老年缺血性肾病防治的临床工作体会

赵卫红 柏 云

缺血性肾病是指由于肾动脉狭窄或阻塞、肾血流动力学改变进而导致的肾小球滤过率下降甚至肾功能不全的慢性肾脏疾病。老年患者缺血性肾病病因主要为动脉粥样硬化。年轻人多由大动脉炎、肌纤维发育不良等引起。肾动脉主干及其主要分支狭窄是引起 缺血性肾病 的主要原因,但不是唯一的原因。近年来人们认识到凡是引起肾小球之前的大、中、小各级动脉病变均可引起肾脏供血不足,从而导致缺血性肾病。老年人群是缺血性肾病的主要患病人群,它是老年慢性肾脏病(CKD)的常见原因之一。

危险因素

缺血性肾病的发生发展与患者生活方式、慢性病、年龄增长密切相关。(1)吸烟、过量饮酒、不健康的饮食习惯、体力活动不足、肥胖等行为生活方式是缺血性肾病的独立危险因素。(2)老年患者往往合并糖尿病、冠心病、高脂血症、外周血管病变、CKD等,上述疾病影响缺血性肾病的发生和发展。(3)动脉粥样硬化的发病率随年龄增长而明显增加。老年血管在形态学和功能上都表现出独特的变化。老化的血管管腔扩大、内膜层增厚、胶原沉积增加,导致弹性蛋白失去卷曲性并发生断裂。老化血管的内皮细胞损伤、功能障碍和结构重塑促进动脉粥样硬化的进展。

临床表现

缺血性肾病的临床表现包括肾脏表现和全身表现两个方面。肾脏表现主要为肾动脉狭窄和肾功能进行性减退。缺血性肾病可出现轻度蛋白尿,大多<1 g/d,但近年来也有少量肾病性蛋白尿的报道。老年健康人群随年龄增长可出现生理性肾功能减退,但其发展速度较慢,平均每年下降1%。而缺血性肾病患者受到衰老和疾病的双重影响,平均每年下降速率可达到8%。

缺血性肾病全身表现主要与动脉粥样硬化、高血压所引起的症状或并发症有关。重要的临床征象:(1)使用多种联合降压药物仍难以控制甚至出现恶性高血压;(2)以前稳定、控制良好的高血压突然恶化;(3)合并3或4级视网膜病变;(4)应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)后出现血清肌酐(SCr)升高;(5)合并不明原因的氮质血症;(6)存在股动脉或腹部血管杂音等。

缺血性肾病的临床表现多样,可从无症状到严重的心脑肾损伤。需注意的是,15%～20%的患者动脉粥样硬化部位仅局限在肾动脉,此外血压正常的患者尤其是老年人群中,肾动脉粥样硬化发生率也不低,临床上容易忽略上述人群缺血性肾病的诊断。因此,对于存在高危因素的老年人群,尤其是出现不明原因的进行性肾功能下降、双侧肾脏不等大时,应及时进行相关检查排除缺血性肾病。

诊 断

缺血性肾病目前尚无统一诊断标准,当临床表现高度怀疑患有缺血性肾病时,需进一步安排实验室检查和影像学检查。实验室检查主要包括SCr、尿素氮、胱抑素C、尿常规、尿微量白蛋白、尿渗透压、尿比重、尿β2微球蛋白及肾小球滤过率等。

影像学检查包括肾动脉造影、肾脏彩超、放射性核素检查、核磁共振血管成像和螺旋CT血管造影等。肾动脉造影仍是现阶段诊断肾动脉狭窄的金标准,但为创伤性检查,易导致造影剂肾病等严重并发症,老年人群更需谨慎,通常在需进一步行介入手术治疗的患者中选择。双肾多普勒超声可直接检查肾动脉直径和局部血流动力学指标,以及肾脏形态和血液灌注情况,操作方便安全,灵敏度和特异性尚可,因此对怀疑缺血性肾病的患者首选进行多普勒超声筛查。

治 疗

缺血性肾病的治疗包括药物治疗和血管重建。最优化的药物治疗是任何程度缺血性肾病的治疗基石,包括降压、降脂、抗血小板聚集、降糖等。老年缺血性肾病药物治疗中需注意:(1)ACEI/ARB具有良好的降压效果和心、脑、肾保护作用,在缺血性肾病的治疗中占重要地位。但在老年缺血性肾病患者中应用ACEI/ARB也是一把双刃剑。因其扩张肾小球出球小动脉,进一步降低肾小球内压,可能加重肾缺血所致的肾脏损害。用药时应格外小心,小剂量开始、逐渐加量,避免ACEI/ARB联合使用,密切观察患者尿量和肾功能的变化,如发现SCr增高应高度警惕,一旦SCr 升高达30%～50%以上,应予减量或停药。同时,因老年缺血性肾病患者常见肾功能明显减退,也容易发生高钾血症。(2)血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦作为心力衰竭治疗的一线药物,不仅对肾脏、心脏具有保护作用,同时能抗血管纤维化和血管增生,降低脉压差,发挥血管保护作用。但其应用过程中也应密切观察肾功能和血钾的变化,并且禁忌与ACEI/ARB同时应用。(3)钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)在动脉粥样硬化形成的多种途径中发挥作用,包括血脂异常、内皮功能障碍、氧化应激、炎症、白细胞黏附和迁移、斑块组成和不稳定性等,可降低主要不良心血管事件,改善CKD的结局。但是SGLT2具有收缩入球小动脉和利尿脱水的作用,老年缺血性肾病患者应用时,需关注肾功能,并避免容量不足。

血管重建包括血管介入或外科手术,在过去的70年里占据重要地位。然而,越来越多研究表明,仅有少部分患者血管重建后肾功能得到改善,且并不能逆转全因死亡和心血管死亡的风险。近年来,哪些患者能从血管重建中得到临床受益一直是研究热点。一般认为基线肾功能水平和肾实质损伤程度是预测预后的重要因素。肾脏直径<8 cm、肾阻力指数>0.8、SCr>3 mg/dL、肾脏病理示多数肾小管萎缩、间质纤维化及肾小球严重硬化的患者血管重建后恢复的机会非常小。

另外,有研究表明肾内输注自体脂肪来源的间充质干细胞能够增加肾脏组织灌注和血流量,可能帮助恢复与血管稀疏和炎症损伤相关的微血管完整性,有望成为一种重要的辅助治疗方法。

综上所述,老年缺血性肾病的发病率逐年增加,部分患者临床表现不典型,早期易漏诊。对高危人群应加强筛查,早期发现,及时治疗,避免不良后果。有效的药物治疗是预防和治疗老年缺血性肾病的重点。仍需更多的临床试验明确老年缺血性肾病血管重建的适应证及其对患者临床获益。