新冠疫情对维持性血液透析患者并发症影响的单中心分析

马晓波 陈晓农 陈秋馨 翁沁婕 胡晓帆 王朝晖 章倩莹 杨振华

经国务院批准,自2023-01-08起,解除对新型冠状病毒(简称新冠病毒)感染采取的《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病预防、控制措施,由“乙类甲管”调整为了“乙类乙管”。历时三年的抗击疫情工作进入了全新阶段,我国防控工作目标将围绕“保健康、防重症”来展开。慢性肾脏病(CKD)患者作为重型/危重症的高危人群[1],是“防重症”的重点目标之一。本研究通过回顾性分析不同疫情阶段维持性血液透析(MHD)患者并发症控制情况,了解新冠疫情对其影响,有助于今后血液净化中心相关工作的开展。

对象和方法

研究对象上海交通大学医学院附属瑞金医院血液净化中心2022年1月至2023年1月稳定透析3月以上的MHD患者259例,在研究期间新进透析患者不纳入其中。

研究方法收集MHD患者第1轮疫情前(2022年1月)、第1轮疫情后(2022年7月)、第2轮疫情前(2022年10月)、第2轮疫情后(2023年1月)共四个阶段的实验室检查结果,包括血红蛋白、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、前白蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、血尿素氮、血钾、血二氧化碳结合力、血钙、血磷、甲状旁腺激素、三酰甘油,分析比较不同阶段CKD并发症达标率的差异。其中,第1轮疫情前和第2轮疫情前是低流行期,第1轮疫情后和第2轮疫情后是高流行期。

相关定义血红蛋白110～130 g/L、白蛋白≥35 g/L、血钙2.1～2.5 mmol/L、血磷1.13～1.78 mmol/L、甲状旁腺激素150～300 pg/mL定义为指标达标,铁蛋白>200 μg/L、且转铁蛋白饱和度>20%定义为铁代谢达标。

统计学方法应用《SPSS 17.0》统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差或中位数(四分位间距)表示,多组间连续变量采用方差分析或Kruskal-Wallis秩和检验,并采用LSD(L)法进行事后多重比较检验,组间达标率比较采用卡方检验,接受/未接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗患者实验室指标比较采用独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两轮疫情期间患者感染及死亡情况第1轮疫情期间(2022年4月至6月)本中心MHD患者新冠感染率为6.7%;期间共有5例患者死亡(其中1例感染新冠病毒),死因皆为老年所致的多脏器功能衰竭(MOFE)、与新冠感染无关。第2轮疫情期间(2022-12-08～2023-01-12)患者感染率为78.5%;期间共有15例患者死亡(其中10例感染新冠病毒),其中9例死于新冠肺炎所致呼吸衰竭、4例死于MOFE、1例死于心血管意外、1例死于非医源性意外。

9例因新冠肺炎死亡患者皆为男性,平均年龄、糖尿病比例、第2轮疫情前(疫情波谷期)各实验室指标与其他患者无统计学差异。

实验室指标情况

贫血及铁代谢指标 两轮疫情后各组血红蛋白水平均显著低于疫情前(P<0.05,表1)。第1轮疫情后血清铁水平显著低于其他三个阶段。

表1 新冠疫情各阶段MHD患者实验室指标

营养指标 第2轮疫情后血清前白蛋白水平、白蛋白水平均显著低于其他三个阶段(P<0.05,表1)。第2轮疫情前血清白蛋白水平显著高于其他三个阶段。第1轮疫情前后血清白蛋白水平没有显著性差异。

慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD)指标 第2轮疫情前血钙水平显著高于其他三个阶段,第2轮疫情后血钙水平显著低于其他三个阶段(P<0.05,表1)。第2轮疫情后血磷水平显著低于第1轮疫情后,其他各阶段间血磷水平没有显著性差异。第2轮疫情前后甲状旁腺激素水平没有显著性差异。

CKD并发症达标率各阶段血红蛋白达标率分别为45.1%(114/253)、39.0%(97/249)、52.0%(128/246)、36.2%(89/246)(组间P<0.001);两轮疫情后血红蛋白达标率均显著低于疫情前(P<0.05)。铁代谢达标率分别为19.4%(49/253)、15.3%(38/249)、18.3%(45/246)、24.4%(60/246)(组间P=0.077);其中第2轮疫情后铁代谢达标率高于第1轮疫情后(P=0.011)。

各阶段白蛋白达标率分别为66.4%(172/259)、61.9%(153/247)、77.0%(194/252)、56.9%(140/246)(组间P<0.001);第2轮疫情前血清白蛋白达标率高于其他各阶段(P<0.05),第2轮疫情后血清白蛋白达标率低于两轮疫情前(P<0.05)。

各阶段血钙达标率分别为69.2%(175/253)、70.7%(176/249)、70.7%(174/246)、54.9%(135/246)(组间P<0.001);第2轮疫情后血钙达标率显著低于其他各阶段(P<0.05)。各阶段血磷达标率分别为34.0%(86/253)、32.5%(81/249)、38.2%(94/246)、32.9%(81/246)(组间P=0.527);各阶段间血磷达标率无显著性差异。第2轮疫情前后甲状旁腺激素达标率分别为28.4%(66/232)、23.3%(48/206)(P=0.232)(图1)。

图1 各阶段慢性肾脏病并发症达标率

CRRT对实验室指标的影响在第1轮疫情期间共有89例患者接受过CRRT治疗,中位持续时间11(5,22)d。与未接受CRRT患者相比,接受CRRT治疗患者第1轮疫情后的尿素氮水平更低(P=0.043)、白蛋白水平更高(P=0.026),其余实验室指标无统计学差异(表2)。

表2 第1轮疫情期间接受/未接受CRRT治疗患者疫情后实验室指标比较

讨 论

2022年上海经历了两次较大规模的新冠疫情流行。第2轮疫情开始前,由于采取“乙类甲管”的防控措施,本中心在流行间期并没有患者感染,而在第1轮疫情流行的“大上海保卫战”期间也仅有6.7%的患者感染。第2轮疫情开始后,由于防控措施调整为“乙类乙管”,同时主流毒株从上半年的奥密克戎BA.2和BA.2.2变为了奥密克戎BA.5.2和BF.7,防控措施的变化及病毒流行株传染性的提升[2],使患者感染率明显升高。

尽管有研究发现[3],在南非与早期奥密克戎毒株相比,BA.4和BA.5导致的住院率相似,且死亡率略低,真实世界数据表明[4],BA.4/5毒株比其他毒株致病性弱;但本中心2022年末的第2轮疫情,患者病情严重程度、肺炎比例、死亡率明显高于上半年。王彩红等[5]综述提示,感染BA.5的仓鼠更容易出现呼吸急促、皮下氧饱和度降低、增强呼吸间歇值上升的情况,同时感染的仓鼠也更容易出现支气管收缩、气道阻塞及支气管炎、肺泡损伤、肺部充血或出血等情况。这表明BA.5比BA.2具有更强的致病性,与我们的临床实际情况相符。国外所表现出的致病力减弱现象,可能与奥密克戎变异株的既往感染有关[6]。因此,面对新冠病毒的高传染性和高致病性,我们绝不能因为防控措施的改变而放松警惕。

回顾本中心患者近一年的实验室指标发现,明显受到疫情周期的影响,两轮疫情后患者的血红蛋白、前白蛋白、白蛋白平均水平明显差于第2轮疫情前;而血红蛋白、白蛋白、血钙的达标率也是疫情后低于疫情前。在疫情期间,由于风险控制等措施可能导致患者蛋白质、造血原料摄入量不足,或因为感染导致蛋白质消耗量增加、炎症状态,从而引起血红蛋白、白蛋白等指标达标率下降。相关研究显示[7-8],贫血和低蛋白血症是新冠感染CKD患者的常见并发症,尤其是MHD人群;Stefan等[9]的研究则进一步提示贫血和低蛋白血症与新冠MHD患者死亡率升高相关。因此,一旦再次发生新冠疫情流行,一定要注意MHD患者血红蛋白和营养指标的变化情况并及时纠正。

铁代谢达标率在各个阶段都不理想,虽然没有统计学差异,但第1轮疫情后还是低于疫情前阶段。第2轮疫情后的铁代谢达标率明显高于其他阶段。分析原因,我们觉得这可能与该阶段感染新冠患者比例较高,炎症状态下铁蛋白水平升高,进而造成假性铁代谢达标有关。

在第1轮疫情期间,由于严格执行“乙类甲管”的防控政策,相当一部分密切或次密接患者被安排在应急透析室接受CRRT治疗。但两轮疫情后阶段,MHD患者肌酐、尿素氮、血钾、二氧化碳结合力等指标与疫情前均无明显差异,二氧化碳结合力水平甚至优于第2轮疫情前。接受CRRT治疗患者第1轮疫情后的实验室指标与未接受CRRT治疗患者相比,总体无统计学差异,尿素氮、白蛋白甚至优于后者。这说明即使在疫情流行期间,只要正常规律透析,患者的透析质量可以得到保证。许晶等[10]的研究也提示在突发公共卫生事件状况下,采用短时高剂量连续性静脉-静脉血液透析滤过模式治疗具有良好的透析充分性和安全性,或可作为常规间歇性血液透析临时替换和补充支持。

总之,MHD患者是新型冠状病毒感染的高危人群[11]。尽管新冠流行株一直在变化,传染性和致病性各不相同,但手卫生、戴口罩、社交距离等措施仍然是减少呼吸道病毒在人际间传播、降低感染概率的有效手段[12-14]。不同疫情防控措施与流行毒株,所造成的感染率及病情严重程度不同,均可影响CKD并发症指标的达标率,应特别关注患者的贫血及营养状况。