇女生命健康。因疾病罕见,目前黏膜黑色素瘤的治疗推荐大多基于皮肤黑色素瘤的治疗策略[6-7]。女性生殖道黑色素瘤总体疗效差,患者往往短期内出现复发、转移,甚至治疗过程中出现疾病进展,常规的治疗方法对女性生殖道黑色素瘤患者无明显获益。

随着学者对黑色素瘤关键调控分子的深入了解,目前已研发出可用于治疗晚期黑色素瘤患者的免疫及靶向药物,如细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4,CTLA-4)抑制剂、程序性死亡受体1(programmed death receptor 1,PD-1)单抗、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF)抑制剂、酪氨酸蛋白激酶(receptor tyrosine kinase,KIT)抑制剂和丝裂原活化的细胞外信号调节激酶(mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase,MEK)抑制剂[8-9],已用于晚期黑色素瘤患者的治疗[10]。研究数据表明,国产PD-1单抗药物特瑞普利(Teripulimab)与KIT抑制剂阿西替尼(Axitinib)联合治疗能显著增强晚期黏膜黑色素瘤患者的疗效[11-12]。但目前对于上述药物的疗效评估大部分基于皮肤黑色素瘤患者,对于原发性女性生殖道黑色素瘤患者的报道很少。本研究通过回顾分析云南省肿瘤医院近17年收治的女性生殖道黑色素瘤患者的临床信息及生存状况,明确女性生殖道黑色素瘤的预后相关特征及PD-1单抗疗效评估。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2005年10月至2022年7月在云南省肿瘤医院就诊的46例原发性女性生殖道黑色素瘤患者,其中外阴来源23例,阴道来源19例,子宫颈来源4例。手术主刀医师为从业经验丰富的妇科肿瘤专科医师,所有病理标本均由我院有经验的病理医师确诊为黑色素瘤或经云南省病理会诊中心诊断为黑色素瘤。纳入标准:经病理活检或术后病检确诊为以下五种疾病:外阴、阴道、宫颈、子宫体及卵巢黑色素瘤的患者;能满足电话或现场随访的条件。排除标准:合并其他部位原发黑色素瘤或原发部位不明的黑色素瘤病史;合并有其他严重的内科合并症的患者(如器官移植、免疫系统疾病等);年龄小于18岁或无自主决断能力的患者;确诊后未在我院行任何治疗或临床信息缺失较多。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方式 手术方式为根治性切除术或局部切除术,外阴黑色素瘤的手术方式包括外阴广泛性切除和外阴局部切除手术,并根据病变部位及术前影像学结果行单侧或双侧腹股沟淋巴结清扫;阴道黑色素瘤的手术方式包括全阴道切除、部分阴道切除和阴道局部肿瘤切除[13];子宫颈黑色素瘤的手术方式包括(广泛/次广泛/全)子宫双附件切除术±盆腔淋巴结清扫术,有盆腔其他脏器转移时行盆腔脏器切除术。

1.2.2 随访方案 电话或门诊随访,随访患者目前存活状态、死亡时间、末次有效复查时间、是否复发等。研究起始时间为我院病理报告及会诊病理报告日期或云南省病理会诊中心病理报告日期。随访截止时间为2022年11月20日,46例患者中11例失访,失访率为23.9%(11/46),失访者的随访时间为最后医疗记录时间或随访系统上记录末次有效随访时间。中位随访时间为15.0个月(范围0.9～109.5个月)。

1.2.3 分组 外阴黑色素瘤与阴道黑色素瘤在组织学类型及基因突变类型上均存在差异。本研究中子宫颈黑色素瘤仅4例,宫颈与阴道在解剖位置上临近,且部分患者阴道及宫颈均可见黑色素瘤,故本文将阴道、宫颈黑色素瘤列为一组与外阴黑色素瘤进行比较分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS 26.0软件。利用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,采用Log-rank检验分析与生存率相关的因素,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的临床特征 患者首诊年龄35～69岁,平均年龄55.2岁,未绝经17例,绝经29例。首诊症状主要为阴道出血(23/46,50.0%)和外阴不适(13/46,28.3%)。妇检主要为结节或肿块(24/46,52.1%),肿块合并色素沉着(10/46,21.8%),局部色素沉着(5/46,10.9%)。5例合并既往恶性肿瘤病史,均经系统治疗且无复发迹象。影像学提示区域淋巴结转移11例(23.9%),其他部位转移7例(15.2%),淋巴结合并其他部位转移4例(8.8%),24例(52.1%)无转移征象。Breslow中位厚度为6.0mm,四分位间距为7.5mm。

2.2 生存情况 35例患者中25例(71.4%)复发或进展(后文统称复发),10例未复发;17例(48.6%)死亡,18例存活。中位RFS为8.9个月(0.6～105.5个月),中位OS为57.3个月(0.9～109.5个月)。1年、3年和5年累计无瘤生存率为44.1%、22.9%、19.1%,累计生存率分别为84.3%、55.2%、49.7%。

2.2.1 不同部位黑色素瘤患者生存情况 阴道宫颈黑色素瘤随访时间不足5年,未统计5年累计无瘤生存率与累计生存率。外阴黑色素瘤组患者中,复发13例(68.4%),死亡10例(52.6%),1年、3年、5年累计无瘤生存率分别为59.8%、34.5%、27.6%,累计生存率分别为90.9%、64.2%、57.1%。阴道宫颈黑色素瘤患者中,复发12例(75.0%),死亡7例(43.8%),1年、3年累计无瘤生存率分别为25.8%和8.6%,累计生存率分别为75.7%、38.9%。外阴黑色素瘤的RFS显著长于阴道宫颈黑色素瘤[29.9个月(0～61.063) vs 4.5个月(3.830～5.170),P=0.021],外阴黑色素瘤的OS长于阴道宫颈黑色素瘤,但差异无统计学意义[78.5个月(44.890～112.110) vs 29.5个月(11.549～47.451),P=0.152]。见图1。

图1 不同部位黑色素瘤患者生存情况

2.2.2 不同期别患者生存情况 外阴黑色素瘤的美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)分期(第8版)[14]的生存情况见表1。Ⅰ、Ⅱ期患者中位RFS均长于Ⅲ/Ⅳ期,但差异无统计学意义(33.8、103.2个月 vs 5.3个月,P=0.143);Ⅰ、Ⅱ期患者中位OS均长于Ⅲ/Ⅳ期,差异有统计学意义(78.5个月、未达到 vs 15.0个月,P=0.003)。两两比较,经校正检验水准,Ⅰ期与Ⅲ/Ⅳ期OS差异有统计学意义(P=0.001)。见图2A、B。

表1 23例外阴黑色素瘤不同分期的生存情况

图2 外阴和阴道部位不同分期黑色素瘤的生存情况

阴道黑色素瘤使用AJCC分期(第8版)和国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)阴道癌分期[15]两种分期,生存情况可见表2,阴道黑色素瘤患者的AJCC分期中因9例未知Breslow厚度,故仅有Ⅱ期与Ⅲ/Ⅳ期。阴道黑色素瘤患者FIGO分期中I期中位RFS较Ⅲ期短,差异无统计学意义(4.5个月 vs 8.2个月,P=0.473),I期与Ⅲ期中位OS差异无统计学意义(P=0.387)。RFS及OS生存分析曲线见图2C、D。

表2 19例阴道黑色素瘤不同分期的生存情况

4例子宫颈黑色素瘤中,Ⅱ期1例,RFS为4.6个月,OS为8.4个月。Ⅲ期3例,中位RFS为2.6个月(2.0～3.6个月),中位OS为4.6个月(4.5～8.5个月)。

2.2.3 不同治疗方式患者生存情况 23例外阴黑色素瘤中手术治疗21例,2例未行手术治疗。手术治疗患者的生存情况,见表3。局切组的RFS短于根治组,局切组的OS稍长于根治组,差异均无统计学意义(RFS:6.0个月 vs 36.0个月,P=0.191;OS:82.0个月 vs 78.5个月,P=0.526);Ⅰ/Ⅱ期患者中,未清扫组的中位RFS与OS均较短于清扫组,差异均无统计学意义(RFS:33.8个月 vs 36.0个月,P=0.645;OS:82.0个月 vs 78.5个月,P=0.975);辅助治疗组的中位RFS显著长于未辅助治疗组,差异有统计学意义(50.9个月 vs 5.3个月,P=0.003),辅助治疗组与未辅助治疗组的OS差异无统计学意义(78.5个月 vs 未达到,P=0.569)。

表3 外阴黑色素瘤不同治疗方式的生存情况

本研究中接受术后辅助治疗的患者治疗药物主要为达卡巴嗪+顺铂治疗或替莫唑胺+顺铂治疗,因达卡巴嗪与替莫唑胺的水解产物均为活性烷基化基团甲基三氮基咪唑羧酰胺(MTIC),且已有研究表明达卡巴嗪与替莫唑胺治疗黑色素瘤的疗效相当[16],故本研究统一归为达卡巴嗪/替莫唑胺+顺铂治疗。按患者的辅助治疗方式分组分为干扰素组与化疗组,干扰素组:干扰素±其他治疗(包括白介素、DC-CIK生物治疗),化疗组:达卡巴嗪/替莫唑胺+顺铂±其他治疗(包括VEGF抑制剂恩度、DC-CIK生物治疗、干扰素、吡喃阿霉素、局部放疗)。干扰素组的中位RFS与OS均长于化疗组,差异均无统计学意义(RFS:103.2个月 vs 36.0个月,P=0.43;OS:82.0个月 vs 31.6个月,P=0.181)。见图3。

图3 外阴黑色素瘤不同治疗方式患者生存情况

阴道黑色素瘤不同治疗方式的生存情况,见表4。未手术组中位RFS长于手术治疗组,差异无统计学意义(8.2个月 vs 4.5个月,P=0.216),中位OS差异无统计学意义,P=0.387。局切组中位RFS与OS均短于根治组,差异均无统计学意义(4.5个月 vs 11.0个月,P=0.073;23.6个月 vs 29.5个月,P=0.695)。未清扫组中位RFS长于清扫组,差异无统计学意义(8.9个月 vs 3.2个月,P=0.321),未清扫组与清扫组中位OS差异无统计学意义(未达到 vs 29.5个月,P=0.918)。见图4。干扰素组与化疗组间样本量相差大,未行统计推断。

表4 阴道黑色素瘤不同治疗方式的生存情况

图4 阴道黑色素瘤不同治疗方式患者生存情况

子宫颈黑色素瘤患者的治疗方式的生存情况,见表5,样本量少,仅行统计描述,4例患者均在5个月内复发,9个月内死亡,预后极差。

表5 4例子宫颈黑色素瘤不同治疗方式的生存情况

2.2.4 晚期女性生殖道黑色素瘤PD-1单抗治疗 为初步评估PD-1单抗药物在晚期生殖道黑色素瘤中的疗效,将10例FIGO分期为Ⅲ期、Ⅳ期的晚期生殖道黑色素瘤患者分为PD-1单抗治疗组和无PD-1单抗治疗组。各组治疗方式及生存情况,见表6、7。PD-1单抗治疗组中位RFS长于无PD-1单抗治疗组,差异无统计学意义(8.2个月 vs 3.5个月,P=0.063),PD-1单抗治疗组中位OS与无PD-1单抗治疗组差异无统计学意义(未达到 vs 8.5个月,P=0.320)。见图5。

表6 10例晚期女性生殖道黑色素瘤的治疗方式

表7 10例晚期生殖道黑色素瘤PD-1单抗治疗的生存情况

图5 晚期女性生殖道黑色素瘤PD-1单抗治疗生存情况

3 讨 论

3.1 女性生殖道黑色素瘤的不同部位与分期

3.1.1 不同部位 原发性女性生殖道黑色素瘤恶性程度高,预后差,以外阴及阴道部位常见。研究报道,阴道黑色素瘤的5年生存率为10%～27%[3],外阴黑色素瘤为30%～58%[3],宫颈黑色素瘤为10%[4]。本研究中外阴黑色素瘤的复发率为13/19(68.4%),死亡率为10/19(52.6%),5年无瘤生存率为27.6%,5年生存率为57.1%;阴道宫颈黑色素瘤的复发率为12/16(75.0%),死亡率为7/16(43.8%),3年无瘤生存率分别为8.6%,3年生存率为38.9%。因本研究中有15例阴道宫颈黑色素瘤为2018年之后诊断,最长随访时间为57.6个月(<5年),故无法比较阴道宫颈黑色素瘤的5年无瘤生存率及总生存率,而外阴黑色素瘤5年生存率与其他研究相比无明显差异。外阴黑色素瘤的中位RFS及OS较阴道宫颈黑色素瘤明显延长(29.9个月 vs 4.5个月,P=0.021;78.5个月 vs 29.5个月,P=0.152),虽OS之间差异无统计学意义,但结合OS的生存曲线可看出外阴黑色素瘤的总体预后较阴道宫颈黑色素瘤好,延长随访时间后外阴黑色素瘤与阴道宫颈黑色素瘤之间的预后关系会更加清楚。对于原发性生殖道黑色素瘤患者,虽均为黏膜黑色素瘤,但部位不同,其生存率也不同。

3.1.2 不同分期 目前外阴黑色素瘤的分期为皮肤黑色素瘤TNM分期系统:AJCC分期(第8版)[17],结果显示外阴黑色素瘤中Ⅰ期、Ⅱ期患者的OS明显长于Ⅲ/Ⅳ期,且差异有统计学意义(78.5个月、未达到 vs 15.0个月,P=0.003),外阴黑色素瘤分期越晚,预后越差。而阴道恶性黑色素瘤的分期方法却并未明确,部分研究表明肿瘤大小及淋巴结状态与阴道黑色素瘤的预后相关[18],Breslow厚度与阴道恶性黑色素瘤的预后无明显关系[6]。因FIGO阴道癌分期未整合肿瘤大小及淋巴结状态,AJCC分期(第8版)主要依据肿瘤Breslow厚度进行分期,故两种分期均不完全适用于阴道黑色素瘤。阴道黑色素瘤的分期常同时使用FIGO分期与AJCC分期[6],本研究使用两种分期方法分别对阴道黑色素瘤进行分期,比较女性生殖道黑色素瘤不同分期与预后的关系。因阴道黑色素瘤患者中有9例因各种原因(部分病理科未常规测量Breslow厚度或病灶破碎无法测量)在活检或术后病理报告中未明确Breslow厚度,仅对10例患者进行AJCC分期。因样本量小,无法分析阴道黑色素瘤AJCC分期与预后的关系。阴道黑色素瘤的FIGO分期仅初步探索FIGO分期Ⅰ期与Ⅲ期阴道黑色素瘤的预后关系,结果显示,I期患者中位RFS低于Ⅲ期患者(4.5个月 vs 8.2个月,P=0.472),中位OS均未达到(P=0.387),且组间差异均无统计学意义,故无法说明FIGO分期与阴道黑色素瘤预后的关系。出现上述结果的原因可能是FIGO分期无法评估阴道黑色素瘤的预后,与文献报道的观点相似,但本研究存在样本量不足、随访时间较短(小于5年)、删失数据较多的问题,得出的结论可能有所偏倚。

3.2 女性生殖道黑色素瘤不同治疗方式的生存情况

3.2.1 外阴黑色素瘤不同治疗方式 手术治疗是女性生殖道黑色素瘤治疗的基础,传统手术方式为根治性切除术,但手术范围大,术后并发症多,严重影响患者生活质量。部分研究表明,与肿瘤局部切除手术相比,根治性切除术并没有给患者带来生存获益[19]。本研究中根治组中位RFS大于局切组,但差异无统计学意义,且两者中位OS相似。根治性手术可能给患者带来更多创伤和经济负担,因此目前外阴黑色素瘤的手术方式已更改为肿瘤局部切除术,并根据肿瘤具体位置确定阴性距离。本研究中Ⅰ/Ⅱ期患者淋巴结未清扫组与清扫组患者中位RFS及中位OS相似(33.8个月 vs 36.0个月,P=0.645;82.0个月 vs 78.5个月,P=0.318)。对于Ⅰ/Ⅱ期患者,常规清扫区域淋巴结无法使患者获益,目前已不推荐Ⅰ、Ⅱ期患者常规行区域淋巴结清扫术,仅行前哨淋巴结活检术。若前哨淋巴结活检阳性且无以下危险因素:包膜外延伸、微卫星转移、>2个转移淋巴结、淋巴血管侵犯和无免疫抑制[6],并且有密切随访条件的患者,推荐按Ⅲ期予以术后辅助治疗,若存在以上危险因素或妇检、影像学提示淋巴结转移患者则需考虑行区域淋巴结切除术[20-21]。

术后使用辅助治疗的中位RFS显著长于未辅助治疗组(50.9个月 vs 5.3个月,P=0.003),本研究中手术治疗的Ⅰ/Ⅱ期患者占16/21(76.2%),提示对于Ⅰ/Ⅱ期外阴黑色素瘤患者术后加用辅助治疗可延长患者的无瘤生存期,但根据目前的数据,单独比较Ⅰ/Ⅱ期患者的辅助治疗RFS及OS差异无统计学意义。恶性黑色素瘤的术后辅助治疗包括化疗、大剂量干扰素治疗、局部放疗、白介素治疗及免疫及靶向治疗。早期黑色素瘤术后辅助治疗以大剂量干扰素为主,2018年Lian等在国际期刊上发表的一篇Ⅲ期临床研究表明,替莫唑胺+顺铂化疗优于大剂量干扰素治疗[21-22]。2021年国内发表的《外阴与阴道黑色素瘤诊断与治疗的专家推荐意见》[6]已明确指出:不推荐大剂量干扰素用于外阴与阴道黑色素瘤的术后辅助治疗[21]。目前的术后辅助治疗主要以免疫治疗或达卡巴嗪/替莫唑胺+顺铂化疗为主。本研究中干扰素治疗的中位RFS及OS均长于化疗(103.2个月 vs 36.0个月,P=0.43;82.0个月 vs 31.6个月,P=0.181),但差异均无统计学意义。因本研究的部分患者使用干扰素治疗的同时也使用了其他药物治疗,故目前无法判断干扰素对治疗有效性的贡献度。化疗是外阴及阴道黑色素瘤辅助治疗的主要治疗,但本研究行辅助化疗患者的中位RFS及OS均≤3年,且其疗效一直存在争议。部分研究表明,化疗可改善黏膜黑色素瘤OS,部分研究则表示可改善RFS,对OS无意义,另有研究表明对RFS及OS均无意义[23-25],因此对于黑色素瘤的辅助治疗药物仍需继续探索。

3.2.2 阴道黑色素瘤不同治疗方式 黑色素瘤的治疗以手术治疗为主,但阴道黑色素瘤中,因解剖位置差异,本研究中心对于局部肿瘤超出阴道壁的患者大多直接选择全身化疗或免疫治疗,虽差异无统计学意义,但未手术组中位RFS长于手术治疗组(8.2个月 vs 4.5个月,P=0.216)。表明对于阴道黑色素瘤,应更仔细评估肿瘤的位置及肿瘤与周围组织的关系,对于肿瘤超出阴道壁范围的患者,直接选择化疗或免疫治疗可能获益更大。手术治疗方式中,局切组中位RFS及OS均低于根治组(4.5个月 vs 11.0个月,P=0.073;23.6个月 vs 29.5个月,P=0.695),虽两者差异无统计学意义,但结合生存曲线可看出,对于肿瘤局限于阴道壁的阴道黑色素瘤患者,根治性手术治疗较局部肿瘤切除治疗获益更大。阴道黑色素瘤区域淋巴结未清扫组中位RFS长于清扫组(8.9个月 vs 3.2个月,P=0.321),中位OS差异不显著(未达到 vs 29.5个月,P=0.918)。表明在能手术治疗的阴道黑色素瘤患者中,若影像学或妇检未提示淋巴结转移,区域淋巴结清扫术无法使患者获益。

3.3 晚期女性生殖道黑色素瘤PD-1单抗治疗 目前免疫治疗越来越成为晚期黑色素瘤治疗的重要部分,部分研究在对晚期皮肤黑色素瘤应用PD-1单抗、CTLA-4抑制剂以及靶向药物的治疗中取得重大进展[25]。在免疫治疗应用于晚期黏膜黑色素瘤的研究中,已证实免疫治疗在外阴、阴道黑色素瘤中有良好反应,且免疫药物(如PD-1抗体)、靶向药物(如BRAF/MEK抑制剂)已被推荐用于Ⅲ～Ⅳ期女性生殖道黑色素瘤术后辅助治疗以及不可切除或转移性女性生殖道黑色素瘤的首选用药[6],但目前对于免疫治疗在晚期女性生殖道黑色素瘤中的疗效报道很少。本研究初步探讨了免疫治疗在晚期女性生殖道黑色素瘤中的疗效,免疫治疗组中位RFS较未免疫治疗组延长(8.2个月 vs 3.5个月,P=0.063),免疫治疗组中位OS未达到,未免疫治疗组中位OS为8.5个月(P=0.320),因免疫治疗为2018年之后开始应用于晚期生殖道黑色素瘤患者,且免疫治疗通常存在拖尾效应[26]。目前免疫治疗组与未免疫治疗组比较RFS、OS差异均无统计学意义,但从两者的RFS与OS的生存曲线可看出免疫治疗相较于其他治疗能延长患者RFS及OS的趋势,相信随着随访时间的延长以及样本量的扩大,免疫治疗的疗效会日益凸显。