老年缺血性肾病的防治

倪兆慧 金海姣

老年人群的肾脏疾病受到日益广泛的关注。自1999年,肾小球滤过率(GFR)估算方程开始取代血清肌酐用于评估肾功能,越来越多的老年人被发现患有急性肾损伤(AKI)或慢性肾脏病(CKD)。约半数70岁以上老年人的测定GFR或估算肾小球滤过率(eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)。

肾脏老化时会发生各种结构性改变,包括显微解剖学改变,如肾硬化和肾单位数量减少;以及肉眼可见的解剖学改变,如肾皮质体积缩小和肾脏囊性变。同时,肾脏也会发生各种功能性改变:随肾脏老化GFR的下降速率符合正态分布,此外,尿液浓缩能力和尿液稀释能力也有所降低。上述因素,可使老年人在合并缺血性因素时,缺血性肾病的发生风险升高。缺血性肾病泛指任何原因所致肾血流量下降引起的GFR下降,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是其最常见原因,其他原因包括缺血性急性肾小管坏死(ATN)、血管炎、凝血或溶血性疾病(如血栓性微血管病或镰状细胞病)导致的肾内动脉或毛细血管阻塞等。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄

一处或多处肾外动脉部分或完全阻塞导致的CKD是缺血性肾病的最常见原因,通常见于动脉粥样硬化性疾病。此类患者常存在包括高龄在内的动脉粥样硬化性疾病的危险因素。

临床表现肾动脉狭窄常见的临床表现:(1)新近出现或快速进展的重度高血压;(2)动脉压快速上升伴突发左心衰竭,与单侧肾动脉狭窄相比,该症状更常见于双侧肾动脉狭窄者;(3)血清肌酐水平快速变化,特别是在使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)后,与单侧肾动脉狭窄相比,该症状更常见于双侧肾动脉狭窄。

预防动脉粥样硬化性肾血管疾病患者多合并系统性动脉粥样硬化,出现不良心血管结局的风险增高。因此,此类患者合并冠状动脉疾病风险高,应接受心血管疾病的二级预防,包括使用他汀类药物、阿司匹林治疗、控制血压及戒烟等;合并糖尿病患者应控制血糖。

治疗肾动脉狭窄的治疗方式:(1)单纯药物治疗;(2)在药物治疗基础上,行经皮肾血管成形术(通常会置入支架);(3)在药物治疗基础上,行手术血运重建。

所有双侧肾动脉狭窄(或单个存活肾的单侧血管狭窄)患者均需要药物治疗以控制高血压。血运重建适用于获益可能性高的患者,包括(1)肾血管疾病诊断前血压升高持续时间短;(2)最佳药物治疗未能控制血压;(3)不耐受最佳药物治疗(如降压药物治疗期间肾功能恶化);(4)速发型肺水肿反复发作和(或)难治性心力衰竭;(5)其他原因无法解释的进行性肾功能恶化,尤其是不合并蛋白尿者。

缺血性急性肾小管坏死

危险因素与缺血性ATN的风险增加相关的手术和疾病:(1)大手术(特别是心脏手术、腹主动脉瘤手术、纠正梗阻性黄疸的手术、急诊手术或手术再探查);(2)脓毒血症;(3)显著低血容量休克;(4)重症胰腺炎;(5)心源性休克;(6)失血性休克。老年患者通常合并症多,如果同时合并:CKD、严重的动脉粥样硬化、糖尿病、晚期恶性肿瘤、肥胖或营养不良,则缺血性ATN的发生风险将进一步增加。应识别缺血性ATN的高风险患者,加强评估和监测。

预防对于发生缺血性ATN的风险较高的患者,应采用干预措施来纠正可改变的危险因素,如条件允许时避免使用肾毒性药物,控制血糖,优化容量状态、避免低血容量/血容量过多,及时调整经肾排泄的药物剂量。同时密切监测血清肌酐、胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)水平、尿量和容量状态。允许时避免或停用肾毒性药物,以及调整经肾排泄的药物剂量。目前,尚无高质量临床证据支持药物能够预防缺血性ATN。

其他原因导致的肾内动脉或毛细血管阻塞

广义来说,血管炎、凝血或溶血性疾病(如血栓性微血管病或镰状细胞病)导致的肾内动脉或毛细血管阻塞也属于缺血性肾病,其发病机制、临床表现、诊断与治疗方法各异。其中,原发性系统性血管炎是一组以小血管坏死性炎性损伤为特征的自身免疫性疾病,因本组疾病患者血清中多可检出抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性,也称“ANCA相关血管炎”,老年人是本病的高发人群。

ANCA相关血管炎多脏器受累,自然病程死亡率高、预后差,肾脏损害常见而高发,肾脏病理表现为寡免疫复合物沉积为特点的局灶节段性坏死性肾炎伴或不伴新月体形成。根据临床、病理、实验室检查,可分为肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎。其治疗包括诱导治疗和维持治疗。经典治疗方案为糖皮质激素联合环磷酰胺、血浆置换,必要时血液净化治疗支持,但应注意平衡高龄患者感染等并发症的发生风险。近年来,利妥昔单抗等生物制剂用于ANCA相关血管炎也取得进展。进一步研究生物制剂和新型药物(如补体抑制剂)的无激素方案,是未来ANCA相关血管炎的重要研究方向。

小结:老年人群的缺血性肾病受到日益广泛的关注。肾脏老化时会发生的各种结构和功能改变,可使老年人在合并缺血性因素时,缺血性肾病的发生风险升高。常见原因包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、缺血性ATN、广义上还包括血管炎和各种凝血或溶血性疾病。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者预防主要指合并系统性动脉粥样硬化时的二级预防,治疗方法包括药物治疗、经皮肾血管成形术和手术血运重建;缺血性ATN的主要防治方法为纠正可改变的危险因素,目前尚无高质量临床证据支持药物能够预防缺血性ATN。