公立医院新医改的成就、问题与对策——以H 市N 医院为例

李珺茹

南京理工大学

从1994 年国务院决定在江苏镇江和江西九江开展社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度试点开始，中国医疗改革的序幕正式拉开，再到截至目前中共二十大报告中提出的“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，我国的医疗卫生改革一直是政府工作和人民群众关注的重点。为了增进民生福祉，确保每一位公民都能够享受到政府提供的医疗卫生服务，促进资源的合理配置，解决医疗资源分配不均等问题，我国政府部门正不断深化医疗卫生制度改革并使之与社会主义初级阶段的基本国情相适应。中国提供医疗服务体系的主体当属公立医院，其作为基本的医疗服务平台，也是人民群众医治疑难杂症的首选之地，更应当是医疗改革的重点关注对象。

一、新医改背景下公立医院发展现状

（一）新医改整体情况

回首十余年的改革之路，我们以“三年确定五项重点”为基本路线图，紧握发展机遇，为公立医院质量发展步入新的台阶做足准备。现如今，我国医保人口覆盖率已高达96%，在经费数量、服务质量与保障范围上逐步扩大，并将进一步优化公共卫生资源空间，提高中国公共卫生的平等性。

（二）改革成效显著

药品价格普遍降低。随着老龄化人口的不断增多，我国即将步入“中度老龄化社会”，对此，一个运转良好的医疗保障体系就显得十分重要。为了让老百姓看得起病，买得起药，政府颁布新政策禁止公立医院将分销药品价格定得过高，并且政府分担医药费以降低患者负担，致力于打造让更多老百姓负担得起的药品开销。

民间活力得以激发。作为一个发展中国家的人口大国，中国目前所建设的基本医疗保障网络已覆盖全国人口的96%以上，成为我国医疗卫生改革的一大亮点之一。除了给予公立医院过多的关注外，政府还将目光放在鼓励社会办医方面。随着互联网的迅速发展，一些新兴就医形态正在崛起，线上问诊开始成为患者就医的不二选择，而这种灵活的就医方式跨越了时空限制，在便捷患者的同时也大大解放医生生产力。

中国经验全球借鉴。中国作为发展中国家的一员，在较短的时间内取得如此巨大的改革成果，尤其对发展中国家来说具有很大的借鉴意义。随着医生生产力的解放，新兴就医形态的蓬勃兴起，医疗市场供给方不断增加，逐步实现医疗市场的供需平衡，“健康中国”的打造，让老百姓能够享受到更多的“健康红利”，人民群众能够有更多的就医选择。

（三）改革空白尚存

传统问题根深蒂固。一直以来，“以药补医”现象在公立医院里十分普遍，作为我国医改领域的一大传统顽疾，亟须创新性解决方案。除此以外，医事服务费在医院内部的分配问题、公立医院的去编制问题，以及医疗资源分布不均等问题都亟须解决。如何激发基层医生的积极性，促进医疗资源的合理配置，就要啃下改革的“硬骨头”，离不开体制机制的重构和突破。

新兴业态不断发展。新冠肺炎疫情的暴发再加上智慧化大数据的普及，共同催生了互联网医疗这一新兴就医形态。此次疫情期间，互联网医疗在为患者开具药方、供应药品、提高救治率等方面发挥了重要作用，大大缓解了实体医院的医疗资源压力。然而，关于网络医疗的医生资质审核工作，是否有专业平台监督管理，以及政府立法方面是否全面完善等，都是急需考虑的问题。当前我国正处于互联网医疗新型蓬勃发展的起始阶段，发展机遇被空前放大，随之衍生的各种问题也越来越多，我国的医疗改革之路仍然有很长的路要走。

二、H 市医疗改革的具体内容及成就

（一）H 市医疗改革的具体内容

转变医保结算方式。H 市过去的医保结算方式主要以按照项目付费为主，同时，实际支付导致过度医疗混乱，医患矛盾也十分尖锐。经过很长一段时间的研究探索，H 市对定点医院近期几年实际发生的病种进行统计归类，并剔除不属于职工医保范围的病种，在参照并综合专家意见和各医院反馈后，确定各病种分值和医院等级系数，然后以按病种分值结算方式取代之前各定点医院的按实支付的方式。为将制度进一步完善，实行“病种分值”结算以保障医保基金的收支平衡、略有节余。

打造15 分钟健康服务圈。“15 分钟健康服务圈” 指居民从家出发，用最便捷的交通工具，15 分钟内能到达医疗机构，包括社区医院、大医院、卫生服务站等。继续优化城乡一体化，加强基层卫生机构能力建设，打造15 分钟健康服务圈，是此次H市医疗改革的特色重点项目。通过硬件设备投入和示范创建活动，H 市不断提升基层卫生机构能力，与此同时，政府着重监督各乡镇医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生室等达到省定标准，主要推动各县级医院与乡镇卫生院建立长期纽带支援关系，不断激发基层医疗卫生机构的生机与活力，持续提升基层医疗卫生服务能力。

（二）H 市医疗改革对公立医院发展的具体成就

作为一座国家三级综合性医院，H 市N 医院具有急救、康复、保健、医疗、教学、预防和科学等多项综合性功能。随着H 市医疗品牌建设的持续打造，优化医疗资源布局、打造医改特色品牌、建强卫生人才队伍等口号的提出，为H 市N 医院的发展提供了难得一遇的机会。

改革提供了公平有序的医疗环境。以往按项目收费的结算方式经常容易出现治疗过度、用药过度的情况。由于该现象的普遍，医疗资源的过度浪费便成为不可回避的问题。随着医保结算方式的转变，医生开始主动为患者选择处于医保范围内的低价高效药品，在保证质量的同时帮助患者减轻就医负担。由此，各医院都在着力创建公平有序的医疗环境，逐渐实现以医院本位向以患者本位的转变，从价格导向向价值导向转变。

改革带来了规范的医疗行为。实行“病种分值”结算方式，在医患关系的构建上也起着不可替代的作用。此次H 市针对公立医院的改革，通过采用这种新型结算方式来避免医院对参保患者多余医疗费用的转移，并参照医院等级划分患者个人负担比例。这对于过去病态的全套诊疗流程、过度用药的现象予以打击，大大节约了医疗资源，更加有利于医疗资源的均衡分布。

改革激发了各方医疗活力。随着社会办医的鼓励倡导，公立医院原有的垄断医疗卫生服务局面会被打破，资源将会更偏重低价格和高质量的高性价比一方，公立医院的行业地位将会受到严峻挑战。一方面社会资本在不断壮大，多种多样的医疗形态将会不断呈现，高端医疗服务范围将会不断扩大；另一方面，公立医院要想在公益性和竞争性的双重挑战下维持自己的行业地位，就不得不鞭策自己主动向着代表行业发展最高标准的高端医疗服务领域拓展。由此可见，改革所带来的良性竞争，其结果是公私双赢，在着重强调重拾公立医院公益性责任回归的同时，也保证了医疗市场的繁荣发展。

三、H 市N 医院医改存在的问题及其成因

（一）H 市N 医院医改存在的问题

改革主体不全面。我国医疗改革的大致方向是朝着“为人民服务”前进，改革的具体措施也主要集中于造福作为患者的人民群众。然而，在医患关系的天平上，患者与医生两个原来平等的主体逐渐倾斜成一高一低的两个极端。医生主体在医疗改革过程中大多变成次要的角色，经常容易受到忽略，职业幸福感与满足感因此而逐渐下降。如今普遍倡导精简机构缩减开支，医疗行业从业人员开始大幅减少，医疗队伍也开始陷入不稳定的状态。

绩效考核不完善。公立医院作为政府为人民提供公共医疗服务的主要场所，需要受到来自人民群众的有效监督，更需要建构完善的绩效考评指标体系来保证服务质量和水平。然而，绩效考核作为衡量一个部门发展情况的客观指标，领导层一味追求绩效考核结果而跳过员工直接决定任务和目标，使得绩效考核本身成为医生员工的负担和压力，进而让他们产生抵触情绪。

发展思路不清晰。对医院本身的地位和作用认识充分、能够给予高度重视，是明确发展思路的前提。然而，医院虽在历届领导班子的带领下锐意改革，勇于进取，但对于自身医疗特色项目的打造与发展，并没有准确的定位。尽管医院一直在突出“人有专长、科有特色、院有重点”的技术发展方向，但发展还是一直是朝着综合性医院目标前进，较为缺少自身特色。

（二）H 市N 医院医改存在问题的原因

决策渐进性导致决策本身并不完善。林德布洛姆用渐进决策模型告诉我们：任何决策的成功都并非一蹴而就。同样，在医疗改革过程中我们不可能实现一步到位，需要决策者在发现的问题漏洞上缝缝补补，逐渐实现决策目标。

医院方向选择的徘徊导致公益性偏离。公立医院方面，未能有效的将其公益属性体现出来，而呈现出公益性与市场化方向抉择犹豫的处境。医疗卫生药品价格偏高、看病需要全套诊疗程序以及“以药补医”现象普遍等问题都是目前公立医院偏离公益属性的表现。在保证医疗服务的多样性、特殊性、专业性等特点的同时，对其服务价格成本核算的难度较大，管理成本偏高，有关医疗机构的约束力还存在欠缺。当然，在医院保证“为患者服务”的背后，同样需要政府的大范围财政支持，因此，政府与公立医院本身二者相互扶持，才是有效解决问题的根本出路。

四、完善H 市医改的对策建议

（一）对政府的建议

适当提高责任意识。政府应当把“为人民服务”的责任放在首位，而不是一味地将绩效考核中的经济发展水平奉为至上真理。监督医保机构发挥调节作用，完善医疗服务价格体系，确保医疗服务质量，改革医保支付方式，逐步建立起按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断相关组等复合付费方式。

建立完善补偿机制。要重视对公立医院的财政补偿，同时对于具有不同医术特点的市属公立医院，应采取差异化政策，尽可能发挥所长避免“一刀切”。一方面政府要鼓励公立医院进行结构调整，另一方面也要大力保护和发展传统特色医学，减轻改革之“痛”。补偿机制是使公立医院避免市场化倾斜的有效保证，是使公立医院回归公益性的保护伞，有利于减轻公立医院与人民群众的财政负担。

（二）对公立医院的建议

坚持公益性方向回归。公立医院作为政府为民众提供公共医疗服务的主要场所，必须坚持“以人为本”，坚持公益性方向的回归，通过政府的财政补偿来弥补市场化的空白。此外，传统的以财务处理为核心的理念亟须得到转变，这就要求公立医院需要进一步抓紧信息化建设，重点关注和推动高素质财务管理人才队伍的建设，争取早日实现从账房先生向经营管理专家的角色转换，并对公立医院的运作提出建议。

完善合理的绩效考评制度。绩效考评指标的设置要保证全面与多方位，尽量避免“偏科”现象，实现全面发展。合理的绩效考评制度，主要体现在硬性与软性指标的综合上，除了保证部门科研任务的达标外，还应合理关心医生员工的身心发展，积极吸收采纳员工意见，广泛呼吁员工参与绩效考评指标体系的设置，充分调动医生积极性，努力提升其职业幸福感与满足感。