疾病诊断相关分组下未入组的歧义病例分析

谢锦艳 林晓云 郑景文

疾病诊断相关分组（Diagnosis related groups，DRGs）是一种病例组合方式，根据疾病的严重程度和复杂性及医疗需要和医疗资源消耗量来进行科学评价。DRGs 入组数是医疗服务能力与质量安全监测数据，对国家医疗质量管理控制网（NCIS）、医院质量检测系统（Hospital quality monitoring system，HQMS）、三级医院评审标准及三级公立医院绩效考核至关重要。DRGs 入组错误的病例主要有两种：一种被标记为“MDC0”，一种被标记为“QY”。QY 病例即歧义病例，指的是主要诊断与主要手术不相符的病例，在根据病例的“主要诊断”和“主要手术操作”判断进入哪个核心疾病诊断相关组（Adjacent diagnosis related groups，ADRG）时出现了问题[1]。若医院的QY 病例占比过高，会影响DRGs 入组数，从而影响各项卫生统计数据的结果。为了探讨入组错误产生的原因及应对方法，本研究收集我院2019 年全部入组异常的病例，针对QY 病例进行特异性分析。

1 材料与方法

1.1 资料来源数据来源于我院2019 年1～12 月DRGs 系统平台中筛选出的189 份QY 病例，采用2016 版分组器，编码字典库版本为2018 版广东省疾病手术分类字典库，主要诊断错误判定依据是《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）（2016版）》，数据真实可靠。

1.2 统计学方法对研究数据采用描述性统计。

1.3 PDCA 循环从2021 年1 月开始，专项小组针对QY 病例的发生例数启动PDCA（Plan，Do，Check，Act）循环，目标是QY 病例发生率降为0。

1.3.1 计划阶段 由病案管理科4 位编码员和质控科3 位质控医生共7 人组成专项小组，小组成员均具有中级以上专业技术职称。按照我院病案管理科制定的“住院病案首页主要诊断督导检查表”进行评估，核查内容包括：①主要诊断编码是否正确；②手术操作编码是否正确；③临床主要诊断选择是否正确；④临床主要手术是否正确；⑤临床诊断书写是否规范等。在分析QY 病例的过程中，通过查阅电子病历和相关检查结果进行核查并修正，修正后的数据通过DRGs 系统平台的实时分组器进行测算，重新模拟入组情况后得到最终分组及权重，并使用鱼骨图、帕拉图等工具进行分析。

1.3.2 实施阶段 对189 份QY 病例进行分析，根据具体问题分类后，小组成员开启头脑风暴进行对策拟定，并予以实施。

病案管理科负责实施的内容包括：科内编码员加强业务学习；到科室培训临床医生ICD 编码基础知识；申请增设专职编码员；重新制定科内岗位职责，减少杂事干扰；建立院内编码交流群；开展ICD编码疑难病例多学科联合会诊（Multi-disciplinary treatment，MDT）；与系统工程师沟通解决分组器版本问题。

质控科负责实施的内容包括：举办住院病历书写竞赛活动；专人负责主要诊断的选择及书写；专项培训病历书写，在质控医生会议上学习典型案例；制定主要诊断选择的记分条款；制作主要诊断选择原则小册子并发布；加强病历书写规范化培训；加强病历内涵质量质控，纳入绩效考核，强化监管。

1.3.3 检查阶段 ①病案管理科每月检查病案首页质量，评定病案首页优秀率和甲级率；②质控科每月检查病案首页主要诊断、其他诊断及手术操作选择正确率；③完善医疗质量指标体系管理，专人监管DRGs 指标同比、环比等变化趋势；④全院宣教，分析存在的问题和探讨持续改进方向。

1.3.4 处理阶段 病案管理科和质控科加强病案首页管理，每月汇总数据，公布并进行绩效考核；每季度制作医疗质量数据简报，印刷成册并进行全院培训。

2 结果

2.1 病案首页缺陷类型占比189 份QY 病例可归类为以下几种缺陷类型：①编码人员缺陷占比53.97%；②临床医生缺陷占比31.22%；③DRGs 分组方案分组器缺陷占比14.81%，见表1。

表1 2019 年QY 病例住院病案首页缺陷类型汇总表

2.2 缺陷类型根据“二八法则”得出占QY 病例缺陷的主要原因包括：主要诊断编码错误、主要诊断选择错误及主要手术编码错误，累计占比为79.37%。

2.3 QY 病例占比变化2019～2022 年 DRGs 入组率逐年上升，呈正向趋势，2021～2022 年QY 病例占比为0，目标达成，对策有效，见表2。

表2 2019～2022 年DRGs 入组率及QY 病例占比情况

2.4 主要诊断编码正确率变化QY 病例大多数为主要诊断和主要手术操作不对应造成，提高主要诊断编码正确率有利于避免QY 病例，见图1。

图1 2019～2022 年主要诊断编码正确率变化图

3 讨论

3.1 QY 病例原因分析

3.1.1 编码员病案首页编码不准确 QY 病例的出现与编码员的编码水平高低有关。编码水平不仅和编码技能有关，更与医学知识的掌握息息相关[2]。我院病案管理科4 位编码员有着丰富的编码经验，但缺乏临床医学背景，对临床知识的掌握仅限于表面，不利于精准编码。同时，编码员遇到疑难病历时未能积极与医生沟通，导致未能及时纠错。若编码员能熟练应用ICD-10 工具结合临床知识对QY病例进行鉴别，对病历内容进行仔细核对，积极与医生沟通，则可发现问题。案例1 患者临床诊断为”双上睑黄色瘤”，手术操作为”双眼上睑黄色瘤切除术+皮瓣推进修复术”。编码人员编码至“E75.500脂贮积疾患，其他的”。经查阅资料可知，脂质在真皮内沉积形成黄色瘤，黄色瘤可有多种表现方式，眼睑黄色瘤属于较常见的扁平黄色瘤。本例患者无高脂血症，病理符合眼睑黄色瘤，老年人好发，外观呈软的扁平黄色斑，应以“黄斑瘤”为主导词，查询路径为“黄斑瘤（眼睑）（睑皮）H02.6”，对应“双眼上睑病损切除术08.2301”。修正编码后入组“CZ13-其他眼部疾患，伴合并症与伴随病”，权重为0.70。可见，QY 病例的出现与编码员的编码水平高低有关[3]。

3.1.2 临床医生首页填写不规范 临床医生受多年临床诊断书写习惯影响，对病案首页主要诊断选择原则掌握不足，导致在实际工作中未能正确选择主要诊断。同时，临床医生未按规范正确选择主要诊断，编码员未能按照规范发现问题并准确填写ICD编码。案例2 患者在门诊拟以“小肠膀胱瘘”收入普外科，行“空肠-回肠侧侧吻合+回肠-回肠侧侧吻合+腹腔引流术”，出院诊断为：小肠膀胱瘘。经查阅病程记录及手术记录，发现术中诊断为“小肠结肠瘘”，由于临床医生未仔细分析患者病情，习惯按门诊诊断书写病历，造成出院诊断填写错误，修正主要诊断：手术后小肠结肠瘘K63.211 对应主要手术：45.9101 成功入组GB23-小肠、大肠、直肠的大手术，伴合并症与伴随病，总权重：4.874。

3.1.3 专科收治问题 一次住院过程中治疗2 种不同的疾病，主要治疗本专科疾病，同时伴有另一专科的手术操作，使主要诊断和主要手术操作不能一致，导致QY 病例的出现。案例3 患者出院诊断为“2 型糖尿病性周围神经病”，其他诊断为“十二指肠球部溃疡伴出血/慢性胃窦炎/结肠息肉”，行“大肠息肉切除术，经肠镜/胃镜检查”。由于患者在康复医学科出院，医生选择“注射胰岛素99.1701”来对应主要诊断，导致主要诊断和主要操作存在歧义而无法顺利入组，原因是未严格执行“专科专病”[4]。

3.1.4 分组器问题 CHS-DRG 在政策的推动下得到更加广泛的应用，实现DRGs 的正确分组，首先要确保病案首页中疾病与手术编码的准确性和一致性[5]。2019 版分组器在智能匹配及名称对应上存在一定缺陷，导致在主要诊断和主要手术操作正确的情况下也无法正确入组。同时，分组器限制了非手术科室的一些疾病的对症治疗操作，特别是在住院期间针对其他诊断中的情况进行了治疗性或诊断性操作。根据病案首页上报要求，首页填写的所有操作均需上报，从而被分到QY 组，直接影响分组结果[6]。189 份QY 病例中有11 份的主要诊断为恶性肿瘤术后中医治疗（Z51.801），并伴有手术操作，结果进入RQY 组。由于恶性肿瘤术后中医治疗主要是给予中医抗肿瘤等对症治疗，应进入“RU2恶性增生性疾患的免疫治疗”ADRG 内科治疗组[7]。在分组器未升级的情况下，应该深入学习DRGs 分组规则，关注DRGs 分组规则的缺陷，定期进行自查自纠，找出影响正确入组的疾病诊断名称和手术操作名称，才能更好地避免QY 病例的出现。

3.2 改进措施分析

3.2.1 运用管理工具抓好“关键点” 提高主要诊断编码正确率作为2021 年国家医疗质量安全改进目标之一，是提升病案首页质量的重要内容[8]。根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发）[2016]24 号中的主要诊断定义和选择原则进行选择，应深刻理解PDCA 循环理念，开展“人、机、料、法、环”等方面的问题剖析，提出改进措施并落实，加强ICD 基础知识和DRGs 分组规则的培训，规范制度进行质量监测，强化绩效考核并定期进行数据分析与反馈。

3.2.2 提高编码员的业务水平 鼓励编码员学习微信公众号及微信群中分享的编码经验，巩固学习编码和临床基础知识，增加知识储备。同时，编码员要多参加继续教育课程及院内组织的死亡病例讨论及疑难病例MDT 讨论。通过不断学习和理解医生的诊断过程，以便更准确的进行编码工作[9]。

3.2.3 重视DRGs 下的病案首页填写 严格执行三级质控制度，实施有效的监督管理措施，动态评估，全面监管各个质控环节。编码员和临床医生要熟悉DRGs 规则，熟记主要诊断选择正确，要与主要手术相一致；主要手术选择要正确；其他诊断和其他手术选择要全面等要求。病案管理科和质控科要在每月上传数据前进行病案首页的核查、分析，保证上传数据的质量。病案管理科应针对有特异性的专科进行专项指导。科内安排编码员进行交叉质控，并加强与临床医生的沟通，及时发现问题，从而减少编码的错误率[10]。

3.2.4 加强病历书写规范与管理 规范病历书写管理，要求出院记录、手术记录、病案首页及对外上传的数据相一致。定期举办病历书写竞赛，以竞赛活动为载体，认真学习贯彻《病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范》等，使病案首页填写更加规范。院科二级定期对核心制度、病历书写规范进行培训，定期通报病案首页填写中存在的问题，针对常见错误进行讲解。

3.2.5 建立奖惩制度 病案管理科每月进行医保、编码员、质控员多方核查，重点审核死亡病例，避免出现低风险病种；制作查检表，每月进行编码的互查并纳入绩效考核。质控科每月安排专职质控医生并邀请临床医生作为质控专家，针对临床医生病案首页书写规范进行专项检查，病历内涵督查结果在OA 公示并纳入绩效考核。同时，发现的问题要求必须在月底的科内医疗质量小组会上进行讨论。

3.2.6 强化信息化建设 引进病案无纸化病历系统，使编码员能直接在系统上进行编码，实现“四统一”：统一病案首页书写规范、统一疾病分类代码、统一手术操作编码、统一医学名词术语，争取能极大地提高病案数据上报的统计质量，满足按病种付费、临床路径管理、单病种、临床重点专科建设及医院评审等要求[11]。

3.2.7 加强临床专科收治管理 质控科负责病历的内涵质量检查与评价，多举措提高病案质量。采用抽查的方式，重点检查诊断的及时性与正确性、检查与治疗的合理性与有效性、专科收治的合理性等，评价结果以合格率或缺陷率进行统计与对比，反馈科室并要求制定整改措施，持续改进病历书写内涵质量。提高临床专科能力，加强专科收治管理，可有效避免跨专业治疗，从而避免QY 病例出现和提高DRGs 入组率。

3.2.8 加强多学科诊疗团队MDT 管理 进一步整合医疗资源，提高服务能力，保障患者安全，结合各学科专业技术的团队优势，病案管理科应及时召开相关的MDT 会议进行讨论，为有争议的疑难病例提供专业化、精准化、系统化、规范化的专家意见，提高主要诊断的选择及编码正确率，避免QY 病例的出现。

3.2.9 加强培训与管理 QY 病例出现的原因之一是分组器不完善，这是无可避免的，不能刻意避免QY病例而矫枉过正，这样会破坏数据的真实性，也不利于分组器的不断完善。常态化培训编码员和临床医生有关ICD 编码及DRGs 分组规则，指导病案首页规范化填写，有利于提升数据完整性和规范性。

综上所述，要提高DRGs 入组病例数，避免出现QY 病例，从而减少DRGs 入组错误，可以从几方面入手：第一，运用PDCA 循环理念找到问题的源头，进行反思及持续改进；第二，实现DRGs 的全流程管理，加大医生、编码员及医院管理者的参与度；第三，要加大信息化建设的投入，才能为编码提供更全面的资源整合平台；第四，坚持常态化培训，帮助编码员和临床医生理解DRG 的分组逻辑和学会正确选择主要诊断和主要手术操作；第五，专科收治管理能有效杜绝QY 病例的出现；第六，疑难病例编码MDT 讨论对主要诊断的选择具有重大意义。