体外冲击波与封闭疗法治疗网球肘疗效对比的meta分析*

袁云飞,刘 娇,王 腾,彭 福,胡高源,徐远坤

(1.北京积水潭医院贵州医院骨内科,贵阳 550007;2.贵州中医药大学药学院,贵阳 550025;3.贵阳市第四人民医院骨三科,贵阳 550007;4.贵州中医药大学骨伤学院,贵阳 550002;5.贵州中医药大学第一附属医院骨伤科,贵阳 550001)

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis,LE)简称网球肘,是常见的肌肉骨骼肌疾病[1-2]。临床症状主要为肘部外侧疼痛伴肘关节活动稍受限,以肘关节旋转及抓持重物时为甚,严重影响患者的正常生活及工作[3-4]。LE治疗方式主要有保守治疗及手术治疗两大类。保守治疗包括中医针灸、针刀、推拿、中药泡洗、药膏贴敷、中药内服等,西医主要包括口服止痛药物、非甾体抗炎药物、封闭疗法(block therapy,BT)、体外冲击波(extracorporeal shock wave,ESWT)、富血小板血浆疗法等,当保守疗法无法达到患者满意的效果时,可选择手术方式[5]。临床多数患者倾向于保守治疗。保守治疗常选择ESWT或BT,但哪种更有效目前尚无定论。本研究使用meta分析对ESWT和BT治疗网球肘的临床效果进行系统评价,以期为后续的临床治疗提供决策支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

中文以“肱骨外上髁炎”“网球肘”“体外冲击波”“体外震波”“封闭疗法”“局部封闭”“封闭”“随机试验”“随机对照”“随机”等为检索词。英文采用主题词+自由词:“Tennis Elbow”“Tennis Elbows”“Lateral Epicondylitis”“Extracorporeal Shockwave Therapy”“Extracorporeal Shockwave Therapies”“block therapy”“randomized controlled trial”“randomized”“placebo”的检索方式。由两名研究人员独立检索,检索知网、万方、维普、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library等中英文文献库。检索时间为建库至2022年4月30日。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:(1)诊断为网球肘且采用保守疗法,不限人群;(2)研究类型:随机对照试验,不限是否使用盲法;(3)干预类型:试验组采用ESWT,对照组采用BT;(4)结局指标:至少包含视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分、上肢功能评分、握力、临床疗效、复发率之一;(5)国内外公开发表的中英文文献。

排除标准:(1)患者合并有其他基础或严重并发症的疾病;(2)数据不完整;(3)治疗组搭配其他治疗方式,而对照组没有采用相同处理方式;(4)重复发表、综述、系统评价、动物试验;(5)诊断标准含糊不清。

1.3 文献数据提取及质量评价

使用NoteExpress软件筛查文献,剔除重复,然后人工去重,再分别由两位作者独立进行数据筛选及提取。根据Cochrane评价工具,对随机对照试验进行独立评估,主要评估随机方法、分配隐藏、盲法、结果数据的完整与否,选择性报告及其他偏倚来源等方面。每项风险评估包括“高”“低”“不清楚”。若产生不同意见,则寻求高资质医师参与评价,并达成一致意见。

1.4 结局指标及统计分析

结局指标主要包括VAS评分、上肢功能评分、握力、临床疗效、复发率等5个方面。使用RevMan 5.3软件及Stata14.0软件计算纳入研究的效应量。对于二分变量及有序分类变量,使用Stata14.0软件得出每个结果的优势比(odds ratio,OR)、率比(rate ratio,RR)和95%置信区间(confidence interval,CI)。对于连续变量,使用RevMan 5.3软件计算加权均数差(mean difference,MD)和95%CI值。用Q检验和I2统计量计算异质性。若P>0.1、I2≤50%,表明在没有明显异质性,采用固定效应模型进行汇总分析。若P≤0.1、I2>50%,表明研究异质性明显,采用随机效应模型并进行描述性分析。通过绘制漏斗图分布判断是否存在发表偏倚。采用森林图描述meta分析结果,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果

共检索文献950篇,经过限制条件筛选,最终纳入10篇文献[6-15],见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献基本特征

在纳入的10篇文献中,共纳入646例患者,纳入研究的基本信息见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.3 纳入文献质量评价结果

纳入文献中,10项[6-15]均为随机对照试验,采用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险评估”工具对随机对照试验研究进行评价,总体结果显示纳入文献质量较高,见图2。

图2 Cochrane质量评价结果图

2.4 meta分析结果

2.4.1VAS评分

共纳入9项研究[6-14],ESWT组274例,BT组269例,该9项研究均纳入了治疗前研究数据。结果存在一定的异质性(MD=-0.03,95%CI:-0.28～0.22,P=0.8),考虑可能存在中英文人口种族差异,剔除纳入的英文文献后[15],提示结果无异质性(MD=0.11,95%CI:-0.05～0.26,P=0.18)。说明英文文献影响了结果,但考虑到纳入文献数量情况,故不予剔除。治疗结束时、治疗结束3周、治疗结束4周、治疗结束12周、治疗结束24周结果存在异质性,采用随机效应模型;治疗结束48周结果无异质性,采用固定效应模型。meta分析结果显示,治疗结束时、治疗结束3周、治疗结束4周、治疗结束12周(P>0.05),两组VAS评分差异无统计学意义。治疗结束24周及治疗结束48周,ESWT组VAS评分低于BT组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.4.2上肢功能评分

共纳入3项研究[8,13,15],ESWT组86例,BT组81例,该3项研究均纳入了治疗前研究数据。结果无明显异质性(MD=0.35,95%CI:-0.39～1.10,P=0.35)。治疗结束12周,提示研究结果存在异质性,采用随机效应模型进行meta分析,结果显示,ESWT组与BT组在治疗12周时上肢功能评分差异无统计学意义(P=0.28),见表2。

2.4.3握力

共纳入2项研究[14-15],ESWT组51例,BT组52例,该2项研究均纳入了治疗前研究数据。结果存在质性,考虑研究区域差别因素,但纳入研究仅有两项,故不予敏感性分析。治疗结束4周,治疗结束12周结果不存在异质性,采用固定效应模型进行meta分析。治疗结束4周ESWT组握力大于BT组(P<0.05),治疗结束12周两组治疗握力差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.4.4临床疗效

共纳入5项研究[6,8,10-12],结果提示,ESWT组临床疗效优于BT组(OR=3.15,95%CI:2.06～4.83,P<0.01),见表3。

表3 ESWT组与BT组治疗网球肘疗效及复发率的meta分析结果

2.4.5复发率

共纳入2项研究[7,10],结果提示,ESWT组复发率低于BT组(P<0.01),见表3。

2.5 发表偏倚分析

漏斗图显示,分布较对称,整体效果较好,见图3。

图3 纳入研究疼痛评分的治疗前发表偏倚漏斗图

3 讨 论

网球肘多见于网球运动员、羽毛球运动员、排球运动员、木工等长期活动肘关节的人,是骨科门诊常见病及多发病,普通人群发病率为1%～3%,职业运动员为7%[16-18]。其发病机制目前尚不清楚,但治疗方式却多种多样[19-20],主要分为保守和手术两大类,而多数患者更倾向于前者[21]。

BT多用于骨科临床治疗骨关节疾病、神经卡压、疼痛、腱鞘疾病、囊性病变等,主要是将麻醉药物联合皮质类固醇药物(加或不加营养神经药物),通过疼痛点、肌腱韧带骨膜、神经、腱鞘、关节腔等封闭方式来实现抗炎、消肿、镇痛,效果较好[22-23]。ESWT最早应用于泌尿系结石,随着人们认识的深入,逐步应用于肌肉骨骼疾病的治疗。该疗法可应用范围主要包括骨折延迟愈合及骨不连、骨坏死、骨关节疾病、骨质疏松、肌筋膜综合征、肌筋膜炎、脊柱疾病,以及心血管疾病等[24-27]。具有安全、无创、便捷、疗效好等优点,患者也更容易接受该方法的治疗[28-29]。

ESWT及BT是缓解局部疼痛,改善关节活动范围的常见治疗方式,但在治疗结果方面却存在一定的争议。CROWTHER等[30]在治疗网球肘时,采用BT治疗的患者第3个月疼痛评分优于采用ESWT治疗者。张高炯等[20]对80例网球肘患者分别采用两种不同治疗方式,发现ESWT组的治疗效果优于BT组。郭超[31]使用两种疗法对比治疗足底筋膜炎,发现ESWT组在镇痛、长期疗效及患者长远健康方面优于BT组,但该结论尚缺乏多中心、大样本研究。刘小敏等[32]采用不同能量ESWT及BT对比治疗髌腱炎,发现ESWT安全、无创、便捷、不良反应低、疗效佳,且临床疗效和冲击波参数设置相关。为更进一步探讨哪种治疗效果更优,本研究对两种治疗方式进行了系统评价。

本研究共纳入10个随机对照试验,共646例患者。结果显示,在改善疼痛方面,短期内两种治疗方式疗效差异不明显,但在治疗结束24周时,ESWT组优于BT组,说明ESWT的疗效持久,但也存在BT组所使用药物药效减退直至消失的可能。在上肢功能评分方面,两者治疗效果基本相似,说明两者对上肢功能评分的改善效果差别不大。在握力改善方面,治疗4周时ESWT组优于BT组,但在治疗12周时两者效果差异不明显,说明在短期内ESWT组在改善握力方面效果更好,但长期效果差异不明显。ESWT组临床疗效优于BT组,复发率低于BT组。

本研究存在一定的局限性:(1)纳入文献数量较少,缺乏客观指标的纳入,可能存在发表偏倚;(2)纳入的研究数量较少,BT组所用药物、注射频次、剂量没有统一标准,ESWT组所使用的设备、强度、频率等参数设置不一致,可能会影响数据结果的比较;(3)纳入文献中、英文均有,在地域、民族、种族、生活等方面可能存在差异,造成数据结果的对比差异;(4)纳入研究的随访时间不一致,部分研究相关数据资料不完整,为减少此偏倚,本研究进行了亚组分析。本研究结论仍需高质量、大样本的国内外研究加以验证。

综上所述,ESWT治疗网球肘在改善疼痛方面的长期效果较好,在握力改善方面的短期效果明显,临床疗效较好且复发率较低。