高龄社区获得性肺炎患者营养不良及调节性T细胞失衡与预后的相关性研究

刘璐 申潇竹 苗磊 廖静贤

1南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院重症医学科，连云港 222000；2南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院老年医学科，连云港 222000

根据人生理上及心理结构的变化，世界卫生组织（WHO）将60岁以上老年人进一步划分，90岁以上为非常老的老年人［1］。高龄老人常合并多种基础疾病，同时存在长期卧床、免疫力低下、营养不良、呼吸系统防御功能减退等因素［2］，包括社区获得性肺炎在内的感染性疾病是威胁高龄患者健康的重大临床问题［3］。高龄老人常存在营养不良，易发展为重症肺炎，而重症肺炎的病死率可高达30%～50%［4］。Taylor等［5］有关营养不良与调节性T细胞（regulatory T cells，Treg）数量相关性研究提示，营养不良的小鼠Treg数目及功能也发生了改变。在高龄社区获得性肺炎患者中，营养不良与Treg是否也存在类似的相关性？本研究通过探讨90岁以上高龄社区获得性肺炎患者预后影响因素以及Treg/总T淋巴细胞比值对其预后的预测价值，旨在阐明营养不良及Treg失衡与高龄社区获得性肺炎患者不良结局密切相关。

资料与方法

1.临床资料

研究共纳入2020年1月至2022年8月在连云港市第二人民医院老年医学科住院的115例90周岁以上的社区获得性肺炎患者。诊断标准符合2019美国传染病学会/美国胸科学会临床实践指南：《成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》［6］。（1）纳入标准：①年龄≥90周岁；②住院时间＞24 h；③符合社区获得性肺炎诊断标准；④知情同意。（2）排除标准：①医院感染患者；②临床资料不完整；③恶性肿瘤晚期放化疗或血液系统恶性肿瘤；④自身免疫性疾病；⑤获得性免疫缺陷或近期使用过免疫抑制剂治疗；⑥肝、肾功能衰竭终末期患者；⑦入院24 h内死亡或放弃治疗。本研究经连云港市第二人民医院医学伦理委员会批准（审批号：2022-26）。

2.研究方法

患者一般资料用连云港市第二人民医院电子病历系统进行收集，主要包括人口学特征、既往病史、住院时间、实验室检查结果、治疗经过和抗生素使用情况、预后结局等。入院48 h内由接受过标准化培训的医务人员对所有患者进行微型营养评定简表（Mini Nutritional Assessment - Short Form，MNA-SF）评分［7-8］和用Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）［9］进行共病评估，采用量表均经临床验证，具有良好的信度及效度。根据患者入院时合并基础疾病计算CCI，并记录其总得分。MNA-SF包括：近期体质量丢失情况，体质量指数（BMI），活动情况，急性疾病或应激，精神状态和自主进食情况；总分共14分，≤7分为营养不良，≥12分为营养正常，8～11分为有营养不良风险。临床资料由双人录入，并经过逻辑检查。

3.研究分组

（1）根据MNA-SF评分，分为营养不良组（MNA-SF评分≤7分）和无营养不良组（MNA-SF评分≥8分），其中无营养不良组包括营养正常（MNA-SF评分12～14分）和有营养不良风险（MNA-SF评分8～11分）。（2）随访28 d，根据不同临床结局，分为生存组和死亡组。

4.血液标本检测

所有入组患者入院24 h内空腹抽取外周静脉血2 ml，分别测定血常规、超敏C反应蛋白和白蛋白，使用仪器分别为全自动血液细胞分析仪（贝克曼DXH800）和生化分析仪（贝克曼AU5800）。Treg绝对数目、总T淋巴细胞绝对数目以及细胞因子白细胞介素（IL）-6、IL-8的检测采用流式细胞仪（BD FACS Calibur机型）。所有入组患者血液标本的检测均在连云港市第二人民医院检验科进行。并根据实验室检查结果计算炎症营养指数（inflammatory-nutritional index，INI），计算公式为INI=白蛋白（g/L）/超敏C反应蛋白（mg/L）。

5.统计学方法

结果

1.不同预后患者组间比较（表1）

表1 不同预后高龄社区获得性肺炎患者组间一般资料、炎症因子和Treg比较

高龄社区获得性肺炎患者中生存92例，死亡23例，病死率为20.00%。生存组与死亡组在性别、年龄、血红蛋白、血小板、血肌酐上差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而死亡组的CCI、IL-6及IL-8均显著高于生存组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；生存组的MNA-SF营养评分、INI、Treg、总T淋巴细胞以及Treg/总T淋巴细胞（%）显著高于死亡组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.不同营养状况患者组间比较（表2）

表2 不同营养状况高龄社区获得性肺炎患者组间一般资料、炎症因子和Treg比较

根据MNA-SF营养评分，营养不良组纳入64例，无营养不良组51例，营养不良发生率为55.65%。两组之间性别、年龄及INI差异均无统计学意义（均P＞0.05）；营养不良组的病死率显著高于无营养不良组（34.40%比2.00%，P＜0.05）；营养不良组的炎症因子IL-6、IL-8明显高于无营养不良组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；营养不良组的Treg、总T淋巴细胞以及Treg/总T淋巴细胞显著低于无营养不良组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3.MNA-SF营养评分与各指标的相关性分析（表3）

表3 115例高龄社区获得性肺炎患者营养状况与炎症因子和Treg的相关性

90岁以上高龄社区获得性肺炎患者MNA-SF评分与Treg及总T淋巴细胞绝对数目呈正相关，其相关系数r分别为0.695和0.568（均P＜0.05）；MNA-SF评分与炎症因子IL-6、IL-8呈负相关，其相关系数r分别为-0.252和-0.335（均P＜0.05）。

4.高龄社区获得性肺炎患者预后危险因素分析

根据表1结果，将单因素分析P＜0.05的MNA-SF营养评分、Charlson合并症指数、Treg/总T淋巴细胞比值、INI以及IL-6、IL-8作为自变量（X），以预后为因变量（Y），死亡记为1，存活记为0。其中连续自变量Charlson合并症指数（M=3.00）、Treg/总T淋巴细胞（%）（M=17.11）、Treg绝对数目（M=115）、总T淋巴细胞绝对数目（M=564）、INI（M=0.37）、以及IL-6（M=49.06）、IL-8（M=12.06）以中位数为分界点，将连续自变量转化为二分类变量，具体变量赋值见表4，进行二元logistic回归分析，纳入标准：ɑ=0.05，剔除标准：ɑ=0.1。结果提示：Treg/总T淋巴细胞（%）和营养不良是影响预后的主要危险因素（均P＜0.05），见表5。

表4 变量赋值表

表5 115例高龄社区获得性肺炎患者预后危险因素logistic回归分析

5.高龄社区获得性肺炎患者预后预测的ROC

MNA-SF营养评分和INI对高龄社区获得性肺炎患者不良预后预测的曲线下面积（AUC）分别为0.804（0.719～0.890）、0.801（0.709～0.892），Treg/总T淋巴细胞（%）预测预后的AUC为0.839（0.765～0.914），灵敏度为95.70%，特异度为67.40%，截点为16.21。而Treg/总T淋巴细胞（%）+MNA-SF评分+INI三者联合预测高龄社区获得性肺炎患者不良预后的AUC为0.931（0.885～0.976），见图1和表6。

图1 各指标单独（A）及联合（B）预测115例高龄社区获得性肺炎患者预后的ROC

表6 各指标预测115例高龄社区获得性肺炎患者预后的价值

6.28 d生存曲线分析

根据Treg/总T淋巴细胞（%）是否大于截点16.21分为两组，存活28 d为上限，两组生存曲线分析（K-M曲线）：Treg/总T淋巴细胞（%）≥16.21组63例患者中死亡1例，生存期为（27.86±0.14）d；而Treg/总T淋巴细胞（%）＜16.21组52例患者中死亡22例，生存期为（23.71±0.76）d；两组28 d存活率差异有统计学意义（98.41%比57.69%，χ2=30.449，P＜0.001）。见图2。

图2 115例高龄社区获得性肺炎患者的28 d生存分析（K-M曲线）

讨论

老年人营养不良及免疫功能下降是高龄肺炎患者死亡的危险因素。高龄患者营养不良发生率大于50%，因免疫功能下降极易发展为重症，严重影响患者疾病的预后与转归［10］。本研究提示营养不良组患者病死率显著高于无营养不良组（34.40%比2.00%）；同时，死亡组的MNA-SF营养评分明显低于生存组［（5.48±1.44）分比（8.35±2.76）分］；而且logistic回归分析提示营养不良是高龄肺炎患者死亡的危险因素之一。高龄患者的免疫状态及营养状况是影响疾病发生发展转归的重要因素，衰弱、营养不良等老年综合征与患者疾病严重程度及预后密切相关［11］。对高龄社区获得性肺炎患者早期进行营养干预及免疫调节，可缩短住院时间，降低高龄肺炎患者病死率［12］。

衰老伴随着免疫系统功能下降，在衰老过程中免疫失衡增加了感染的易感性［14］。营养不良与免疫失衡密切相关，营养不良时人体细胞免疫发生显著的改变，包括Treg在内的免疫细胞数量及功能出现明显下降［13］，使高龄患者对疾病的易感性增加，且更易发展为重症，继而发生或加重营养不良，形成恶性循环严重影响疾病的预后转归。Treg不仅可调节免疫增加免疫耐受，还通过释放IL-10、转化生长因子（TGF）-β和IL-35等抑制性细胞因子抑制炎症［14］，其参与自身免疫性疾病、感染、肿瘤等疾病的发生发展［15］。已有研究提示，在老年患者中，营养素缺乏的心功能不全患者Treg数量亦明显减少［16］。而本研究也发现，高龄肺炎患者中营养不良组的Treg数目显著少于无营养不良组的患者［（175.08±75.42）/µl比（76.11±34.01）/µl］；而且高龄肺炎患者中MNA-SF营养评分与Treg呈显著正相关，其相关系数r为0.695，P＜0.05。这提示我们，Treg与营养不良密切相关，以Treg为靶点进行免疫调节或干预可能会改善高龄社区获得性肺炎患者的临床预后与转归。

在衰老过程中，胸腺Treg的输出可能会随着胸腺功能的丧失而减少，而Treg失衡会导致老年人的免疫功能紊乱，这就解释了他们患感染性疾病、免疫性疾病或肿瘤的风险更高［17］。既往研究中，IL-6、IL-8、IL-10等细胞因子可能通过影响人体能量代谢来参与营养不良的发生，IL-6水平在营养不良的小鼠中显著高于营养正常的小鼠［18-20］。肿瘤患者合并营养不良时的血清IL-6水平显著高于营养正常的肿瘤患者，且IL-6水平与患者的营养状况呈负相关。本研究中，MNA-SF营养评分与炎症因子IL-6、IL-8呈负相关，与上述研究结果一致。高龄营养不良患者存在抗炎促炎失平衡，而Treg在免疫调节和抗炎过程中起着重要作用［21-22］。而对于高龄社区获得性肺炎患者，营养不良以及Treg数目下降、免疫失衡均与高龄患者炎症因子失衡相关从而更易发展为重症肺炎。

此外，在高龄患者中，预测社区获得性肺炎患者预后有着重要的临床意义。本研究中Treg/总T淋巴细胞（%）、MNA-SF评分及INI三者联合检测时，其预测高龄社区获得性肺炎患者不良预后有最大AUC，为0.931（0.885～0.976），且具有较高的灵敏度和特异度。而且本研究中生存曲线提示，Treg/总T淋巴细胞（%）≥16.21组与＜16.21组之间28 d存活率有显著差异。这提示我们，对于高龄肺炎患者，应尽早检测Treg、总T淋巴细胞等细胞免疫水平，评估患者预后，提前营养及免疫干预可改善预后。

本研究分析了影响高龄社区获得性肺炎患者预后的影响因素以及营养不良与Treg失衡的相关性，为高龄社区获得性肺炎患者的临床诊治及预后预测提供依据。但本研究为单中心的临床研究，样本量较小，需大样本多中心的前瞻性研究来进一步证实，且营养不良时Treg变化的原因需要更深入的分子机制及免疫调控机制研究来明确。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘璐：实施研究，起草文章；申潇竹：获取研究经费，指导；苗磊：采集数据，统计分析；廖静贤：酝酿和设计试验，采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费