基于结构变动度的海南省公立医院门诊次均费用分析

杨梦喆，杜 洁，张新花，张毓辉，4

1广西医科大学人文社会科学学院，广西南宁，530021；2潍坊医学院公共卫生学院，山东潍坊，261053；3广西医科大学信息与管理学院，广西南宁，530021；4国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京，100044

有效控制公立医院医疗费用的不合理增长是深化医药卫生体制改革的重要目标和任务。新医改以来,国家通过开展公立医院综合改革、实施基本药物制度、取消药品耗材加成、组织集中带量采购、调整医疗服务价格等一系列措施,在控制公立医院医疗费用不合理增长、减轻群众看病就医负担、确保医保基金可持续等方面取得了显著成效[1]。但近年来,受新冠疫情和宏观社会经济发展影响,我国卫生总费用规模持续扩大,有关研究数据显示,我国卫生总费用规模从2015年的40974.64亿元增加到2021年的75593.60亿元,占GDP比重也从5.95%上升至6.53%[2]。海南省自2012年启动县级公立医院综合改革试点工作以来开展了广泛的探索实践,海南省卫生健康委联合省发改委、省财政厅等相关部门在2016年正式发布《海南省关于控制公立医院医疗费用不合理增长的实施意见》,明确提出要积极推进公立医院改革,有效控制公立医院医疗费用不合理增长,切实减轻群众看病就医负担;此后,海南省卫生健康委分别在2017年发布《关于进一步控制公立医院医疗费用不合理增长的通知》,在2021年联合省医保局等部门发布《关于严格控制医疗费用不合理增长的通知》,就控制公立医院医疗费用不合理增长问题进一步细化目标和措施。

门诊是除预防保健外国民健康的第一道屏障[3],对于疾病早期发现、控制具有重要作用;关注门诊费用构成、实现门诊费用合理占比、控制门诊费用不合理增长,是当前医疗卫生领域需要迫切关注的问题[4]。综合当前国内外研究现状,多是对卫生总费用或是占医疗费用比重较大的住院费用开展实证研究,研究角度主要是从新医改以来或是公立医院改革实施以来分析医疗费用以及公立医院运营相关指标的变化情况,以此探寻改革成效;其中,针对门诊费用变化的研究相对较少,且围绕海南省公立医院门诊费用开展的相关研究则更显缺乏[3-6]。当前,海南省积极推进中国特色自由贸易港、健康海南建设,在此背景下研究海南省公立医院门诊费用结构变化情况具有重要的现实意义。本研究采用结构变动度对海南省二级以上公立医院2017-2021年门诊次均费用构成及结构变动情况进行分析,通过了解门诊次均费用变动情况检验海南省公立医院综合改革成效,为控制公立医院医疗费用过快增长、深化公立医院综合改革提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于海南省医改监测直报系统,以2016年政策颁布时间为节点,选取2017-2021年海南省连续5年上报监测数据的68家二级以上公立医院为研究对象,其中综合医院28家,中医院(含中西结合医院)16家,妇幼保健院(所)19家,其他专科医院5家。从医改监测情况表中提取门诊收入、门诊就诊人次、挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、药品收入(含西药、中草药、中成药)及其他门诊收入等共11项指标。研究中涉及数据时间跨度较长,基于通货膨胀和物价变动等因素,根据海南省人民政府发布的医疗保健类居民消费价格指数(consumer price index, CPI),以2021年为基期,对研究涉及的医疗费用指标进行贴现调整。见表1。

表1 按医疗保健类CPI调整门诊费用情况

1.2 研究方法

采用描述性分析和结构变动度分析法,对海南省公立医院2017-2021年门诊费用结构变动情况进行分析。结构变动分析法作为一种动态数据处理方法,早期多应用于居民消费研究领域,也常用于医疗收入及费用结构分析[7],可以综合反映医疗费用结构的内部构成变化及医疗费用变化的总体特征,对控制医疗费用的不合理增长具有重要意义[8-9]。结构变动分析法主要包括结构变动值(value of structure variation, VSV)、结构变动度(degree of structure variation, DSV)、结构变动贡献率以及拉动力等重要指标[10-11]。具体公式如下。

公式1:结构变动值VSV=Xi1-Xi0,即在一定时期内,各个项目期末构成比减去期初构成比;若 VSV>0,则某个项目费用在门诊总费用中比重增加,此时为正向变动; 若 VSV<0 则为负向变动,情况相反。

公式2:结构变动度DSV= ∑|Xi1-Xi0|,该值始终在 0-1间变动,反映各项目构成比在一定时期内的综合变化情况,值的大小反映结构变动程度大小;值越大,变动程度越大。

公式3:结构变动贡献率 =|Xi1-Xi0|/DSV×100%,反映各项目所占总体比例的变化对总体费用结构变动影响程度的大小;值越大,影响程度越大。

公式4:拉动力=项目贡献率×项目增长率×100%,是结合结构变动方向分析各项目对总体费用增长的拉动力,值越大,拉动力越大。

其中,i指代费用项目序号,0表示期初,1表示期末,Xi0代表期初第i 项费用占总费用的构成比,Xi1代表期末第i项费用占总费用的构成比。

2 结果

2.1 海南省公立医院门诊次均费用构成及其变化情况

2.1.1 海南省公立医院门诊次均费用构成分析。2017-2021年海南省门诊次均费用构成方面,药品费、检查费、化验费、治疗费始终位居前4位;药品费占比虽有略微下降,但仍保持在40%左右,依然是门诊费用中占比最高的项目,药品收入仍是门诊收入的主要来源。就门诊费用构成趋势而言,治疗费、手术费等体现医务人员技术劳务价值的项目占比虽一直保持稳步上升趋势,但占比仍然较低;挂号费、检查费、卫生材料费等占比先升后降,但检查费占比仍然较高;而诊察费占比在2019、2020年连续下降后,在2021年有所回升;化验费占比仅在2019年有所回落之后又稳步上升;此外,其他门诊费用占比在保持一段下降趋势后在2021年有所回升,但占比基本稳定在2%左右。见表2。

表2 2017-2021年海南省公立医院门诊次均费用及构成情况(元,%)

2.1.2 海南省公立医院门诊次均费用变化分析。2017-2021年海南省公立医院门诊次均费用总体呈上升趋势,年均增长率为1.74%,增速明显放缓,并在2021年出现5年来首次明显下降,降幅达5.91%;在其他项目费用方面,挂号费、检查费、手术费、卫生材料费等呈现先增后降的趋势,均在增长一段时间后出现下降情况;诊察费在2018、2019连续两年增长后,在2020年有小幅回落,随后次年恢复增长;化验费和治疗费均呈增长态势,其中化验费增长率最高,2017-2021年增长45.13%,年均增长率达11.28%,居各项目增长率首位;药品费在2018、2021年出现明显降幅,其余年份有小幅回升,整体呈下降态势,降幅为3.10%;另外,门诊其他费用保持在低位浮动,年均增长率为1.01%。见表3。

表3 2017-2021年海南省公立医院门诊次均费用变化情况(%)

2.2 海南省公立医院门诊次均费用结构变动值及变动度

海南省公立医院门诊次均费用总体结构变动度为14.87%,年均结构变动度为3.72%,其中2020-2021年结构变动振幅最大,达7.29%,2018-2019年振幅最低,为3.33%。从各门诊项目结构变动方向来看,2017-2021年,治疗费、手术费结构变动值保持正向变动,说明其在门诊费用中所占比例一直呈上升趋势;挂号费、检查费、卫生材料费变动值均呈先正后负变动,门诊其他费用变动值呈先负后正变动,而诊察费和化验费变动值呈先正后负再正的波动变化趋势;药品费变动值仅在2018-2019年呈现正向变动,其余阶段均呈负向,提示药占比整体呈现下降趋势。见表4。

表4 2017-2021年海南省公立医院次均门诊费用结构变动值及变动度(%)

2.3 海南省公立医院各门诊费用项目对门诊次均费用结构变动贡献率

2017-2021年,化验费(30.26%)、药品费(27.51%)、治疗费(16.07%)3项费用的贡献率始终位居前位,是导致门诊次均费用结构变动的主要项目,3项累计贡献率达73.84%,其中药品费对门诊费用的贡献率呈现逐年下降趋势,反映药品费用对门诊费用结构变动影响程度逐步减小;同时,检查费和治疗费对门诊费用贡献率均在2020-2021年有明显上升,而化验费贡献率在2020-2021年出现急剧下降;另外,诊察费和门诊其他费用结构贡献率最低,分别为0.27%和0.34%,对门诊费用结构变动影响程度较小。见表5。

表5 2017-2021年海南省公立医院次均门诊费用结构变动贡献率(%)

2.4 海南省公立医院各门诊费用项目变动方向及拉动力

图1显示,2017-2021年海南省公立医院门诊各项目费用中,化验费对门诊费用的拉动力最高,为13.66%,治疗费次之,卫生材料费拉动力最低。从拉动力方向来看,化验费对门诊费用的拉动力整体呈现单峰分布,反映化验费对门诊费用增长的拉动作用最大;同时,在门诊各项目中,仅化验费、治疗费、手术费3项为明显正向拉动,诊察费和其他门诊费用几近与横坐标(0)持平,而挂号费、检查费、卫生材料费、药品费等均为负向拉动。

图1 2017-2021年海南省公立医院次均门诊费用结构变动值及拉动力(%)

3 讨论

3.1 海南省公立医院门诊次均费用总体增速放缓

研究结果显示,2017-2021年海南省公立医院门诊次均费用总体增速放缓、增幅有所下降,初步实现2017年海南省发布的《关于进一步控制公立医院医疗费用不合理增长的通知》中提出的“全省公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下”的目标。值得关注的是,由于受2020年新冠疫情影响,门诊总收入及门诊就诊人次均较上年有明显减少,但门诊次均费用不降反升;结合门诊次均费用变化情况,2020年门诊化验费、检查费、治疗费和手术费均有明显增长,这提示,可能受新冠疫情影响,部分本该住院治疗的轻症患者选择延迟住院或是转为门诊治疗,从而导致门诊检验费、治疗费及手术费的增加,一定程度上造成了门诊次均费用的上升[12]。尽管如此,2020年海南省公立医院门诊次均费用仍低于同期全国公立医院门诊次均费用平均水平(中国卫生健康统计年鉴数据显示,2020年全国公立医院门诊病人次均费用为320.2元),并随着疫情控制、门诊量恢复及海南省控费力度的进一步加强,门诊次均费用在2020-2021年出现明显降幅,这表明海南省颁布的一系列控费政策和公立医院综合改革工作取得了一定成效,初步遏制了海南省公立医院医疗费用不合理增长势头。

3.2 海南省公立医院门诊次均费用结构得到明显改善,但仍有待优化

2017-2021年海南省公立医院门诊次均费用各项目占比中,药品费、检查费、化验费3项费用虽位列前3位,但药品费和检查费占比整体呈现下降趋势,且药占比下降明显;另外,诊察费、治疗费、手术费等体现医务人员技术劳务价值项目占比得到不同程度提高,这使得门诊费用结构得到了一定程度的改善,费用结构整体变动趋势符合控费政策导向。此外,研究结果显示,化验费结构变动值除2018-2019年为负值外,其余区间皆为正值,呈正向变动,且贡献率和拉动力均为门诊费用各项目中最高值,这表明化验费可能是造成海南省公立医院门诊次均费用不合理增长的重要因素,这与田召召等人的研究结果相似[10]。究其原因,海南省相继于2016、2019年底在全省公立医疗机构取消药品和耗材加成,实现药耗“零差率”销售;而取消药品耗材加成所带来的政策性亏损本是由医疗服务价格调整和政府补偿两部分补足,但在医疗服务价格调整和政府投入未到位的情况下,为弥补取消药耗加成政策所带来的损失,医院可能开具“大处方”“大检查”以增加化验检查收入,从而导致在取消药耗加成政策后,虽药占比实现了明显下降,但公立医院医疗费用仍出现一定程度的增长[13]。建议在下一步费用控制和结构调整中,应重点关注化验类医疗服务项目收入,避免出现门诊费用由药耗收入向化验检查收入转移的现象,并要合理提高诊查费、治疗费、手术费等体现医务人员技术劳务价值的项目价格,不断促进医疗费用结构的调整和优化。

3.3 海南省公立医院门诊次均费用药占比虽呈逐年下降趋势,但仍需加强费用管控

海南省自2016年底实现取消药品加成政策全覆盖以来,药品费用占门诊次均费用比例整体呈现下降趋势,药占比从2017年的43.35%下降到2021年的39.26%。2017-2021年海南省公立医院门诊次均费用中药品费增长率为-3.10%,年均增长率为-0.78%,药品费结构变动值除2018-2019年为正值外,其余阶段均为负向变动,且结构变动贡献率持续降低,从48.66%下降到27.16%,呈稳定大幅下降趋势,对门诊次均费用拉动力也为负值;根据中国卫生健康统计年鉴数据,海南省公立医院门诊次均费用中药占比水平在保持同全国平均水平相同下降趋势下,自2019年起与全国同期药占比差距逐渐稳步缩小,2021年海南省药占比仅高出全国同期药占比0.46%。这可以反映海南省药品费用控制政策取得了良好效果。但从总体来看,药品收入仍是海南省公立医院门诊收入中所占比例最大项目,对门诊次均费用结构贡献率仍然较高,离国家卫生健康委和海南省政府发布的“公立医院药占比(不含中药饮片)下降到30%左右”的目标仍有一段距离,这提示在下一步深化医药卫生体制改革中,仍需持续加强药品收入控制,把控制药品费用继续作为门诊费用结构调整的重要项目之一[14]。

3.4 医务人员技术劳务价值的重视程度有待提高

2017-2021年海南省公立医院门诊次均费用中,体现医务人员技术劳务价值的诊察费、治疗费、手术费等虽有明显增长,但占门诊次均费用比重仍然较低,且此3项费用结构贡献率明显低于化验费、药品费等高贡献率项目,其中诊察费结构贡献率仅为0.27%。医务人员是医改施行的主力,鼓励和提高医务人员积极性,是推动医改走向成功的关键。当前医务人员的技术劳务价值未受足够重视,其劳动报酬无法与实际贡献相匹配[15],也与海南省发布的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的实施意见》中强调“要切实改变医院收入结构,降低药品和卫生材料收入比重,提高业务收入中技术劳务性收入比重,合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”的政策导向不符,如此不仅会降低医务人员的工作积极性,也不利于医疗卫生人才队伍的稳定发展,还可能会刺激医务人员寻找其他利益增长点以弥补自身价值不被认可而带来的经济损失,从而影响医疗费用控制和医疗机构可持续发展[16]。因此公立医院应在坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则下,通过降低药品耗材费用和加强成本控制,留出足够空间用于医疗服务价格调整[17],合理提高体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格。同时,应推动公立医院薪酬制度改革,形成以岗位职责与绩效目标相结合的薪酬确定机制,注重完善员工配套福利体系,切实提高医务人员工作积极性,不断夯实医疗服务质量,更好满足人民群众的就医需求[18]。