界限类偏结核样型麻风1 例

王露，唐安平，李文华，周晓鸿，张晓红

（1.四川省妇幼保健院，四川成都 618000；2.昆明医科大学第二附属医院，云南昆明 650101；3.安宁市疾病预防控制中心，云南安宁 650300；4.云南省疾病预防控制中心麻风病防治所，云南昆明 650300）

麻风是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病，主要侵犯皮肤和周围神经，伴有感觉和运动障碍。麻风目前临床少见，表现为水疱的麻风更为少见，极容易漏诊、误诊。现报告1 例误诊为类天疱疮的麻风。

1 临床资料

患者男，40 岁。因上肢、臀部、双下肢红斑3 个月就诊。患者于2018 年10 月无明显诱因出现上肢、臀部、双下肢红斑，无瘙痒、疼痛等伴随症状。于安宁市人民医院皮肤科就诊，诊断不详，予以抗过敏治疗，具体用药不详，病情缓解。2018 年11 月双下肢出现水疱见图1A，无瘙痒、疼痛，再次于当地市人民医院就诊，行皮肤病理学检查示：表皮下水疱，真皮水肿，嗜酸粒细胞浸润。考虑类天疱疮，予以口服及外用药物治疗，具体用药不详，水疱时重时轻见图1B、1C。建议患者转诊昆明医科大学第二附属医院就诊。病程中患者精神、饮食及睡眠均可，二便正常，体质量无变化。既往体健，否认结核、乙型肝炎（乙肝）等传染性疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病史，父母体健。否认家族中有麻风患者，无药物过敏史。

图1 1 例40 岁男性界限类偏结核样型麻风患者下肢皮损情况

体格检查：患者一般情况良好，心、肺、腹部检查未见明显异常。2019 年1 月于昆明医科大学第二附医院就诊时皮肤科检查可见：臀部、右上臂，双下肢屈侧红褐色斑，表面干燥，菲薄鳞屑见图2A、2B，皮损处温痛觉明显减退，右踝部见水疱，见图2C。双眼视力正常，闭合完全，主动眨眼存在，无红眼、眼痛等。

图2 1 例40 岁男性界限类偏结核样型麻风患者2019 年1 月就诊时不同部位皮损情况

神经系统检查：左尺神经、双侧腓总神经粗大，质硬、触痛，肌肉无萎缩，无共济失调，腹壁反射正常，四肢无畸形，双侧肱二头肌、肱三头肌腱正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinskin 征阴性，Gordon 征阴性，Oppenheim 征阴性。

实验室检查：血常规正常，肝肾功能正常，BP 180值为1.12 U/L（正常参考值<9 U/L）。五点取材组织液检查细菌为阴性。组织病理学检查：小腿水疱处表皮角化过度，表皮下大疱形成，真皮浅层灶状及散在淋巴细胞、中性粒细胞浸润。真皮全层血管、神经周围可见淋巴细胞浸润，神经明显水肿，部分神经束膜分层，内有淋巴细胞侵润，神经不易辨认见图3A、B。臀部红斑取材行抗酸染色示阳性，抗酸杆菌（+），见图3C。水疱处直接免疫荧光检查显示阴性，见图3D。诊断：界线类偏结核样型麻风。治疗：当地疾控中心麻防科治疗（MDT-MB 方案），持续12 个月，治疗期间未出现药物化疗不良反应。治疗2 年后随访，双小腿散在白色萎缩性瘢痕，部分腿毛缺失，未见红斑、未见色素沉着，见图4。

图3 1 例40 岁男性界限类偏结核样型麻风患者皮损组织病理学观察

图4 治疗2 年后随访患者双小腿皮损情况

2 讨论

麻风是一种免疫性传染性疾病，分布较为广泛但极不平衡，主要集中在我国西南和中南部地区，尤其是云南、贵州、四川和广东[1]。麻风病皮损表现多样，被称为“伟大的模仿者”，既往曾报告水疱为主要表现而长期误诊的麻风[2-3]，因其临床表现错综复杂、皮损形态多样，而水疱非麻风的特征性皮疹，相对少见，更易被误诊。分析本例误诊原因主要有以下几个方面：①早期表现为张力性水疱，不具特征性；②外院查组织病理学检查提示表皮内水疱，嗜酸粒细胞浸润，予以类天疱疮治疗方案，水疱部分消退，对类天疱疮的诊断有一定支持作用，从而忽略了真正病因；③随着麻风进入低流行状态，医生缺乏有关麻风防治的知识[4]，忽略了全面检查，未进行周围神经触诊和浅表感觉检查。临床工作中，麻风误诊并不少见，如何避免麻风误诊需要临床医务人员对其有更多的认识和警觉，医生诊治过程中除牢记麻风诊断的4 条标准[5]，还应该多考虑麻风的皮损多样性，提高警惕，并认真进行体格检查和细菌涂片及皮肤组织病理检查，减少误诊和致畸致残等严重后果。患者转诊入院时诊断明确、规范治疗，现随访2 年余，皮疹消退，无特殊不适，后续继续随访关注。