红细胞分布宽度、C反应蛋白与白蛋白比值、尿白蛋白与肌酐比值联合检测在2型糖尿病并发症预测中的应用

冯菲菲, 吴佳羽, 姜黎丽, 徐 燕

(中国人民解放军联勤保障部队第904医院, 1. 肾脏内分泌科, 2. 神经内科,3. 体检中心, 江苏 无锡, 214000)

2型糖尿病(T2DM)是临床常见的一种由胰岛素缺乏或胰岛素抵抗造成的碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱性疾病。机体长期处于高血糖状态可导致慢性代谢并发症,引起多器官、系统功能障碍,如眼部、血管、心脏、肾脏、神经等组织结构及功能异常[1]。近年来,T2DM的临床发病率逐年升高,而糖尿病相关并发症的发生是导致患者残疾、死亡的主要原因,因此尽早预测T2DM患者的并发症发生风险,对改善患者预后具有重大意义[2]。红细胞分布宽度(RDW)是反映红细胞体积变异性的指标,近年来常被用于多种心脑血管疾病严重程度及预后的评估[3]。C反应蛋白(CRP)是临床常用的炎症标志物,白蛋白(ALB)则是评估机体营养状况、急慢性消耗状态的常用生化指标。研究[4]认为,白蛋白、CRP、CRP与白蛋白比值(CAR)对机体炎症状态的敏感度、准确度更高。尿微量白蛋白(mALB)与尿肌酐(UCr)的比值(UACR)对运动、尿量等影响因素进行校正,能够真实反映内皮功能障碍,在糖尿病肾病发生风险预测中的应用较多,但在糖尿病冠状动脉病变及神经病变预测中的价值尚未阐明[5]。本研究旨在明确RDW、CAR、UACR在T2DM并发症预测中的应用价值,从而为临床进行糖尿病并发症防治提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取104例T2DM并发症患者与104例T2DM无并发症患者作为研究对象,所有患者均符合《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》[6]中的T2DM诊断标准。T2DM并发症患者纳入观察组, T2DM无并发症患者为对照组。T2DM并发症诊断标准参考《中国2型糖尿病防治指南(十二):糖尿病慢性并发症》[7],并根据肌电图、眼底检查、生化检查结果与相关科室(眼科、神经科、肾脏科、心内科等)会诊确定。同时排除合并其他代谢性疾病、活动性感染、自身免疫性疾病、血液系统疾病、营养不良、恶性肿瘤、终末期肝肾疾病者。所有研究对象均自愿参与本研究,并签署知情同意书。本研究通过了医院伦理委员会审核批准。观察组男47例,女57例,年龄39～80岁,平均(58.25±9.76)岁,平均体质量指数(BMI)为(26.02±5.17) kg/m2,吸烟史47例, T2DM并发症包括糖尿病视网膜病变(DR)22例,糖尿病肾脏疾病(DKD) 88例,糖尿病周围神经病变(DPN)46例,冠心病(CAD)12例; 对照组男52例,女52例,年龄45～78岁,平均(57.23±8.62)岁, BMI(25.84±6.33) kg/m2, 吸烟史42例。2组患者性别、年龄、BMI及吸烟史比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

采集患者的空腹静脉血3 mL, 离心10 min(转速3 000转/min),保留血清待检。使用贝克库曼尔特公司生产的AU5800型全自动生化分析仪测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白 (HbAlc)、RDW、血肌酐(SCr)、白细胞(WBC)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、CRP、ALB,并计算CAR, 检测方法均为免疫比浊法。采集晨尿标本5～10 mL, 2 h内使用Advia 1800全自动生化分析仪测定mALB、UCr水平,mALB检测采用免疫比浊法,尿肌酐检测采用氧化酶法,并计算UACR。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学处理,计数资料以[n(%)]表示,数据比较采用χ2检验,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,数据比较采用t检验,指标关系行Spearman相关分析,影响因素采用Logistic回归分析,绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析RDW、CAR、UACR对T2DM各种并发症的预测效能,曲线下面积(AUC)的比较采用Z检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者生化指标水平比较

观察组与对照组的FPG、WBC水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,观察组2 hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、RDW、CAR、UACR水平更高, HDL-C水平更低,差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者生化指标水平比较

2.2 RDW、CAR、UACR与血糖、血脂等指标的相关性

相关性分析显示, RDW与2 hPG、HbAlc、TC、LDL-C均呈正相关,与HDL-C呈负相关(P<0.05), 与FPG、TG无相关性(P>0.05); CAR与2 hPG、HbAlc、TC、LDL-C均呈正相关,与HDL-C呈负相关(P<0.05), 与FPG、TG均无相关性(P>0.05); UACR与2 hPG、HbAlc、TC、LDL-C均呈正相关,与HDL-C呈负相关(P<0.05), 与FPG、TG均无相关性(P>0.05), 见表2。

表2 RDW、CAR、UACR与血糖、血脂等指标的相关性

2.3 T2DM各种并发症的影响因素分析

通过Logistic回归分析建立未校正混杂因素的模型1, 校正混杂因素(性别、年龄、吸烟史、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、2 hPG、FPG、HbAlc)后建立模型2。回归分析结果显示,校正混杂因素后, RDW、CAR、UACR均是T2DM患者并发DR、DKD、DPN、CAD的影响因素(P<0.05),见表3。

表3 T2DM各种并发症的影响因素分析

2.4 RDW、CAR、UACR对T2DM并发症的预测效能

绘制RDW、CAR、UACR单用及联合应用诊断T2DM并发症的ROC曲线,见图1, RDW、CAR、UACR单用及3项联合应用预测T2DM并发症的AUC值分别为0.753、0.858、0.885、0.915, 3项联合应用对T2DM并发症的预测效能更高(Z=3.221、2.605、2.334,P<0.05)。

图1 RDW、CAR、UACR单用和联合应用预测T2DM并发症的ROC曲线

3 讨 论

T2DM是一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,患者机体长期处于高血糖状态,容易引发大血管及微血管病变,影响患者身心健康[8]。T2MD并发症多为外周及自主神经系统损伤引起的临床综合征, DR、DKD、DPN、CAD是临床常见的几类糖尿病并发症, DR可导致糖尿病患者全视力缺陷甚至失明。研究[9]认为,亚临床炎症、代谢途径异常、氧化应激是DR的重要发生机制。DKD是常见的糖尿病并发症,研究[10-12]显示,机体内炎症因子均会损伤内皮细胞,影响肾小球通透性,进而引发DKD。高血糖是导致DPN的主要原因,但其确切发病机制尚未明确,普遍认为其是血管损伤、代谢紊乱、细胞因子异常、氧化应激等因素共同作用的结果。T2DM的发生与血脂异常密切相关,而高血糖、血脂异常均是动脉粥样硬化的影响因素。调查[13]显示, 70%的糖尿病患者会并发CAD, 且糖尿病患者的冠状动脉病变范围通常较非糖尿病患者更广,程度也更严重。

RDW是反映红细胞异质性的一项参数,数值越大表明红细胞形态差异越大,预示着机体可能发生了造血异常、贫血。RDW升高与红细胞稳态严重失衡密切相关,即红细胞生成-存活平衡发生异常,这可能与营养不良、血管炎症反应、氧化应激等因素有关。研究[14]指出,高血糖状态会弱化红细胞变性能力,缩短红细胞寿命,引起RDW升高。王云霞等[15]报道显示,RDW水平越高,T2DM患者的并发症发生风险越高,预后越差, RDW是预测糖尿病患者心血管死亡的敏感指标。CELIK A等[16]报道, RDW升高与T2MD患者并发CAD相关,截断值为13.25%时, RDW预测CAD的敏感度、特异度分别为62.9%和77.1%。本研究也显示, RDW是CAD的影响因素, RDW对CAD的影响比其他指标更为显著。

CRP为急性时相蛋白,机体在发生组织损伤或微生物入侵时,肝脏或脂肪组织会迅速合成CRP, 引起CRP浓度升高。血清ALB与炎症关系密切, ALB与CRP在炎症评估中呈负相关,两者均由肝脏细胞合成, CRP受到白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞因子的正向调节,而高浓度IL-6、TNF-α是低蛋白血症的主要因素,由此可以解释CRP与ALB呈反向作用。CRP与ALB结合得出的新型炎症指标CAR能够从“致炎”与“抑炎”的相反作用上全面反映机体炎症状态,对炎症性疾病有更高的评估价值。目前, CAR已被广泛应用于呼吸系统疾病、恶性肿瘤、心脑血管疾病、肾病等病情的评估、预后预测、死亡险预测。国外有报道[17]指出,合并慢性疾病者的CAR水平与T2MD发病呈正相关,认为CAR对新发糖尿病有较高的预测能力。

研究[18]指出,24 h尿mALB对早期DKD的敏感性更高,即便是轻度的肾小球受损,也可检测到24 h尿mALB水平明显升高。对T2MD患者进行24 h尿mALB检测,可尽早发现早期肾功能损害。24 h 尿mALB虽是早期诊断DKD的理想指标,但其存在标本收集不便、患者依从性差的缺陷,再加上24 h尿蛋白定量检测繁琐,大大降低了该指标的实用性。国外有学者[19]发现,糖尿病患者在尿总蛋白正常的情况下,尿白蛋白排泄水平偏高,据此认为尿mALB是肾损伤的早期预兆。由于尿微量白蛋白容易受到尿量、尿液浓缩等因素影响,而个体每日的UCr排出量相对恒定,所以临床常通过测定UCr对mALB进行校正,使用二者的比值UACR可有效避免尿量对检测结果的干扰。

本研究发现,有并发症的T2MD患者的RDW、CAR及UACR水平高于无并发症者。Logistic回归分析显示,RDW、CAR、UACR均是T2MD相关并发症(DR、DKD、DPN、CAD)的影响因素,进一步的ROC曲线分析显示, RDW、CAR、UACR 3项对T2MD并发症均有一定预测价值,并且3项联合应用对T2MD的预测效能更高,这与刘晶晶等[20]和蒋俏兰等[21]报道相符,这是因为RDW、CAR、UACR与炎症反应、肾损伤等糖尿病并发症的发生机制密切相关, 3项联合能够较为敏感地预测DR、DKD、DPN、CAD的发生。

综上所述,RDW、CAR、UACR水平升高与T2DM患者并发症的发生密切相关, 3项单独应用对T2DM并发症均有一定预测价值,但3项联合对T2DM并发症的预测效能更高,临床可通过动态监测RDW、CAR、UACR变化筛选出并发症高危患者,从而及时制订相关防治对策,改善患者预后。