《百病问对辨疑》学术思想探析❋

施庆武,曾 妮,吴承艳

(南京中医药大学中医药文献研究所,南京 210023)

《百病问对辨疑》为明代医家张昶所著,约成书于明万历年间。现存明万历九年(1581)曲沃张学诗刻本,为中国中医科学院图书馆藏孤本。该书对内外科常见疑难病证,设问作答,逐一鉴别,撰集而成。虽已佚一、二卷,但不论是在内容还是形式上,都极具特色。该书不仅反映了明代中期的医学成就,书中所提倡的鉴别诊断,以及重视脾胃等学术思想,对现代临床亦颇多裨益。

1 作者与成书

张昶,字甲弘,号海澄,大梁(今河南开封)人。在《小儿诸证补遗》一书序中有“崇祯九年岁次丙子菊月上浣五日,大梁七十四岁老人张昶序”[1],可知其约生于明嘉靖四十一年(1562)。张氏出身于医学世家,其祖上张锐乃宋代名医,著有《鸡峰普济方》三十卷,《鸡峰备急方》一卷。张昶自幼从学于其伯父张维屏,克绍家传,又博涉百家,潜心研究五运六气等内容,颇有心得。除本书外,尚著有《运气彀》《小儿诸证补遗》等书。

张昶在万历六年(1578)染上时疫,病情不断反复,精神日渐消耗,逐渐出现痰喘、咳血、骨蒸潮热、遗泄等虚损痨瘵症状,先后治疗三年,服药千剂方得痊愈。随后,“凡医书有虚损补益者,无不紬绎,潜心日久,颇有一得之愚”[2]25,因此对痨瘵等疾病深入研究,体会深刻。

2 内容与特色

《百病问对辨疑》原书五卷,现存三卷(卷三、卷四、卷五),原书论病或可达百种,现存三卷涉及病证50余种,重点论述了痰证(附五饮)、气证、郁证、诸血、诸汗、诸痛、泄泻、痢疾、疝证、淋证、三消证、噎膈、痛风、斑疹、痿痹、眩晕、癫狂等常见病证。后附《痨瘵问对辨疑》一卷,系作者因感染时疫,而潜心研究痨瘵之心得,其体例与《百病问对辨疑》相同。

是书采用问答体形式,全书每篇皆冠以“某病或证问对辨疑”字样。问答体形式自《黄帝内经》《难经》等中医早期经典著作创用后,后世如南宋齐仲甫《女科百问》、明代汪机《针灸问对》、清代王子固《眼科百问》、曹仁伯《琉球百问》等亦有沿用,以文风朴实、明白晓畅为特色,与主流写作形式有所区别。《百病问对辨疑》以内科常见病证为纲,每证之下针对临床常见疾病的疑难问题,予以答疑解惑,包括疾病的病名、病因、病机、主证、兼证、鉴别、治法、方药等内容。书中尤其重视对相似症状、病机、治则等的细微区别,如在《痛风历节风问对辨疑》篇中,张昶指出痛风与历节风都有周身走痛这一症状,但是在病因上,痛风是因“血久留热,复乘凉中风,或涉冷受湿,经络污浊凝泣,不能运行作痛”[2]44,属内外合病,而白虎历节风是因“外感风寒湿邪相搏而成”[2]44,属外感致病。在症状上,白虎历节风是“气短,晕眩欲吐,夜日疼痛,走注不定”[2]44,而痛风是“但痛不肿,昼轻夜重”[2]44,可予以鉴别。篇后还列举了张昶历履四方时治疗的痛风和白虎历节风验案各一则,以表明两病在诊断和治疗上的不同,是理论联系临床实际的生动表现。

3 学术思想

张昶崇尚医理,重视鉴别,在杂病辨治上学验俱丰,特色鲜明。如在虚劳病的辨治上,提出虚劳病机统归肾经一脏,发前人未尽之说。在痰病辨治上,阐明痰病致病并提出分类辨治。此外,张氏还擅用六经辨证,重视脾胃学说。其反对滥补、重视调摄、清淡饮食等思想实开风气之先,为后学津梁。

3.1 虚劳理论的阐发

3.1.1 阐发“五劳、六极、七伤”学说 虚劳又称虚损,是由多种原因所致的脏腑功能衰退、气血阴阳亏损,日久不复为主要病机,以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性衰弱证候的总称[3]。早在《黄帝内经》时期,即有“精气夺则虚”“阳虚则外寒,阴虚则内热”的论述,可谓是虚劳病的最早论述。后《金匮要略·血痹虚劳病篇》首次提出虚劳病的病名,并提到“五劳、六极、七伤”,但并未具体阐释其内涵。直到隋代巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候》才详细论述了“五劳、六极、七伤”,指出五劳有二:一为志劳、思劳、心劳、忧劳、瘦劳,二为肺劳、肝劳、心劳、脾劳、肾劳;六极为气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。七伤内容亦有二:一指肾气亏损之七种证候,二指五脏伤及形志伤[4]。张昶在前人认识的基础上,对“五劳、六极、七伤”的内容进行了深入阐发。

他不仅详细论述了“五劳、六极、七伤”可见的诸般症状,还指出了其病机所在,如“或曰:何以致此也?对曰:肝乃足厥阴之经,多血少气,乙木之脏,将军之官,谋虑出焉,凡谋事不决,拂而数怒,久则肝劳。青则东方正色,病则色见于面,故令面目青色……肝之精华寓之于目,肝和则目睛朗然,肝为劳伤,故令眼目昏暗黑花绕前”[2]10-11。他从本脏的生理、病理、形、窍、志、液、时及五脏间的相互关系入手,病机分析丝丝入扣,病理表现条分缕析。同一种疾病下,张氏还强调知常达变,不可拘泥。如肺劳一证,脉迟缓是其常,主虚寒,用参芪桂附是其正治。而脉数则是肺劳之变症,此处又有两种:一是“气虚而阴凑之,可用温补”[2]8,即治法同前;二是“金衰火乘”[2]8,则可导致肺痿,这时候要“以苦艰金,以寒胜热”[2]8,为临床所少见。此外,根据肺为气之主,肾为气之根,可用“二冬之清气,二地之凉补。壮水之主,以制阳火也”[2]8,即从肺肾之间,金水相生的关系进行论治,另辟蹊径。针对当时滥用温补治疗肺劳的局面,张氏还提出了“岂可一概以温补而治肺劳乎”[2]8的批判,表明其对肺劳一症认识之全面,临床辨治经验之丰富。

3.1.2 五脏生克,治病求本 在虚劳的辨治上,张昶还强调应分清标本,治病求本。如张氏在心劳辨治时指出心为肝之母,且心主血,肝藏血,肝主疏泄,从肝论治亦是治疗心劳吐衄的良法,可谓别具巧思。对于临床上心劳吐衄而脾胃先伤,饮食不进的情况,张氏认为这是“肝火太旺,克制脾土”[2]9,并批判了不识标本,滥用寒凉药的医生,“有庸医不察标本,止知吐衄之甚,误用寒凉峻剂。况脾胃喜温而恶寒,多用则致坏脾胃者有之”[2]9。此时,通过疏肝以缓脾,调中以益胃,则诸症可解。在“七伤”之“心伤”部分,张氏指出“心伤”可以“温脾”,他认为根据五行与五脏的生克关系,母病可传子,子病可及母,通过使用甘味药补脾,脾气得以充盈,则不会出现子盗母气,即脾脏耗心气,母气(心气)得以自养修复。以上皆反映了张氏对五脏关系及治病求本的深刻认识与实践。

3.1.3 虚劳病机统归肾经一脏 张昶认为百病皆可导致虚损痨瘵,在治疗时应治病求本,究其根源。其中,肾经一脏尤为重要。生理上,肾为水火之脏,内藏相火,水足则制火,共成水火既济之象。病理上,肾水不足,相火无制,虚热自生,常出现足心热、阴股寒、腰脊痛等阴虚火旺之象。阴虚火旺则易导致咯血,虚劳之证也随之而起。因此,当痨瘵初起之时,肾中元气未脱,脾胃谷神尚在,调摄合宜,则有挽回之机。如果出现五劳、六极、七伤,疾病不断发展,缠绵日久,肌肉消耗,相火炽盛,逐渐出现痰喘、吐衄、遗泄、蒸热等症,则难以挽救。

3.2 重视痰病辨治

在各种病理产物与致病因素中,张昶尤其重视辨痰,他认为“然痰之为病万状,难以枚举”[2]3“诸病挟痰者甚多,痰病其所由来者此也”[2]8。他对痰的性质、成因、区别、流注形状、痰之别症、兼症、变症,各类痰证之病状,以及诊治、方药等均一一辨析,对读者临证多有启发。张昶指出,痰并非外来之物,而是因体内津液流通不顺,凝结所成,其根源乃水与湿。对于痰在人体不同部位的流注表现,张氏分为在脏、在腑、上焦、中焦、下焦、皮肤、经络、空窍等进行了详细描述,如“流于脏,则病颠痫、中风、瘫痪、劳瘵、吐血、怔忡、惊悸、哮喘、咳嗽。流于腑,在上焦,则嗳气吞酸、嘈杂呕吐、咳嗽;在中焦,则腹内绞纽、噎塞烦闷、心寒胃痛、发狂;在下焦,则大小便秘结……”[2]1-2,表明痰证致病的广泛性。在痰的变证上,张氏又细分为惊痰、热痰、风痰、饮痰、食痰、暑痰、冷痰、酒痰、气痰等,并列举了其临床表现,扩大了临床上对不同性质痰致病的认识。在痰病的治疗上,张氏细分为老痰、郁痰、风痰、痰饮在膈、痰饮在肠胃、痰饮在经络、痰饮在皮里膜外、痰饮在肋下等,分而论治。或以盐汤探吐,或用鹅翎挽去痰涎,或以竹沥、姜汁入痰药中,或用稀涎散治风痰,治疗方法多种多样,兼取朱丹溪等百家之长。此外,在痰病的治疗上,张昶还特别重视脾胃,认为从脾胃论治方是治痰之本,如“古方治痰多用汗吐下三法,是治痰之标也。若吐下过多,脾胃损伤,痰涎易生而转多,诚非王道之治也”[2]1“顺气消痰祛饮,则脾胃自然调和,饮食易化,痰自不生,此治本也”[2]8。这些认识,是对古人“脾为生痰之源”理论的继承与发展。

3.3 擅用六经辨证

六经辨证源于《伤寒论》,它是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础,结合人体抗病力的强弱、病因的属性、病情的进退、缓急等因素,对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳,借以判断病变的部位、证候的性质与特点、邪正消长的局势,并以此为前提确立治法与处方等的基本原则[5]。在杂病的辨治中,或与外感相关,或由外感引起,张昶十分重视应用六经辨证,采用全身症状与局部症状结合的方法,分经论治。如头痛一症,张氏根据全身症状与头痛部位或性质分而论治,且与现行头后部属太阳,前额属阳明,两侧属少阳,巅顶属厥阴的认识略有不同(表1)。

表1 头痛六经辨证

痢疾作为内科常见病证,现代对痢疾的辨证,主要聚焦于辨痢疾的急慢轻重,辨痢疾的虚实寒热,以及辨痢疾下利的颜色,主要把痢疾作为内伤病进行辨治。而张昶指出在痢疾的辨治上,如兼有外感,也可根据全身症状与便下情况等分经辨治(表2)。这种分经辨治痢疾的模式,不仅定位准确,且补充了现行中医内科对痢疾兼外感认识的不足。

表2 痢疾六经辨证

在疟疾的辨治上,张昶继承了《素问·刺疟篇》中疟疾的足六经辨证学说,在足六经疟的全身症状、寒、热、汗出等表现上与《黄帝内经》一脉相承。但《素问·刺疟篇》主要偏于针刺治疗,而张氏则在疟疾的内科辨证分型、治法确立及方药使用上别出机杼,多有发挥,实补前人之不足(表3)。

表3 疟疾六经辨证

3.4 临证重视脾胃

张昶受李东垣脾胃学说影响,临证辨治尤为重视脾胃。如在《肿胀问对辨疑》中指出从肺论治肿胀是治其标,从脾论治方是治其本。他认为肿胀的病因不论是七情内伤、六淫外侵、饮食不节、房劳太过,总是脾胃受伤,运化失司,导致水湿泛溢。《素问·经脉别论篇》有云,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,阐明了水液代谢的全过程,其中即强调了脾胃在水液精气运化输布中的枢纽作用。张氏在此基础上指出:理脾可以去五脏之水。他认为心肺居上,肝肾居下,脾土居中,转输上下,水液方得流通。脾病则津液不得上下,水液泛溢四肢百骸,久病气滞血瘀,逐渐酿成湿热,湿热相搏则成水肿。从脾论治,厚土敛水,水自归位。即书中所谓“从脾而治,土旺水归源矣”[2]9。

在《脾胃》篇后,张氏特列《调治老人脾胃》一章,认为老人气血衰败,治疗上较为特殊,尤应重视脾胃。张氏列举了不从脾胃论治而易失治误治的几种情况:中气不足之喘,应补中益气而误用降气定喘;土虚不能制水之浮肿,应实上以胜水而误用逐水利膈;脾虚中空之臌胀,应调中运气而误用破气散药;脾虚湿郁之寒热往来,应渗湿疏郁而误用滋阴降火……皆指明了从脾胃论治杂病的重要性。张氏举谚语“宁治十男子,不治一妇人……宁治十妇人,不治一小儿……宁治十小儿,不治一老儿”[2]16以说明小儿虽然孱弱,但为纯阳之体,尤有生意。而老人肌肉消耗,形体枯槁,不耐攻伐,治疗上殊为棘手。唯有从后天脾胃入手,方能别开生面,即其所谓“年过八八,卦爻数尽,后天元气耗净,精门闭绝,补药滋肾治非其时,惟赖脾胃腐熟五谷,生长荣卫”[2]16。张昶基于古人“得谷者昌,绝谷者亡”“一无胃气,危亡立待”的认识,以及脾胃在五脏相互关系中的重要地位,认为“疗治老人,先护脾胃。纵有他证,微末治之,即可收功……五脏皆禀气于中,取之胃气。心中取,无胃气,亡血本;肝中取,无胃气,亡筋本;肾中取,无胃气,亡骨本;肺中取,无胃气,亡气本;脾中取,无胃气,亡肉本;命门无胃气,亡髓本……今后但逢诸证,必先调养脾胃,是为治病之本欤”[2]16!他指出治疗老人应将顾护脾胃放在首要地位,为我们现代临床辨治老年性疾病提供了参考。

3.5 反对滥补,重视病后调摄

《素问·热论篇》有云,“热病少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也”,即指出了病后饮食调摄的重要性。张氏在继承前人的基础上,也强调病人应重视病后调摄,清淡饮食,以免复发。如“染病之人,须薄淡滋味,宁耐调摄,免致劳复,少受痛楚也”[2]45“尤当谨慎脾胃,经年方得无虞”[2]45“然药虽合病,调摄失宜,神圣莫之为也。天产作阳,厚味发热,此先哲之格言,若患人不守禁戒,薄淡滋味,吾知终不能安全也”[2]28。此外,张昶还认识到平时注重饮食调摄对预防疾病具有重要作用,如“慎疾者,须戒酒肉炙煿,恐其助火,况厚味过多,下必遗溺,上必痞闷”[2]16“若饮食适宜,寒暑应令,爱护脾胃,受纳水谷,充灌脏腑,动作强壮,外邪不能侵……何用调摄之功哉”[2]13?这些认识对现代临床“治未病”及患者的日常起居调养亦有重要的参考价值。

4 结语

《百病问对辨疑》一书虽然残缺不全,且流传不广,但是作为一部临床著作,其写作形式独特,涉及病种广泛。书中论述上至《素问》《灵枢》,下逮金元各家,荟萃历代名医之说。书中对于疾病病名、症状、病因、病机、治法的鉴别与析疑着墨尤多,与现代临床重视鉴别诊断亦遥相呼应。诚然,限于时代背景,书中如“传尸痨虫有九种而六虫传染六代”之说,荒诞奇异,难以取信。但是,瑕不掩瑜,是书所反映的虚劳病机统归肾经一脏、薄淡滋味、重视调摄、反对滥补等思想从不同角度折射出明代医家张昶医术精湛、学验俱丰的特点。该书已入选2018年国家中医药管理局《中华医藏·内科类》编纂项目,表明其具有较高的医学理论及临床研究价值,值得进一步整理与研究。