生脉饮合清气化痰汤对机械通气患者下呼吸道多重耐药菌感染的影响※

钟文娥 杨秀芳 徐东珍

(1.广西壮族自治区钦州市第一人民医院重症医学科,广西 钦州 535000;2. 广西壮族自治区钦州市第一人民医院耳鼻喉科,广西 钦州 535000)

机械通气是临床常见的医疗操作,指利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式[1-2]。下呼吸道多重耐药菌(multi-drug resistant bacteria,MDRB)感染是机械通气患者常见的并发症,与机械通气过程中患者排痰困难、呼吸道通畅性降低以及患者免疫力低等有关[3]。由于多重耐药菌对≥3种抗菌药物具有耐药性,故MDRB感染的发生不仅会增加住院患者交叉感染的几率,还会威胁机械通气患者生命安全,延长其住院时间[4-5]。因此,加强机械通气患者的MDRB感染预防干预、治疗十分必要。以往临床针对机械通气患者MDRB感染多采取常规抗感染治疗,并联合常规护理,但由于多重耐药菌的特性,常规抗感染治疗以及护理难以达到预期的效果。2020年4月至2022年5月,我们在常规抗感染治疗基础上应用生脉饮合清气化痰汤治疗机械通气MDRB感染患者30例,并与常规抗感染治疗30例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院重症医学科住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组30例,男18例,女12例;年龄38～75岁,平均(55.69±12.08)岁;病程1～11天,平均(7.58±2.31)天。对照组30例,男16例,女14例;年龄41～74岁,平均(56.39±12.25)岁;病程1～13天,平均(7.89±2.42)天。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[6]中MDRB感染的诊断标准。根据《中药新药临床研究指导原则:第1辑》[7],中医辨证为气阴两虚、痰热瘀毒型。

1.2.2 纳入标准 年龄≥20岁;依从性好者;患者及其家属均已签署知情同意书,研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 儿童或免疫力低下者;处于妊娠期或哺乳期女性患者;对本研究所用药物过敏者;精神障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规抗感染治疗。遵医嘱予抗生素治疗,同时做好患者及其家属的健康宣教工作,患者住院治疗期间,加强其病情监测,定时清理口腔、鼻腔和呼吸道分泌物及吸痰,每日对病房进行清洁消毒,定期更换雾化器等。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用生脉饮合清气化痰汤。药物组成:太子参30 g,桑白皮20 g,车前子20 g,黄芩15 g,浙贝母15 g,桔梗15 g,枳实15 g,杏仁12 g,麦冬10 g,五味子10 g,桃仁10 g。血瘀者加牡丹皮10 g、赤芍10 g;阳虚者加肉桂15 g;痰热内盛者加金荞麦15 g、鱼腥草10 g。日1剂,由医院中药房代煎,每剂300 mL,分早、中、晚3次鼻饲。治疗期间护理人员需将汤剂温热后予以患者,并观察患者用药后的反应,同时告知患者及其家属该汤剂的具体作用,并耐心为其答疑解难。

1.3.3 疗程 2组均治疗14天。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后炎症因子水平变化。治疗前后采集患者晨起空腹静脉血3 mL,采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。②治疗前后评估患者痰液黏稠度[6]情况。Ⅰ度:痰液稀薄,量多;Ⅱ度:痰液较Ⅰ度黏稠,颜色呈黄白色或白色,吸痰后无痰液,且无凝结滞留于吸痰管内壁;Ⅲ度:痰液黏稠,颜色呈黄色,吸痰会滞留大量痰痂,冲净难度大。③记录患者临床症状改善时间。即体温恢复正常时间、咳嗽改善时间、白细胞计数恢复正常时间。

1.5 疗效标准 参照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[6]。治愈:临床症状消失,血白细胞计数正常,痰病原菌检查呈阴性;显效:临床症状明显改善,血白细胞计数正常,痰病原菌检查呈阳性;有效:临床症状有所改善,血白细胞计数较治疗前下降但>10×109/L,痰病原菌检查呈阳性;无效:临床症状、血白细胞计数无明显变化,痰病原菌检查呈阳性。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率96.67%(29/30),对照组总有效率80.00%(24/30),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后炎症因子水平比较 2组治疗后IL-6、CRP、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后炎症因子水平比较

2.3 2组治疗前后痰液黏稠度比较 2组数据经Ridit分析,2组治疗后痰液黏稠度较本组治疗前改善(P<0.05),治疗后治疗组痰液黏稠度改善优于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后痰液黏稠度比较 例(%)

2.4 2组临床症状改善情况比较 治疗组体温恢复正常时间、咳嗽改善时间、白细胞计数恢复正常时间均短于对照组,2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床症状改善情况比较 天,

3 讨论

机械通气能改善呼吸功能不全患者的呼吸功能,增加通气量,纠正缺氧情况[8]。机械通气为侵入性操作,极易损伤呼吸道,且口腔细菌、胃肠细菌逆行可定植于下呼吸道,极易诱发MDRB感染,影响机械通气质量[9]。机械通气患者的MDRB感染影响因素较多,谭瑞娟等[10]研究指出,机械通气患者MDRB感染的危险因素有昏迷时间长、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分高、合并慢性呼吸系统疾病、预防用抗菌药物、呼吸机通气时间长、合并低蛋白血症。为了尽可能保证机械通气患者的通气质量和机体恢复,必须积极针对相关危险因素进行MDRB感染预防、治疗。

中医学认为,机械通气患者发生MDRB感染,多由正气亏虚,久病耗伤气阴,外感邪毒,脉络瘀滞所致[11]。因真阴亏损,元气大伤;脉络瘀滞,血液不行,停滞为瘀,瘀血凝结,阻滞气机,凝滞经脉,妨碍气化,导致津液运行输布失常,痰浊内生。临床治疗以益气养阴、清热解毒、活血化痰为主要原则。生脉饮合清气化痰汤方中太子参、麦冬益气养阴,桑白皮清肺化痰,车前子清热渗湿,黄芩清肺解毒,浙贝母清热化痰,桔梗宣肺祛痰,枳实化痰散痞,杏仁止咳平喘,五味子敛肺止咳,桃仁活血化瘀。诸药合用,有益气养阴、清热解毒、活血化痰作用[12-13]。同时,根据患者实际情况辨证加减,针对性改善患者的相关症状,提高治疗效果。

本研究结果显示,治疗组总有效率96.67%(29/30),对照组总有效率80.00%(24/30),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗组体温恢复正常时间、咳嗽改善时间、白细胞水平恢复正常时间均短于对照组(P<0.05)。提示生脉饮合清气化痰汤能提高机械通气患者MDRB感染的治疗效果,并加快患者临床症状改善。

对于机械通气患者而言,MDRB感染的发生意味着存在明显的炎性反应。IL-6是典型的促炎因子,能诱导CRP等水平升高[14-17]。CRP作为一种急性时相反应蛋白,在机体遭受损伤、感染时会在短时间内迅速升高。TNF-α是一种多向性的促炎细胞因子,其水平与感染呈正相关[18]。本研究结果表明,2组治疗后IL-6、CRP、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。提示生脉饮合清气化痰汤能降低机械通气MDRB感染患者的炎症因子水平。

MDRB感染患者的痰液黏稠度与局部炎性反应密切相关,若呼吸道炎性反应越严重,其黏液越黏稠[19]。本研究结果显示,2组治疗后痰液黏稠度较本组治疗前改善(P<0.05),治疗后治疗组痰液黏稠度改善优于对照组(P<0.05)。生脉饮合清气化痰汤中桑白皮、黄芩、麦冬对金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌等多种病原菌具有显著的抑制作用[20];桔梗所含有的桔梗皂苷可促进痰液排出[21];桔梗、枳实、五味子还具有增强免疫、抗炎作用,其中桔梗的抗炎强度与阿司匹林相似[22]。以上中药的抗炎、增强免疫作用,有助于降低患者的炎症因子水平,改善痰液黏稠度[23-25]。

综上所述,在机械通气MDRB感染患者治疗中应用生脉饮合清气化痰汤,能通过降低患者的炎症因子水平、改善痰液黏稠度来改善患者临床症状,提高治疗效果。但由于本研究选取的研究样本量仅为60例,加之观察周期短,导致研究收集的数据局限性大,后续还需开展更多大样本量、长周期的高质量研究进一步验证。