中老年患者腰椎融合术后影响加速康复的因素分析

李钿 洪全 林加阳 林可新 李晓红

揭阳市人民医院骨科，揭阳 522000

随着中国老龄化社会的到来，腰椎退行性疾病发病率越来越高，而其中的中老年患者接受手术治疗数量也越来越多。目前，后路腰椎融合术是临床上治疗腰椎退行性病变的最常见手术方法［1］。由于中老年人的身体机能下降和合并症增加，使围手术期并发症风险和住院需要在临床上积极管理、实践。术后加速康复（ERAS）是一项基于非ERAS传统理念的改进和发展，是以降低并发症发生、促进患者快速康复为目的，控制炎症，减少应激反应，并应用一系列具有循证医学依据且多学科参与的围手术期优化处理措施［2］。单独的ERAS项目是指在住院期间对患者术前、术中和术后护理阶段实施干预和处理的过程，其中包含复杂的影响因素，从旧的实践到新的标准化患者临床路径，与临床常规截然不同［3］。ERAS在一定程度上可以减少器官功能障碍和患者的精神压力，从而减少术后并发症和住院时间［4］。ERAS最初是一项基于结肠手术患者的研究课题，老年患者是最初选定的研究人群，研究结果表明ERAS可以使80岁以上患者的术后住院时间缩短至2～3 d［5］。ERAS理念逐渐被其他外科专业所采纳和应用，尽管ERAS也在脊柱外科手术中引起关注，但大多数研究主要集中在微创手术［6-7］。本研究主要通过ERAS在腰椎融合术后中老年患者的应用，分析ERAS的安全性、可行性和有效性，从而了解ERAS在后路腰椎融合术实际应用中的影响因素。

资料与方法

1.一般资料

本文为前瞻性研究。以2021年1月至2022年12月在揭阳市人民医院进行诊治的腰椎退行性病变患者147例为研究对象，使用区组随机化的随机分组方法分为ERAS组（70例）和非ERAS组（77例）。ERAS组男32例，女38例；年龄60～84（69.45±6.25）岁；体质量指数（BMI）（25.57±2.95）kg/m2；手术节段：1～2节段45例，≥3节段25例；吸烟7例；合并症：高血压32例，糖尿病19例，缺血性心脏病5例，脑血管疾病3例，心律失常5例，胃肠道疾病2例，慢性阻塞性肺疾病3例，帕金森病1例，抑郁2例；美国麻醉师协会（ASA）分级：2级35例，3级26例，4级9例；术前Oswestry功能障碍指数（ODI）（59.3±14.3）%。非ERAS组男35例，女42例；年龄60～83（69.27±6.35）岁；BMI（25.27±42.85）kg/m2；手术节段：1～2节段50例，≥3节段27例；吸烟8例；合并症：高血压36例，糖尿病20例，缺血性心脏病8例，脑血管疾病2例，心律失常5例，胃肠道疾病1例，慢性阻塞性肺疾病2例，帕金森病2例，抑郁4例；ASA分级：2级40例，3级25例，4级12例；术前ODI（61.6±14.7）%。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

本研究经揭阳市人民医院医学伦理委员会审批通过（2021038）。

纳入标准：（1）50岁以上中老年患者；（2）符合腰椎退行性疾病诊断标准，有下肢肌力下降、疼痛、麻木或间歇跛行、排便功能受损等症状；（3）影像学诊断显示存在神经根或脊髓压迫；（4）合并马尾综合征；（5）经保守治疗3个月无效或效果欠佳（保守治疗包括药物治疗、物理治疗和最多3次注射治疗）；（6）患者及家属均知情同意。排除标准：（1）存在手术禁忌证；（2）神经受压节段和患者症状体征不符合；（3）手术节段需要同时行前后路手术；（4）病变节段之前存在手术史或外伤史；（5）存在精神疾病或意识障碍者，无法获得准确的自我评估指标。

2.方法

所有患者均接受了常规的后正中入路腰椎减压椎间融合内固定手术。所有手术均由同一组外科医生执行。围手术期多模式镇痛是通过使用不同疼痛信号通路的组合改善和控制疼痛，从而减少阿片类药物。术后30 d内发生的所有并发症由门诊或随访医生记录。ERAS组［8，11］与非ERAS组的项目比较见表1。

表1 ERAS计划与非ERAS计划各项目比较

3.观察指标

收集两组患者数据并分析记录，主要包括住院时间、手术时间、术中出血量、并发症、早期下地行走、早期经口进食、早期拔除膀胱导管、营养支持、术后VAS评分（腰痛、腿痛）等指标，分析各因素（年龄、BMI、手术节段≥3节段、ASA≥3级、手术时间、ERAS术前ODI）与住院时间、并发症的关系及30 d内再次入院情况。

4.统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，使用多变量logistic回归分析住院时间、术后并发症的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.临床资料（表2）

表2 两组腰椎退行性病变患者临床资料比较

ERAS组患者住院时间短于非ERAS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术时间、术中失血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；ERAS组并发症发生率低于非ERAS组，早期下地行走、早期经口进食、早期拔除膀胱导管、营养支持比例均高于非ERAS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.并发症比较（表3）

表3 两组腰椎退行性病变患者并发症比较

ERAS组有5例患者出现并发症，其中2例有浅表感染，1例患有脑脊液液体泄漏，1例电解质异常，1例心律失常；非ERAS组有14例患者出现并发症，其中尿路感染、部分根部损伤、心律失常、深静脉血栓形成、深部伤口感染各1例，2例患有浅表感染，3例电解质异常，4例谵妄。ERAS组并发症发生率［7.1%（5/70）］低于非ERAS组［18.2%（14/77）］，差异有统计学意义（χ2=3.970，P=0.046）。

3.VAS评分比较（表4）

表4 两组腰椎退行性病变患者术后VAS评分比较（分，）

表4 两组腰椎退行性病变患者术后VAS评分比较（分，）

注：ERAS为加速康复，VAS为视觉模拟评分法

组别ERAS组非RRAS组t值P值VAS评分（腰痛）VAS评分（腿痛）术后第4天1.8±0.8 2.0±1.0 1.330 0.186例数70 77术后第1天3.8±1.7 5.7±2.3 5.649＜0.001术后第2天3.6±1.9 4.5±2.2 2.642 0.009术后第3天3.1±1.2 3.8±1.7 2.858 0.005术后第4天2.7±0.5 3.2±0.9 4.107＜0.001术后第1天3.2±1.5 3.8±1.7 2.260 0.025术后第2天2.5±1.6 3.5±1.2 4.311＜0.001术后第3天2.0±1.3 2.5±0.9 2.731 0.007

术后第1天、第2天、第3天，ERAS组VAS评分（腰痛和腿痛）均低于非ERAS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后第4天，ERAS组VAS评分（腰痛）低于非ERAS组，差异有统计学意义（P＜0.05），而ERAS组的VAS评分（腿痛）与非ERAS相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

4.多变量logistic回归分析各种因素与ERAS的关系（表5、6）

表5 147例腰椎退行性病变患者住院时间影响因素的多变量logistic回归分析

表6 147例腰椎退行性病变患者并发症影响因素的多变量logistic回归分析

多变量logistic回归分析显示，住院时间的延长与ERAS计划、术前ODI相关（均P＜0.05），但与年龄、BMI、手术节段≥3节段、ASA分级≥3级、手术时间无关（均P＞0.05）；ERAS计划的实施与并发症减少相关（P＜0.05）。

5.ERAS计划的实施情况（表7）

表7 遵从ERAS计划（60例）

ERAS在术前、术中的项目执行度较高，而术后ERAS项目的依从性相对较低［早期行走（70.0%）、早期移除膀胱导管（86.7%）、早期口服喂养（80.0%）、坚持出院标准（78.3%）］，总体执行率为94.0%。

讨论

目前，ERAS在脊柱外科中的临床应用主要局限于接受腰椎微创手术患者，而在腰椎融合术中较少报道［6］。有研究表明，ERAS可以明显降低腰椎微创手术患者术后并发症和减少住院时间［6-7］。在本研究中，两组患者手术时间和术中出血量未见明显不同，提示这些因素并未对ERAS的实施产生明显影响。

ERAS组可以明显降低接受腰椎融合术患者并发症的发生，也能明显减少住院时间，这与之前的报道相似［6-7］。在ERAS组中，早期步行比例为70.0%，早期口服喂养比例为88.6%，早期拔出膀胱导管比例为80.0%，营养干预比例为45.7%，与非ERAS组相比差异均有统计学意义（均P＜0.05），据此推测可能由于这几个因素从而减少了术后并发症的发生。Shaffer等［8］报道，通过早期拔除膀胱导管和标准抗菌预防措施可降低感染性并发症的风险，如泌尿系感染、伤口感染等。术后患者主动/被动肢体移动、抗血栓袜和早期步行可减少血栓形成相关并发症。越来越多的研究已经表明，营养不良会导致脊柱手术患者产生不良结果，尤其是中老年患者［9-10］。早期口服喂养可以通过促进胃肠道功能恢复，增加营养吸收，从而减少营养不良产生切口愈合不良等［11-12］。

改善镇痛效果已被证明与伤口愈合和感染性并发症、谵妄、延迟活动以及延长住院时间具有相关性［13-14］。在本研究中，我们对ERAS组患者应用了术后多模式镇痛，使用标准化镇痛药，并根据患者的疼痛程度使用VAS评分，结果显示ERAS组患者VAS评分低于非ERAS组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），这提示术后多模式镇痛是ERAS的影响因素。阿片类镇痛药是主要的重症止痛药，但阿片类药物滥用会增加术后风险谵妄［15］。Petersen等［16］报道，对术后患者使用阿片类镇痛药物可能会引起术后谵妄的发生，早期恢复正常ERAS计划中的生命活动、多模式镇痛和麻醉深度监测，均可有效降低手术应激和谵妄风险。

在本研究中，ERAS的影响因素可能与早期进行正常活动（包括早期行走、早期移除膀胱导管、早期口服喂养）、使用多模式镇痛等相关因素有关，但关于ERAS在脊柱外科腰椎融合术中的相关研究较少，尚需继续不断深化研究和探讨，从而更好评估其应用的影响因素［6］。

综上，ERAS可以通过有效、合理、适度改良常规治疗流程，减轻手术应激反应，减少手术并发症的发生，降低手术风险，从而加快患者术后恢复，缩短术后住院时间，提高术后患者的生活质量，改善患者手术体验和提高满意度。

作者贡献声明李钿：提出研究思路，设计研究方案和论文最终版本修订；洪全：采集/分析数据；林加阳、林可新：进行手术操作及方案进行；李晓红：论文起草