五行在中医诊断学中的体现 *

魏炳琦 高 娜 车志英※

［1.河南中医药大学中医学院（仲景学院），河南 郑州 450046；2.郑州卫生健康职业学院康复系中医教研室，河南 郑州 450100］

五行学说是反映世界本原的一种多元论，回答了哲学中的基本问题——世界的本质和基础是物质［1］。现就中医诊断学中的知识点，采用五行的哲学思想进行阐释，希望通过对这种思维模式的培养，帮助学习者快速抓住中医诊断学中的重点，梳理辨证思路，化繁为简，提升在临床实践中辨证论治的准确性。现将笔者的总结和思考与同仁分享探讨如下。

1 五行的阐释

有关五行的研究不曾停止，但学术界并未形成统一的认知［2，3］，有五行十节历法［4］、五方说［5］、五数说［6］等不同的看法，其中较为经典的认识为五行源自构成世界的五种基本材料［7］。五行之间蕴含生克关系，相互生克而又相互制约，于动态变化中维持着整个能量系统的平衡［8］。正如“五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜”所言，五行分属五脏，五行的生克制约在五脏上也有所体现。清代著名医家陈士铎在辨证痴呆时注重脏腑间的相生相克关系，不拘泥于单一的脏腑，辨治以心、肝等虚损为要，兼顾他脏，充分体现了“生克制化，五脏一体”的学术思想，从而达到指导临床辨证、预测疾病转归传变的目的［9］。

2 五行与四诊

中医的望、闻、问、切四诊经各代医家的实践检验，随着时代的发展体现出愈来愈强的不可替代性［10］。《难经·六十一难》言“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。四诊的起源与发展深深受着中华传统文化的影响，五行理论作为中华传统文化宝库中不可缺少的一部分，在望、闻、问、切四诊的发展演变中亦不可或缺［11］。

2.1五行在望诊中的体现中医望诊是指医生诊断时主要通过视觉，有目的性地观察患者的全身、局部等多个方面，来测知病情、了解患者所痛所急之处的方法。《灵枢·本脏》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”，体现着中医望诊的智慧。

由“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”知五色分属五脏；由“倘色夭不泽，虽相生亦难调治；色泽不夭，虽相克亦可救疗”而知面色之生克顺逆可判疾病凶吉。因此，在中医诊断时，病色交错规律（见表1），可为临床判别疾病转归顺逆提供可行性参考依据。以肝病为例（见图1），若临床诊断中见肝病患者面色为青，则为正色；若见黑色，黑对应水，由于肝木由水而生，故属色生病，为吉证、顺证；若见赤色，赤色归属火，木生火，属病生色，亦为顺证。上面两种顺证都为病色相生的情况，而对于病色相克的情况则可诊断为逆证。如若肝病之中见黄色则为凶证、逆证，即黄土被肝木所克，为病克色，但凶中有顺；若见白色，则为凶中有逆，因金木相克为色克病，此种情况较为危急。

图1 肝色的病色交错

表1 五色主病之病色交错规律

望诊中对于面部色泽变化的临床诊察，虽以整体色泽变化为主，但也常辅以部分色泽变化的诊察，正如《素问·刺热》所言：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤”。而在舌诊时，因舌通过经络连接五脏六腑，其面分属五脏，可反映内在脏腑病变，故可通过观察舌面各部位颜色、形态、状态等变化，进而推知疾病所在。虽医家对五脏在舌位置的划分方式各执己见，但以舌边分属肝脏、舌尖分属于心肺、舌中属脾、舌根属肾脏为主。医者可采取先舌尖、再舌中、其次舌边、最后舌根的方式进行有目的性的观察。如见患者舌色偏红且舌尖红，则可考虑是否为心火上炎；如见舌边发红，则多提示肝经有热。

《重订通俗伤寒论》中有这样的文字记载“凡病至危。必察两目。视其目色以知病之存亡也。故观目为诊法之首要”。目是五脏六腑之气皆上输之官窍，与五脏六腑联系密切，黑睛归属肝、目内外两眦归属心、眼睑归属于脾、白睛归属肺、瞳仁则归属于肾。在这些理论的基础上，后世医家进一步总结、演绎，提出了“五轮学说”，即将黑睛、两眦、眼睑、白睛、瞳仁分别称为风轮、血轮、肉轮、气轮、水轮，五轮的颜色状态变化可作为相应临床诊疗的参考依据。例如王今觉教授望目辨证，对妊娠恶阻、胸痹、鼓胀等疾病辨证精确、用药精当，具有较好的临床疗效［12］。

2.2五行在闻诊中的体现闻诊主要是通过听辨患者的各种声响和嗅察患者病体、病室的气味等，了解、判断脏腑内的生理病理变化。《四诊抉微》有云：“听声审音，可察盛衰存亡”，声音的发出是多个脏腑协同活动的结果，人在不同的生理状态也会发出不同的声音。如在五行归类的变动“握、忧、哕、咳、栗”中，临床闻诊，患者“咳”多责之于肺部的疾病、“哕”所代表的呕吐等多可考虑脾疾。而针对“角徵宫商羽”在闻诊中的体现，明代医家吴昆给出了病理性“五音”确切的特征［13］。吴昆认为角音“声调而直者为角，苦病肝”、徵音“声和而美者为徵，苦病心”、宫音“声大而缓者为宫，苦病脾”、商音“声轻而劲者为商，苦病肺”、羽音“声沉而深者为羽，苦病肾”，通过听闻声音的细微变化而诊察各脏所病，并可通过五音的传变来推测脏腑疾病的转归。正如《灵枢·邪客》所言“天有五音，人有五脏”，五脏声音可为临床辨治提供参考。

2.3五行在问诊中的体现“问而知之谓之工”，医生可通过与患者或陪同就诊者进行有目的的交流来获取病情资料，而五行的思想体现于医生的临床诊疗，有利于对患者疾病的及时诊断。医生临床问诊时需要询问个人生活史，其中就包含了询问精神情志一项。若患者平素易怒，根据情志怒对应五脏中的肝，则可出现肝部的证候表现；若患者平日思虑过度，则可出现脾胃病等证候表现。《素问·阴阳别论》中有“阳加于阴谓之汗”，在中医问诊中，问汗也是极其重要的内容之一。正常的汗出有调和人体营卫等积极的作用，但若汗出过多或出现其他出汗异常则常与病理相关，如局部汗出中的心胸汗出，若兼见心悸失眠、便溏腹胀可着重考虑心脾两虚证。正如《证治汇补》所言“肝热则口酸，心热则口苦，脾热则口甘，肺热则口辛，肾热则口咸”，在问诊过程中，如若患者述口中发酸，则可以考虑肝证的诊断；如若述口中发甜发甘，则可考虑脾部疾病等。

2.4五行在切诊中的体现“切脉而知之谓之巧”，切诊主要是指医者运用手部对患者患处等部位进行接触、按压等，是一种诊察疾病、了解患者病情资料的方法。脉诊作为中医重要的一环，植根于中华传统文化，经过了历代医家的实践，五行思想亦体现之中。医生需要明确的是，患者的左关部的脉象主肝脏、左寸候心、右关候脾胃、右寸主肺和胸中，而寸口的左右两尺部主要分候肾和小腹。在脉诊时，医生对于患者脉象的诊断也应考虑到气候等因素，如春令之时寒气还未完全退去，依旧有着收敛约束的征象，脉象多弦；而夏季由于阳气充足，脉象来势盛，但去势比较衰弱，多洪；长夏在夏季基础上又加上暑湿等因素，多濡；而到了秋季之时，因为收敛之气，脉象多浮；冬季因为严寒，气机闭藏内含，脉象多沉。另外如《素问·玉机真脏论》中“脉逆四时，为不可治”所阐述，医者在诊疗时还应注意观察脉象的顺逆。情志亦会造成脉象的生理变异，正如《素问·经脉别论》中“凡人之惊恐、恚劳、动静，皆为变也”所阐述，怒气会伤肝而致脉象多显弦，惊恐失度会损伤心而导致脉象多沉，过度思虑导致脾伤而脉象多濡等。

3 五行与脏腑辨证

我们每个人作为一个以五脏为中心的、不可分割的整体，可以利用五行间的生克制化等阐释各脏腑间的生理关系，并且也可从生克关系的异常来思考所患疾病的相应的病理传变。人由五行之气化生，存五行生克制化于体；注重运用五行与脏腑的关系，对于疾病诊断等具有极大的指导意义［14］。

王国斌教授依据中医五行学说，结合多年中医诊断思路，提出“五脏相关论”（见图2），将五行与脏腑辨证相结合，在临床辨证论治实践中发挥了科学、全面的作用［15］。其“治肝当固肾”的学术思想体现于临床治疗肝炎后肝硬化等疾病时多注重乙肝的横行传变，关注其由肝至肾的纵行传变，并通过加减选方等方式研制出具有显著临床疗效的软肝宝片，具有极大的临床指导意义［16-18］。而在治疗心悸心阳不振时，他多擅用丹参饮这一治疗血瘀气滞而导致心胃部疼痛的方剂，从中可以体现出“治心当顾脾”的学术思想。王教授在临床实际中充分运用“五脏相关论”，在治疗肠胃动力不足等症状时，注重运用“治脾亦治心”的思想，利用心主血脉等功能特性，加用治心病的药物推动脾脏的运化，从而达到缓解、治疗疾病的目的。

其他医家亦十分重视五行的临床应用。如陈晓雯教授在治疗甲状腺功能亢进症时就十分注重运用五行学说审因求本、明辨脏腑，在甲状腺功能亢进症的临床辨证治疗上提出了新的思路［19］；又如马云枝教授运用五行的生克制化关系来治疗顽固性失眠［20］；再如邓铁涛教授在对五行生克关系等的科学总结的基础之上，运用五脏相关理论来治疗慢性阻塞性肺疾病时，特别注重脾胃，强调“以脾胃为中心”［21-23］。

脏腑辨证在临床应用时既要求医生辨明脏腑病位所在，又要求医生辨清病性。而将五行的思维模式体现于脏腑辨证之中，将有助于医生理清辨证思路，整体审查，快速、准确地辨明疾病所在部位和病性，给出合理有效的治疗方案。

4 结语

中医诊断为每位中医师所必备的技能，它是一种极其复杂的思维过程，不仅要求医者对于中医学等知识熟悉掌握，还要求医者具有科学的思维方式。将五行的思维模式应用于中医诊断学之中，有助于医者在临床诊断中快速、准确辨证，提高临床诊断水平，进而解决患者的所痛所急。不论是在日常的诊断学习中，还是在临床的诊疗实践中，医者都可以进行五行理论的学习和实践，充分发挥五行相关理论的作用，构建自己的五行思维模式，以期达到辨明疾病所在脏腑、指导临床诊断的目的。